Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC Departamento Medicina Preventiva Disciplina de Epidemiologia História Natural das Doenças e Níveis de Aplicação de Medidas Preventivas
História Natural das Doenças é o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte (Leavell & Clark, 1976). 2 períodos seqüenciados: Período pré-patogênico e Período patogênico Inter-relação entre AGENTE, SUSCETÍVEL e AMBIENTE estímulo à doença Pré-patogênese Horizonte clínico sinais e sintomas alterações dos tecidos Morte defeito, invalidez interação -->suscetível - estímulo Reação --> Patogênese RECUPERAÇÃO
Período pré-patogênico Agente Tríade epidemiológica das doenças Hospedeiro Idade; Sexo; Estado civil; Ocupação; Escolaridade Características genéticas História patológica pregressa Estado imunológico Estado emocional Biológicos (microrganismos) Químicos (mercúrio, álcool, medicamentos) Físicos (trauma, calor, radiação) Nutricionais (carência, excesso) Agente Hospedeiro Vetor Gordis,L.2000. Epidemiology Ambiente Ambiente Determinantes físico-químicos (temperatura, umidade, poluição, acidentes) Determinantes biológicos (acidentes, infecções) Determinantes sociais (comportamentos, organização social)
Determinantes da doença Coronariana Fatores relacionados ao hospedeiro Sexo (M>F) Idade Agentes Alta LDL-colesterol Baixa HDL-colesterol Fatores Ambientais Disponibilidade de cigarros Tobacco ads Sedentarismo Obesidade Tabagismo Hipertensão arterial Menor acesso a comidas saudáveis Szklo, 2004
Inter-relação entre AGENTE, SUSCETÍVEL e AMBIENTE estímulo à doença Período Pré-patogênese Promoção de saúde História Natural e Prevenção de Doenças Proteção específica Morte defeito, invalidez Horizonte clínico sinais e sintomas alterações dos tecidos interação -->suscetível - estímulo Reação --> Período de patogênese Diagnóstico precoce e tratamento imediato Limitação de incapacidade RECUPERAÇÃO reabilitação Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária Níveis de Aplicação das Medidas Preventivas
HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS E NÍVEIS DE APLICAÇÃO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Início da exposição a fatores de risco Início biológico da enfermidade Ponto mais precoce em que detecção é possível Detecção precoce (se possível), ou Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, ou Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica Morte ρ Prevenção da exposição Cessação da exposição PREVENÇÃO SECUNDÁRIA (rastreamento) PREVENÇÃO TERCIÁRIA PREVENÇÃO PRIMÁRIA Szklo, 2004
Níveis de Aplicação de Medidas Preventivas e Estratégias de Prevenção Prevenção Primária Estratégias para prevenir a exposição ao fator de risco (ex: tabagismo; ingestão de gorduras) ou para promover sua cessação (tratamento para deixar de fumar). Prevenção Secundária Diagnóstico Precoce rastreamento (screening) para identificar a doença num estágio inicial e então melhorar o seu prognóstico (aumentar a probabilidade de cura ou prolongar o tempo de sobrevida) Ex: papanicolau para detecção precoce de cãncer de cérvix uterino Prevenção Terciária Prevenção de incapacidade através de medidas destinadas à reabilitação. Ex: o processo de reeducação e readaptação de pessoas com defeitos após acidentes ou devido a seqüelas de doenças.
Prevenção primária: Taxas de mortalidade ajustada por idade para Câncer de Pulmão* em homens, segundo a história de tabagismo, 1952 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Never sm Smk Stop<1yr Stop1-10 Stop10+ *Exceto adenocarcinoma. Fonte: Hammond & Horn, JAMA 1958;166:1294
Outro conceito importante na Prevenção Primária: causas proximais e distais Exemplo: Hipertensão como fator de risco do acidente vascular cerebral Outras causas componentes (fatores genéticos?) Classe Social baixa Consumo de sal e calorias obesidade Exercício físico Hipertensão arterial Acidente Vascular Cerebral Stress? causas distais estratégia populacional Não diagnóstico -ou- Não tratamento -ou- Não controle causas proximais estratégia de alto risco
Estratégia de alto risco: identificação e tratamento de pacientes com hipertensão grave Hipertensão arterial Acidente Vascular Cerebral Causa proximal Hipertensão moderada PA moderada: a força de associação entre HA e AVC é mais baixa (RR baixo) Entretanto, existem muito mais pessoas sob esse risco, PA moderada(ra alto) Número de indivíduos Hipertensão grave Pressão arterial sistólica (mmhg) PA grave: a força de associação entre HA e AVC é mais alta (RR alta) Entretanto, existem muito menos pessoas sob esse risco, PA grave (RA baixo) Mais baixa Mais elevada Szklo, 2004
Estratégia Populacional: baixa de pressão arterial em toda a população Causas distais Consumo de sal e calorias Classe Social obesidade Hipertensão arterial AVC Exercício físico O deslocamento da curva de PA para esquerda beneficiaria não só aqueles com HA moderada mas também os indivíduos com HA grave Stress? Hipertensão moderada PA moderada: a força de associação entre HA e AVC é mais baixa (RR baixo) Entretanto, existem muito mais pessoas sob esse risco, PA moderada(ra alto) Hipertensão grave Número de indivíduos Pressão arterial sistólica Szklo, 2004
Hipert. moderada e severa Hipert. moderada e severa Número de indivíduos. Mais baixa Pressão arterial sistólica Mais elevada Mais baixa Pressão arterial sistólica Mais elevada ANTES DEPOIS ESTRATEGIA POPULACIONAL Szklo, 2004
Prevenção secundária: Programas de Rastreamento Importante para a prática clínica e saúde pública; objetivo: beneficiar os indivíduos com a detecção precoce da doença; a doença pode ser detectada precocemente? especificidade e sensibilidade e valor preditivo do teste qual a gravidade do problema para os falsos positivos? qual o custo (financeiro e emocional) da detecção precoce? Os pacientes foram lesados pelo teste de rastreamento? os indivíduos com doença detectada precocemente se beneficiaram dessa detecção precoce e existe um benfício global para aqueles que foram rastreados?
Início da exposição a fatores de risco HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS Início biológico da enfermidade Ponto mais precoce em que detecção é possível Detecção precoce (se possível), ou Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, ou Szklo, 2004 Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica Morte Tempo de antecipação ρ Período pré-clínico detectável Ponto biológico ρ = quando o tratamento é mais efetivo; ponto após o qual o diagnóstico resulta em pior prognóstico Tempo de antecipação (lead time)- intervalo pelo qual o tempo do diagnóstico é antecipado pelo rastreamento.
Tempo de Antecipação Diagnóstico usual óbito A B C D Diagnóstico precoce óbito atrasado adiou não óbito evitou Rastreamento beneficou?
Duração total da enfermidade= 6 anos Paciente A Início biológico Diagnóstico precoce Tempo de antecipação = 3 anos Morte Sobrevida= 5 anos Paciente B nício biológico Diagnóstico baseado em sinais e sintomas Morte Sobrevida= 2 anos Sobrevida do paciente A (5 anos) tempo de antecipação (3 anos) = Sobrevida do paciente B (2 anos) A fim de se inferir que a sobrevida do paciente A é melhor do que a do paciente B, seria necessário que a sobrevida do paciente A tempo de antecipação > sobrevida do paciente B Szklo, 2004
Efetividade do rastreamento: 1) Voluntários ao rastreamento - pessoas mais preocupadas com a saúde, talvez tenham menor probabilidade de ter a doença; 2)seleção prognóstica (length- biased sampling) HND - contínua - duração da fase pré-clínica é diretamente proporcional a fase clínica: maior a fase clínica --> maior a probabilidade de ser rastreada melhor prognóstico 3) tempo de antecipação Melhor efetividade do rastreamento? 4) Overdiagnosis Bias - missclassification no rastreamento - técnicas de rastreamento mais sensíveis aumentam a probabilidade dos indivíduos serem classificados como doentes erroneamente (falsos positivos) - se não são verdadeiramente doentes, provavelmente terão uma maior sobrevida.
Prevenção terciária 1. Reabilitação (impedir a incapacidade total); 2. fisioterapia; 3. terapia ocupacional; 4. emprego para o reabilitado. Ex: Prevenção das Toxicodependências refere-se à interrupção da toxicodependência com o cuidado de que não se verifique uma perda de capacidades, total ou parcial, impeditivas da sua reintegração social, assim como às intervenções orientadas para essa mesma reintegração social necessária para que se minimize as possibilidades de reinstalação da toxicodependência nos indivíduos. Este nível da prevenção é também designado por reabilitação ou reinserção.