INFLUÊNCIA DO TIPO DE PARTO NA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

INFLUÊNCIA DO TIPO DE PARTO NA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Anne Shirley Menezes Costa 1,2,3, Jandisy Braga Lustosa 1, José Borges de Moura Júnio 1, Nayana Pinheiro Machado 1,3,, Veruska Cronemberger Nogueira 1,3, Antonio Luis Martins Maia Filho 3, Carolina Meireles Rosa 3,4, Gisella Lustoza Serafim 1,3,4, Gerda Coêlho e Silva 1,3,4, Emilia Ângela Loschiavo Ansawa 5 PI 1 Uespi/Facime, R. João Cabral, 2231, Pirajá, CEP-64002.150, Teresina-PI, fisio5@yahoo.com.br, jandisy@yahoo.com.br, jbmjunio@yahoo.com.br nayanamachado@oi.com.br, veruskanogueirarebelo@yahoo.com.br, gisellaserafim@yahoo.com.br, gerdasilva@hotmail.com 2 Faculdade Santo Agostinho/Fisioterapia, Av Valter Alencar, 665, São Pedro, CEP-64019-625, Teresina- fisio5@yahoo.com.br 3 Aluno(a) do Programa de Doutorado em Engenharia Biomédica da UNIVAP fisio5@yahoo.com.br, nayanamachado@oi.com.br, veruskanogueirarebelo@yahoo.com.br, almmaiaf@ig.com.br, carolinameireles25@yahoo.com.br, gisellaserafim@yahoo.com.br, gerdasilva@hotmail.com 4 Novafapi, Rua Vitorino Orthigues Fernandes 6123 Bairro do Uruguai CEP: 64057-100 Teresina _Piaui carolinameireles25@yahoo.com.br, gisellaserafim@yahoo.com.br, gerdasilva@hotmail.com 5 Orientadora - Univap/IP&D, Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, CEP-12244.000, São José dos Campos-SP, mirela@univap.br Resumo: No Brasil existe uma demanda indiscriminada pelo parto cesáreo, mesmo esse consistindo em uma cirurgia abdominal e consequentemente ocorrendo predisposição a complicações pós- cirúrgicas. A presente pesquisa tem como objetivo verificar a influência do tipo de parto nas pressões inspiratória e expiratória máximas e no peak-flow no puerpério imediato. É um estudo observacional e comparativo, realizado na Maternidade Dona Evangelina Rosa em Teresina- PI, com uma amostra de 60 puérperas divididas em dois grupos: um de parto normal e o outro cesáreo, cada um com 30 puérperas. No resultado foi observado uma diferença significativa nos valores da pressão inspiratória máxima, expiratória máxima e do peak-flow no pós- parto cesáreo comparado ao pós- parto normal, acredita-se que as alterações existentes na musculatura respiratória após o parto cesáreo são mais acentuadas do que no parto normal, evidenciando assim a necessidade da intervenção fisioterapêutica precoce no puerpério imediato, ressaltando-se que a literatura sobre o tema é escassa necessitando que novos estudos sejam realizados. Palavras- chaves: Puerpério. Músculos Respiratórios. Fluxo Expiratório Máximo. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde e Fisioterapia INTRODUÇÃO Durante a gestação são verificadas algumas alterações no organismo da mulher (REZENDE, MONTENEGRO, 2003). Essas adaptações são fisiológicas e ocorrem com finalidade de manter as funções corporais dentro da normalidade. No sistema respiratório há um aumento da carga de trabalho. O útero em crescimento modifica a configuração do tórax e a posição de repouso do diafragma. Observa-se uma diminuição da capacidade residual funcional e aumento da pressão abdominal levando ao deslocamento cefálico do diafragma, predispondo à insuficiência muscular (BARRONE & LINDHEIMER, 1996 apud ALMEIDA, 2007; BARACHO, 2007). O tipo de parto pode ainda interferir no curso das adaptações citadas. Durante o parto vaginal a parturiente é submetida a um grande esforço havendo sinais de fadiga diafragmática. No parto cesáreo pode ocorrer alguns riscos e complicações que acompanham qualquer procedimento cirúrgico ocorrendo algum grau de disfunção respiratória, mesmo quando os pulmões 1

não estão diretamente envolvidos o ato anestésico e cirúrgico, bem como a dor dele resultante, podendo levar à diminuição da capacidade residual funcional e redução da mobilidade do diafragma (BARACHO, 2007; TARANTINO, 2002). Os músculos respiratórios são responsáveis diretos pelo adequado funcionamento do sistema respiratório, e uma das formas de se avaliar essa musculatura é a mensuração da força muscular que é feita por meio das pressões inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx) (AZEREDO 2002, BARACHO, 2007; STEPHENSON, 2004). A mensuração da PImáx e extremamente útil na monitorização da fraqueza dos músculos inspiratórios. A medida da PEmáx é de grande importância na avaliação da eficácia da tosse.o Pico de Fluxo Expiratório é um índice indireto do calibre das vias aéreas.( BRITTO; BRANT; PARREIRA, 2009). Esta pesquisa visa comparar os valores da pressão inspiratória máxima, expiratória máxima e peak-flow após o parto normal e cesáreo MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo observacional, comparativo através da análise de dados amostrais provenientes de inquéritos transversais em uma amostra de 60 puérperas. Os critérios de inclusão foram: faixa etária de 18 a 36 anos; estar no pós-parto imediato (compreendido entre 12 e 24 horas de internação) nas alas B e C, na Maternidade Dona Evangelina Rosa em Teresina/PI, essas alas foram escolhidas por serem destinadas às gestações e partos sem intercorrências clínicas e sem patologias pregressas. E como critério de exclusão a presença de patologias pulmonares antes da gestação, a recusa a participar da mesma. O estudo foi iniciado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí e da Maternidade Dona Evangelina Rosa e seguiu as recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde MS. A aleatorização dos dados foi realizada através de uma amostragem em estágios múltiplos composta pela técnica de aglomeração. Foi escolhida esta forma por selecionar uma amostra no turno do dia (manhã, tarde e noite) através de sorteios diários, de modo que em cada turno foi coletado os dados de todas as puérperas (independente do tipo de parto) que atendessem aos critérios de inclusão anteriormente estabelecidos e já citados até se obter um total de 60 puérperas, sendo 30 de parto vaginal e 30 de parto cesáreo. A mensuração das pressões respiratórias (manovacuometria) foi realizada através do manovacuômetro da marca Record e o valor do pico de fluxo expiratório, foi medido através do aparelho de peak-flow da marca Vitalograf mensurando o fluxo em litros por minuto. O exame foi realizado da seguinte forma: As puérperas eram informadas sobre o procedimento a ser realizado. Solicitava-se a paciente que ficasse sentada e iniciava-se a mensuração. A PImáx era aferida pedindo-se a puérpera para expirar completamente e, em seguida, realizar uma inspiração profunda com mais força e por mais tempo que conseguisse. A PEmáx foi aferida solicitando a puérpera que realizasse uma inspiração profunda, e, em seguida, uma expiração com mais força e por mais tempo que pudesse. Essa técnica foi realizada seguindo-se o que propõe Azeredo (2002). Na mensuração do peak-flow, a puérpera permanecia sentada, e partindo da capacidade residual funcional (CRF), inspirava até a capacidade pulmonar total (CPT) e em seguida expirava, com o máximo de força e velocidade possível. Os procedimentos eram realizados com um clipe nasal para impedir a fuga aérea nasal. Com o propósito de tornar os resultados mais fidedignos, foram realizadas três mensurações das pressões expiratórias e inspiratórias e do peak-flow de modo que apenas o valor maior foi escolhido para representar os dados. Os principais tipos de análise envolvem a comparação de médias das variáveis métricas da função pulmonar estática (PImáx, PEmáx, Peakflow) entre os tipos de parto, através do teste t de Student e a associação entre o padrão respiratório e o tipo de parto através do teste quiquadrado, utilizando-se o nível de significância de 5%. RESULTADOS De abril a maio de 2008 foram analisadas 60 mulheres no pós-parto imediato (24-48 horas) internadas no Hospital Dona Evangelina em Teresina, Piauí, sendo 30 de parto normal e 30 de parto cesariano. Foi detectada na tabela 1, através do teste exato de Fisher, que há associação significativa entre o tipo de parto e o padrão respiratório, ou seja, as mulheres em pós-parto imediato da Maternidade Dona Evangelina Rosa de Teresina/PI não são homogêneas em relação ao tipo de parto quando se analisa o seu padrão respiratório. Tabela 1: Prevalência do padrão respiratório entre os tipos de parto de mulheres em pós-parto 2

imediato da Maternidade Dona Evangelina Rosa em Teresina / PI, 2008. Tipo Abdominal Apical Invertido Misto Cesáreo 0% 76.7% 0% 23.3% Vaginal 6.7% 40% 3.3% 50% Total 3.3% 58.8% 1.7% 36.7% Assim, pode-se afirmar que apesar do padrão apical ser o mais prevalentes nessas mulheres (58,33%), este é também mais prevalente nas que realizaram o parto cesariano (76,67%), enquanto que o padrão misto é mais prevalece nas que realizaram o parto vaginal (50%). O risco de haver padrão apical em puérperas de parto cesariano é 1,9 vezes o de puérperas de parto vaginal, bem como a chance de haver padrão misto em puérperas de parto vaginal é 2,14 vezes o de puérperas de parto cesariano. Na tabela 2 observa-se os valores médios de PImax, PEmax e peak flow entre os dois tipos de parto. Sugerindo que as puérperas de parto vaginal apresentam maiores valores médios que as puérperas de parto cesáreo. Tabela 2: Comparação da média das variáveis métricas entre os dois tipos de parto de mulheres em pós-parto imediato da Maternidade Dona Evangelina Rosa em Teresina / PI, 2008. Variáveis Parto Vaginal Parto Cesáreo (Média±DP) (Média±DP) Pimáx 70.67±29.40 41.43±20.97 Pemáx 69.93±23.44 51.2±24.86 Peakflow 155.5±32.63 102.2±26.25 Pode-se afirmar com base na tabela 2 que há evidência suficiente de que as puérperas de parto vaginal apresentam maiores PImax PEmax e peak flow que as puérperas de parto cesariano, a nível de 5% de significância. DISCUSSÃO O objetivo desse estudo foi analisar a influência do tipo de parto na mecânica respiratória durante o puerpério imediato para isso foi comparado o padrão respiratório bem como os valores da PImáx, PEmáx e peak-flow no período compreendido entre 12 e 24 do pós-parto. Os resultados desse estudo sugerem que há associação entre o tipo de parto e o padrão respiratório, sendo o padrão apical mais prevalente no parto cesáreo (76,67%), enquanto o padrão misto é mais predominante no pós-parto vaginal (50%). Esse resultado sugere que ocorreu uma redução nos volumes pulmonares após a cirurgia, contribuindo para que o padrão respiratório se torne apical e superficial, pois de acordo com Paisani (2005), no pós-operatório é verificada também diminuição da capacidade residual funcional o que implica na diminuição da ventilação e expansibilidade das áreas mais inferiores do pulmão, tornando o padrão mais apical. Apesar de não serem realizadas provas de função pulmonar para verificar a redução dos volumes e capacidade pulmonares, no entanto o parto cesáreo consiste em um ato cirúrgico e, segundo Tarantino (2003), independentemente das condições operatórias, o ato anestésico e cirúrgico, bem como a dor dele resultante produzem alterações pulmonares determinantes na evolução da paciente. A anestesia pode diminuir a capacidade residual funcional e reduzir a mobilidade do diafragma. Os dados mostrados na tabela 2 revelam a redução nos valores de PImáx, PEmáx e peakflow no parto cesáreo quando comparado ao parto normal. Não foi encontrado na literatura qualquer outro estudo que analisasse a influência do tipo de parto sobre os valores das pressões respiratórias e do peak-flow, portanto não foi. possível comparações com estudos prévios semelhantes. Pode-se, porém, inferir as possíveis causas desses valores. Esses achados podem ser explicados através de alguns fatores decorrentes do ato cirúrgico que podem alterar a função respiratória como: a administração de drogas anestésicas e a própria anestesia, a manipulação das vísceras, a incisão da parede abdominal, a imobilização no leito e os relaxantes musculares, a distensão e a dor abdominal como citado por Helene Júnior (2006). A anestesia como já foi relatado promove uma diminuição da capacidade residual funcional (CRF). A explicação primária para este fato é a redução no tônus do diafragma que acarreta deslocamento cefálico deste músculo em decorrência do peso das vísceras abdominais, precipitando perda de volume pulmonar. Esta redução, que acontece após indução anestésica, propicia diminuição da complacência pulmonar e aumento da resistência vascular pulmonar. A alteração dos volumes pulmonares tem sido relacionada também à diminuição da força diafragmática como expõem Fernandes (2002), Gastaldi (2008), e Tarantino (2003). Este estudo foi realizado no período equivalente às últimas 12 horas do puerpério imediato, onde se notou a presença marcante da 3

dor associada ao receio de realizar esforço com a musculatura abdominal. Este fato compromete a capacidade para realizar uma expiração máxima, exigida na realização da medição da PEmáx, podendo ser um dos fatores contribuintes para a diminuição desta no parto cesáreo quando comparado ao parto vaginal. Chiavegato (2000), corrobora essa assertiva quando afirma que a pressão expiratória máxima pode estar diminuída pela presença de fraqueza ou fadiga muscular, mas pode também sofrer influência direta da dor, ou até mesmo do receio de senti-la. Para Moreno (2007), a manutenção da bomba muscular respiratória é de vital importância para o sistema respiratório. Os músculos respiratórios são fundamentais na manutenção da mecânica respiratória e, em condições fisiopatológicas, a força muscular apresenta-se alterada, refletida na diminuição das pressões respiratórias. Para este quando um músculo perde sua flexibilidade normal, ocorre uma alteração na relação comprimento-tensão, incapacitando-o de produzir um pico de tensão adequado, o que desenvolve fraqueza com retração muscular. O comprometimento da força muscular inspiratória leva a uma diminuição do volume pulmonar inspirado e, essa diminuição, associada ao comprometimento da musculatura expiratória, acarreta redução do fluxo expiratório e prejuízo do mecanismo de tosse, favorecendo a retenção de secreções pulmonares. Essa redução pode refletir a ocorrência de paresia diafragmática, porque a medida da PImáx é uma estimativa da força muscular inspiratória global como relatado por Gastaldi (2008). Como no estudo realizado encontrou se uma diminuição significativa da PImax no parto cesáreo se comparado ao parto normal, a alteração da PEmax vai ao encontro do que foi citado pelo autor. Ysayama (2004) e Gastaldi (2008) associam ainda PEmáx ao movimento respiratório adequado, pois foi percebido por estes que uma melhor movimentação tóraco-abdominal promoveu um aumento nos valores da PEmáx. A diminuição dos valores de peak-flow pode ser explicada pelo fato de após o parto cesáreo, as parturientes encontrarem-se mais receosas na realização do esforço expiratório, uma vez que o peak-flow é influenciado pelo grau de insuflação pulmonar, pela elasticidade torácica e da musculatura abdominal e pela força muscular, sendo ainda dependente do esforço e portanto da colaboração do individuo que se submete a realização do teste como citado por Fonseca (2006) e Cruz (2006). CONCLUSÃO Os dados analisados sugerem de forma marcante ao nível de 5% de significância que os valores das pressões inspiratória e expiratória máximas e do peak-flow encontram-se diminuídos no pós-parto cesáreo quando comparado ao pósparto vaginal e aludem ainda a uma associação entre o tipo de parto e o padrão respiratório, sendo o padrão apical predominante no parto cesáreo e o misto ( tóraco-abdominal) no pós-parto vaginal. Pode-se inferir com base na literatura pesquisada que as causas desses resultados são decorrentes de fatores como a incisão cirúrgica, a utilização de anestesia e à dor ou ao medo de senti-la levando assim, a uma ineficiência na musculatura respiratória e indicando um maior comprometimento da mecânica respiratória. Cabe ressaltar a dificuldade na realização da pesquisa devido à insuficiência de estudos nessa área, sendo necessário, portanto novas pesquisas sobre o tema. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, L. G.D. Análise comparativa das pe e pi máximas entre mulheres grávidas e nãográvidas e entre grávidas de diferentes períodos gestacionais. Rev.Saúde.Com. 1(1): 9-17, 2005. Disponível em: <http://www.uesb.br/revista/rsc/v1/v1n1a2.pdf>. Acesso em: 15 de abril de 2008. AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia Respiratória Moderna. São Paulo: Ed. Manole, 2002. BARACHO, E. S. Fisioterapia aplicada a Obstetrícia, Uroginecologia e Princípios de Mastologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. BRITTO, R.R.; BRANT, T.C.S.; PARREIRA, V.F.; Recursos Manuais e Instrumentais em Fisioterapia Respiratória. 1. ed. São Paulo: Manole, 2009. CHIAVEGATO, L. D. et al. Alterações funcionais respiratórias na colecistectomia por via laparoscópica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo mar./abr. 2000.v.26, n.2 CRUZ, A.A. Pico de fluxo expiratório. É melhor medir. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo, 32(1): iv-vi, 2006. DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana: sistêmica e segmentar. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007. 4

FERNANDES, C. R.; RUIZ NETO P. P. O sistema respiratório e o idoso: implicações anestésicas. Rev.Bras. Anestesiol. Campinas.vol. 52, n.4, July / Aug. 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext &pid=s0034-70942002000400011>. Acesso: 30 mar. 2008. Recuperação De Pacientes Submetidos À Cirurgia De Esôfago: Uma Visão Fisioterápica. [Tese - Mestrado]. Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP; 2004.Disponível em:< http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls0001 08127 >. Acesso:14 abril 2008. FONSECA, A. C. C. F. Pico do fluxo expiratório no acompanhamento de crianças asmáticas. J. Pediatr. Porto Alegre (Rio J.), v.82, n.6 nov./dez. 2006. GASTALDI, A.C. et al. Benefícios da cinesioterapia respiratória no pós-operatório de colecistectomia laparoscópica. Rev.bras. fisioter. São Carlos, v.12, n.2 mar./abr. 2008. HELENE JUNIOR, A.; SAAD JUNIOR, R.; STIRBULOV, R. Avaliação da função respiratória em indivíduos submetidos à abdominoplastia. Rev. Col. Bras. Cir. Rio de Janeiro, vol.33, n.1, Jan./Feb. 2006. Disponível em <http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?isisscript=iah/iah.xis&s rc=google&base=lilacs&lang=p&nextaction=lnk &exprsearch=431497&indexsearch=id>. Acesso em: 26 jun. 2008. MORENO, M. A. et al. Efeito de um programa de alongamento muscular pelo método de Reeducação Postural Global sobre a força muscular respiratória e a mobilidade toracoabdominal de homens jovens sedentários. J. bras. Pneumol. São Paulo, v.33, n.6, nov./dez. 2007.Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext &pid=s1806-37132007000600011&lng=pt>. Acesso: 25 maio 2008. PAISANI, D.M. et al. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pósoperatório de gastroplastia. J. Bras. Pneumol. São Paulo, v. 31, n. 2, p.125-132, Mar./Abr. 2005. REZENDE, J. e MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrícia Fundamental. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. STEPHENSON, R. G. e O CONNOR, L.J. Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004. TARANTINO, A.B. Doenças Pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. YSAYAMA, L. Influência Do Condicionamento Muscular Respiratório Pré-Operatório Na 5