Análise da função muscular respiratória de portadores da Síndrome de Down praticantes de Judô adaptado¹ RESUMO

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1 Análise da função muscular respiratória de portadores da Síndrome de Down praticantes de Judô adaptado¹ *Autor: Albert da Silva Bressan² *Orientador: Profº Fernando Mendes Massignam³ RESUMO O condicionamento físico geral de portadores da Síndrome de Down freqüentemente está abaixo do nível satisfatório. Suas características morfofisiológicas levam a atraso do seu desenvolvimento normal e acabam por acarretar em déficits de algumas funções vitais, entre elas, a função respiratória. Sabe-se que ocorre desenvolvimento mais lento e que se pode melhorar o mesmo através de estimulação adequada, sendo muito utilizado o esporte como método de estimulação. Desta forma, o objetivo geral desta pesquisa foi verificar valores referentes à função muscular respiratória de portadores da SD que praticam o Judô adaptado. Foram avaliados 04 alunos do sexo masculino, com idade entre 18 e 28 anos, todos matriculados na APAE de Tubarão-SC e participantes do projeto Judô adaptado. Os instrumentos utilizados para coleta de dados foram: os registros com os dados individuais, fornecidas pela instituição; uma balança antropométrica; um ventilômetro; um cronômetro; um Peak Flow Meter, um Manuvacuômetro e uma ficha para registro dos dados. Na manuvacuometria constatou-se que nenhum dos alunos alcançou seu valor predito para as pressões respiratórias máximas inspiratórias, variando entre 23,11% e 45,45% do predito e para as pressões máximas expiratórias, variando entre 24,25% e 29,26%; na fluxometria os resultados também foram abaixo do esperado, variando entre 60% e 90% do predito; para a capacidade vital encontraram-se valores mais próximos da normalidade, variando entre 74% e 128% do predito e; para o volume corrente, apenas um aluno alcançou volume dentro da normalidade, com os demais ultrapassando seus valores preditos. Verificou-se que os alunos praticantes de maior número de atividade física não obtiveram valores acima dos que praticam atividade desportiva, podendo sugerir que o Judô adaptado tem grande influência no desenvolvimento da função respiratória dos portadores da Síndrome de Down. Palavras-chave: Síndrome de Down, função muscular respiratória, judô adaptado. Introdução O condicionamento físico geral de crianças com Síndrome de Down, concomitante de seus volumes pulmonares e tosse fraca, resultantes da fraqueza muscular generalizada do tronco e das freqüentemente está abaixo do nível extremidades. A diminuição dos volumes satisfatório. Bertoti (2002) afirma ainda, que elas estão sob risco de doenças pulmonares, incluindo a capacidade vital e a capacidade pulmonar total, pode ser pulmonares restritivas com diminuição ¹ Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. ² Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. ³ Professor do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina

2 contribuinte para um sistema de oxigenação pulmonar. Para Piera e outros (1996), os benefícios da atividade física para pessoas consideradas normais e para deficientes físicos são os mesmos, entre os principais, o ganho de força muscular e flexibilidade articular, a melhora na coordenação dos movimentos e sobre tudo, maior resistência à fadiga (endurance). O aspecto melhor conhecido no âmbito da reabilitação é a reabilitação desportiva, de modo que em centros especializados, a iniciação desportiva ocupa um lugar primordial entre os meios de reabilitação, podendo-se falar em terapia desportiva (desporte-terapia) assim como se fala em cinesioterapia e terapia ocupacional. Existem várias modalidades desportivas adaptadas a deficientes físicos e/ou visuais, dentre elas o futebol, natação, equitação e judô. indivíduos portadores da Síndrome de Down, alunos matriculados na APAE de Tubarão-SC. A amostra utilizada para a pesquisa foi composta por quatro (04) indivíduos, gênero masculino, portadores da Síndrome de Down, com faixa etária variando entre 18 e 28 anos e matriculados na APAE de Tubarão SC, que se disponibilizaram a participar desta pesquisa. Os alunos foram selecionados de acordo com a faixa etária, devido às tabelas de classificação necessárias para obtenção dos valores referentes a indivíduos normais, para que pudessem ser comparados com os resultados obtidos no grupo estudado. Os instrumentos utilizados nesta pesquisa para a coleta de dados foram: as fichas com os dados dos indivíduos, fornecidas pela respectiva instituição para comprovação do Metodologia diagnóstico clínico e idade do aluno; uma Nesta pesquisa, a população participante foi constituída por balança antropométrica analógica da marca Welmy, para verificação da estatura e

3 massa; um ventilômetro de Wright, da marca Ferraris, para ventilometria; um cronômetro digital da marca Mondaine para verificação do tempo; um Peak Flow Meter da marca Assess, para a fluxometria; um manuvacuômetro da marca GERAR verificada a capacidade vital. Com um intervalo de três minutos de repouso, após a ventilometria, foram realizadas as três medidas do pico de fluxo expiratório; seguida do mesmo intervalo anterior, foi realizada a manuvacuometria. (MVC 300) para manuvacuometria e uma ficha de registro para os dados obtidos. Apresentação e discussão dos dados A coleta foi realizada nas dependências da APAE de Tubarão - SC, Setor de Fisioterapia, com os alunos que participavam das atividades do projeto Judô Adaptado nos meses de maio e junho de Os indivíduos, portadores da Síndrome de Down, passaram por uma mensuração da estatura e massa corpórea e então, dando seqüência à coleta, foram aferidos os demais itens relacionados. Inicialmente realizou-se a ventilometria, verificando o volume minuto e a freqüência respiratória. Os alunos foram orientados a respirar normalmente. Esta prova foi realizada antes por não aumentar a demanda da bomba ventilatória. Por último foi A amostra desta pesquisa foi composta por quatro (04) alunos da APAE, como já citado, com faixa etária de 18 a 28 anos, todos do gênero masculino. Três deles são praticantes do Judô Adaptado que já passaram pelo processo de troca de faixa, fazendo uso da faixa Azul e um (01) deles (aluno 02), tem apenas seis meses de treinamento - sendo requisito para o exame da troca de faixas um período de treinamento mínimo de dois (02) semestres - não tendo participação no exame e troca de faixa. Três desses alunos fazem atividade física extra, participando de atividades de atletismo duas vezes por semana, com duração de uma hora,

4 conduzidas pela professora de Educação 300 Física da APAE em questão. Um desses ,16 247,4 243,28 249,46 alunos (aluno 04), tem como atividade física controlada somente o Judô Adaptado, sendo o atletismo praticado cmh2o Valores Preditos Valores aferidos desde o mês de maio deste ano. E, um aluno da amostra, além do Judô Adaptado 50 Indivíduos e do atletismo, ainda pratica aulas de aeróbica duas vezes por semana (aluno 01), conforme tabela 02: Tabela 02 Atividades físicas praticadas Judô Adaptado Faixa azul (02 semestres de treino) Atletismo Aeróbica 01 X X X X 02 X - X - 03 X X X - 04 X X - - Fonte: pesquisa elaborada pelo autor, Nos dois próximos gráficos (Gráfico 01 e Gráfico 02) pode-se verificar as pressões máximas respiratórias mensuradas nos alunos componentes desta amostra indivíduos Gráfico 01 Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) Fonte: pesquisa elaborada pelo autor, No gráfico 01 pode-se verificar que todos os integrantes da amostra não alcançaram o valor de PEmáx previsto. O aluno 01 alcançou 29,26% do valor predito, o aluno 02 alcançou somente 24,25% do seu predito, o aluno 03 alcançou 28,77% do seu predito e o aluno 04, chegou a 28,06% do seu predito. Os valores preditos de PEmáx foram calculados de acordo com a equação de Black e Hyatt (1969) para todas as idades e sexo masculino, verificando-se a mesma a seguir: PEmáx = 268 (1,03 x idade)

5 onde, a idade é calculada em anos e a pressão resultante se dá em cmh 2 O. Della Giustina (2002) cita que há uma relação íntima entre PEmáx, musculatura abdominal e produção de tosse e, Silva et al (2000) afirma que a tosse para ser efetiva, a pressão expiratória deve ser de pelo menos 40 cmh 2 O. Verificando-se nesta pesquisa assim como na de Della Giustina (2002) que os participantes de ambas são potenciais em complicações respiratórias, em especial as pneumonias de repetição pela fraqueza muscular expiratória apresentada. Como demonstra o gráfico 02, os valores preditos para a PImáx dos alunos não foram alcançados. O aluno 01 alcançou 23,51% de seu predito, o aluno 02 atingiu 45,45% do predito, o aluno 03 também abaixo do predito, alcançou 23,11% e o aluno 04 chegou a um valor de 37,57% do seu valor predito. Os valores preditos de PImáx foram calculados de acordo com a equação de Black e Hyatt (1969) para todas as idades e sexo masculino, verificando-se a mesma a seguir: PImáx = 143 (0,55 x idade) onde, a idade é calculada em anos e a pressão resultante se dá em cmh 2 O Azeredo (1993) assim como cm H 2O Valores Preditos Valores Aferidos Silva e outros (2000) afirmam que os músculos ventilatórios são responsáveis -100 diretos pela função do sistema ,6-132 indivíduos -129,8-133,1 ventilorrespiratório, não dependendo somente das propriedades mecânicas dos Gráfico 02 Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) Fonte: pesquisa elaborada pelo autor, pulmões e da parede torácica, compondo um sistema de bomba tão importante quanto o coração. Os músculos da

6 respiração estão sujeitos a fadiga assim como qualquer outra musculatura, desde que a taxa de consumo de energia pelos músculos seja maior que o suprimento de energia pelo sangue. Sob tais circunstancias, o músculo delineia um armazenamento de energia, que quando esgotada leva a falência do músculo como gerador de força. Analisando os valores obtidos na coleta de dados, podemos verificar que a amostra retrata valores abaixo do normal previsto, ou seja, todos os indivíduos apresentaram porcentagem menor que 60%, denotando alterações na integridade da musculatura respiratória, como nos afirma Silva e outros (2000). Esta pesquisa reflete os resultados de Della Giustina (2002), onde a mesma concluiu que os portadores da SD apresentam baixas pressões musculares respiratórias, mesmo com programas de atividade física. A fadiga pode ocorrer como resultado do enfraquecimento da musculatura por várias razões, sendo que toda vez que o músculo não for capaz de assegurar uma ventilação alveolar adequada pela incapacidade de gerar tensão e efetuar as trocas gasosas, teremos um quadro de fadiga dos músculos da respiração nos diz Azeredo (1993). O autor classifica a força muscular como: fraqueza muscular respiratória quando a PImáx estiver entre -70 e -45 cmh 2 O; fadiga muscular respiratória quando a PImáx encontrar valores entre -40cmH 2 O e -25 cmh 2 O e falência muscular respiratória quando a PImáx estiver abaixo de -20 cmh 2 O. É importante ressaltar que depois dos 20 anos de idade começa a ocorrer um decréscimo de 0,5 cmh 2 O ao ano. Levando em consideração os valores sugeridos por Azeredo (1993) para avaliação pulmonar a beira do leito, já citados por Della Giustina (2002) numa análise das pressões musculares respiratórias em indivíduos portadores da SD, verifica-se que o aluno 01 e o aluno 03 apresentam fadiga muscular, com valores de PImáx de -30cmH 2 O para ambos, e que

7 os alunos 02 e 04 apresentam fraqueza da musculatura, apresentando valores de PImáx de -60 cmh 2 O e -50 cmh 2 O onde a CV é expressa em ml, a idade em anos e a altura em cm respectivamente No gráfico 03 pode-se verificar a Capacidade Vital (CV) dos alunos componentes da amostra, sendo este um ml Valores Preditos Valores Aferidos gráfico com grande discrepância entre os 2000 componentes da amostra. Foram variações 1000 tanto nos dados colhidos, como na disposição de fórmulas e equações para cálculo dos mesmos, sendo encontradas em pelo menos duas das referências utilizadas, equações errôneas para o cálculo da CV que resultavam em valores absurdos da mesma, sendo estas descritas erroneamente por Cuello e Arcodaci (1987) e repetida de forma errada por Ratto e Jardim (1997). A CV predita final foi calculada utilizando a equação de Baldwin, descrita por Carvalho (2001). A equação para o sexo masculino expressa a CV como: CV = [27,63 (0,112 x idade)] x altura, indivíduos Gráfico 03 - Capacidade Vital (CV) Fonte: pesquisa elaborada pelo autor, Pode-se constatar que o aluno 01 alcançou 96% do seu valor predito, o aluno 02 atingiu 74% do seu predito, o aluno 03 alcançou 99% do seu predito e, com valor acima do predito, destacou-se o aluno 04 que alcançou 128% da capacidade vital predita. A determinação do volume da capacidade vital nos permite obter um valor global da função respiratória pela diferença entre dois volumes extremos, como a inspiração máxima e a máxima expiração, servindo de parâmetro de

8 avaliação de distúrbios ventilatórios nos afirma Cuello e Arcodaci (1987). Cuello e Arcodaci (1987) relatam ainda que a capacidade vital pode aumentar em indivíduos com mecanismos bem elásticos e, especialmente com treinamento adequado destes mecanismos onde, quanto mais se habitua o desenvolvimento dos músculos inspiratórios, mais se consegue aumento da capacidade vital. O parágrafo acima pode estar explicando o porque do aumento significativo da CV do aluno 04 que, mesmo não sendo o que mais pratica atividade física pode ser o que melhor responde ao treinamento da respiração, bastante enfatizado entre os praticantes do Judô, em especial as atividades relacionadas à musculatura inspiratória todos os alunos apresentavam padrão muscular ventilatório costo-diafragmático-, porém se relacionados com os dados mensurados da PImáx pode-se observar que este aluno não é o que apresenta melhor valor para pressão inspiratória. Shneerson (1993) relata que, a queda da CV constitui importante característica da fraqueza dos músculos respiratórios, porém as alterações da PImáx e PEmáx precedem quaisquer alterações dos volumes pulmonares. Isto pode vir a explicar os valores praticamente normais de CV, e mesmo o valor maior que o previsto, encontrado em um indivíduo da amostra (aluno 04). Os baixos valores encontrados nos gráficos das pressões respiratórias, e admitindo-se que mesmo com valores praticamente normais e até mesmo aumentados de CV, os componentes da amostra possuem fraqueza da musculatura respiratória, o que, posteriormente no caso de cessarem as atividades físicas, e conseqüentemente o treino respiratório, pode levar a uma diminuição destes volumes pulmonares e aumentar as chances de doenças restritivas nesta população especial. Fato este comentado por Bertoti (2002), onde afirma

9 que as crianças com SD estão predispostas a doenças restritivas por diminuição dos volumes pulmonares decorrentes da fraqueza generalizada dos músculos respiratórios. Bertoti (2002) concordando com Shneerson (1993), relata que a fraqueza generalizada dos músculos respiratórios leva a um defeito restritivo sugere que pode ser decorrente da prática da atividade física. No gráfico abaixo (Gráfico 04), verificam-se os valores obtidos da avaliação do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) nos indivíduos desta amostra, utilizando-se a tabela de Leiner (1963), a disposição no CONSENSO BRASILEIRO DO MANEJO DA ASMA, (1998). com capacidade vital (CV) diminuída, em função da redução da capacidade pulmonar total (CPT) e diminuição do volume residual (VR). Fato que não é observado ml Valores Preditos Valores Aferidos nos valores desta pesquisa, onde os alunos 200 da APAE possuem valores próximos dos 100 normais levando-se em consideração a posição de Ratto e Jardim (1997). Os mesmos colocam que uma variação de até 20% para menos ou para mais no valor indivíduos Gráfico 04 Pico de Fluxo Expiratório (PFE) Fonte: pesquisa elaborada pelo autor, previsto da CV é aceitável como normal, devendo ser considerada alterada quando estiver abaixo desse valor de flutuação. A ocorrência da CV aumentada significativamente em um indivíduo, Todos os alunos apresentam, segundo a classificação do CONSENSO BRASILEIRO DE MANEJO DA ASMA (1998), obstrução leve. O aluno 01 alcançou 76% do seu valor predito, no

10 aluno 02 verificou-se 65% do seu valor predito, no aluno 03, 90% do predito, o aluno 04 atingiu 62% de seu valor predito para PFE. O CONSENSO BRASILEIRO DO MANEJO DA ASMA (1998) relata ainda que o PFE é alcançado durante uma manobra expiratória forçada partindo do normalidade, possa ocorrer déficit na expiração forçada. A seguir verificam-se os gráficos 05 e 06, relacionados ao Volume Minuto (VM) e Volume Corrente (VC) respectivamente. 25 volume pulmonar máximo (CPT), sendo esforço-dependente e refletindo o calibre 20 19,71 das vias aéreas maiores, sendo menos L/min 15 11,306 Valores Preditos Valores Aferidos sensível que o Volume Expiratório 10 9,55 Forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) para 5 5,87 5,3 5,22 5,75 6,6 detectar obstrução das vias aéreas. Estes baixos valores de PFE, que denotariam obstrução leve, relacionados com a capacidade pulmonar aumentada, poderiam ocorrer como adaptação a atividade física. No entanto verificou-se que os valores de PEmáx, intimamente relacionados à expiração forçada, revelaram alterações do tipo fraqueza da musculatura expiratória, sugerindo então que mesmo com volumes e capacidades pulmonares dentro da indivíduos Gráfico 05 Volume Minuto (VM) Fonte: pesquisa elaborada pelo autor, No gráfico acima (Gráfico 05), verifica-se o VM de cada aluno da amostra comparados ao VM predito para cada um deles de acordo com a fórmula de Baldwin e cols para o sexo masculino com idade entre 16 a 34 anos, citada por Ratto e Jardim (1997). A mesma leva em consideração o sexo, idade e a superfície corporal (SC) do indivíduo (SC = (Peso x

11 4) + 7 (Peso + 90)), sendo utilizada nesta pesquisa a seguinte: VM = (3,6 x SC), onde o VM é expresso em litros e a SC em metros quadrados. O gráfico 05 demonstra VM de 90,28% do predito para o aluno 01, 182,95% do VM predito para o aluno 02, 115,89% do VM predito para o aluno 03 e, com relevante diferença dos demais, o aluno 04, que alcançou 298,63% do VM predito. Estes valores em sua maioria elevados, ou seja, acima dos valores preditos com exceção do aluno 01 estão intimamente relacionados ao aumento significativo da freqüência respiratória (FR) dos alunos durante este teste, conforme tabela 03. Emmerich (2001) afirma que a freqüência respiratória (FR) normal tem como extremos 10 a 20 incursões por minuto no o indivíduo em repouso, onde variações nestes extremos caracterizam bradipnéia para FR abaixo de 10 incursões e taquipnéia para FR maior que 20 incursões. Com base na FR pode-se entender os valores aferidos para o VM e VC, diretamente ligados a FR de cada aluno. Obtém-se o VC pela relação entre VM médio e FR média, como Codevila (2002) demonstra em seu estudo: VC (ml) = Média VM (ml) Média FR (crpm) Tabela 03 Média das freqüências respiratórias (expressa em crpm) Aluno Média da FR ,6 Fonte: pesquisa elaborada pelo autor, Ratto e Jardim (1997) sugerem como valores para cálculo do VC cerca de 5 a 8 ml/kg de peso, porém ressaltam que podem ocorrer grandes desvios mesmo em indivíduos normais. Para esta pesquisa foi utilizada uma média entre o maior e o distúrbios da respiração, caracterizados por

12 menor valor sugerido por Ratto e Jardim (1997), sendo esta de 6,5 ml/kg. O gráfico 06, correspondente ao VC, analisado com base no gráfico 05 de 1600 VM, demonstra que esta grande variação no VC se deu principalmente por alterações da FR (conforme Tabela 03). ml 800 Valores Preditos Valores Aferidos Constata-se isso principalmente quando se ,5 analisa o indivíduo 01, que manteve seu ,5 315,25 370, indivíduos Gráfico 06 Volume Corrente (VC) Fonte: pesquisa elaborada pelo autor, VM 90,28% do predito e teve seu VC elevado e do indivíduo 03, que manteve seu VM acima do valor predito e teve seu VC abaixo do esperado. Analisando o volume corrente dos indivíduos da amostra, verifica-se que o aluno 01 obteve um percentual de 153,3% do seu valor predito para Volume corrente, o aluno 02 alcançou 178,2% do seu predito, o aluno 03 98,2% do seu predito e o aluno 04, alcançou 305,6% do seu valor predito, o que leva a verificar uma grande diferença deste para os demais, porém todos os demais indivíduos obtiveram valores acima do predito, com exceção do aluno 03 que alcançou 98,2% do seu predito. Considerações Finais O presente estudo procurou analisar a função muscular respiratória de portadores da Síndrome de Down, alunos da APAE de Tubarão- SC, sexo masculino com idade entre 18 e 28 anos, praticantes do Judô Adaptado e de outras atividades que fazem parte do Projeto Judô Adaptado. Foram avaliadas as Pressões Respiratórias Máximas (PEmáx e PImáx), a Capacidade Vital (CV), o Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e o Volume Corrente e correlacionados com os valores preditos,

13 por equações específicas de cada item da avaliação para indivíduos normais. Os valores de PEmáx e PImáx variaram entre 60 e 70 cmh 2 O e entre -30 e -60 cmh 2 O respectivamente. Quando relacionados com os valores o preditos, verificou-se que todos apresentaram-se O VC, demonstrou valores altos e discrepantes variando entre 90,28% e 298,63% dos preditos, onde somente um aluno ficou com valor abaixo do predito. Estes resultados sugerem que a atividade física, em especial o Judô, oferece poucos resultados no que se refere abaixo do esperado para a força muscular a fortalecimento muscular respiratório, respiratória inspiratória e expiratória. Percentualmente variaram entre 24,25% e 29,26% do predito para PEmáx e 23,11% e 45,45% para os valores de PImáx. Quanto a CV, verificou-se que todos os alunos alcançaram valores acima de 70% do predito, variando entre 74% e 128% da capacidade predita alcançada, sugerindo que houve adaptações positivas ao exercício. Analisando os valores de PFE verifica-se que todos os indivíduos obtiveram valores acima de 60% do predito, com variação de 62% a 90% do predito, o que caracteriza os mesmos como portadores de obstrução leve. porém pode-se verificar que levando em consideração as capacidades e volumes respiratórios a atividade física pode estar contribuindo para os valores satisfatórios alcançados. Neste estudo levou-se em consideração somente algumas medidas para a função respiratória, no entanto pode-se relacionar o desenvolvimento motor,social e cognitivo destes alunos e de não atletas. Algumas questões surgem para futuros estudos, como a necessidade de um grupo controle, de pré e pós-teste, prova de função pulmonar, teste de exercício e polissonografia.

14 O cognitivo de alguns dos participantes para determinados procedimentos também ressalta uma atenção maior na avaliação da função respiratória e na seleção da faixa etária. Referencias AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia respiratória moderna. São Paulo: Manole, BEHRMAN, R.E. et al. Tratado de pediatria. 16ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BERTOTI, D.B. Retardo mental: foco na Síndrome de Down. IN: TECKLIN, S.J. Fisioterapia Pediátrica. 3ªed. Porto Alegre: Artmed, BLACK, L.F.; HYATT, R.E. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. American Review of respiratory disease, Marshall- Town, V.99, n. 1, p , CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2. Brasília, 1998, [anais...]. Jornal de pneumologia, Botucatu, v.24 nº 4, jul/ago,1998. CUELLO, A.F., ARCODACI, C.S. Bronco obstrução. São Paulo: Panamericana, DELLA GIUSTINA, A. P. Análise das pressões musculares respiratórias em indivíduos portadores da Síndrome de Down. 58f. Monografia. Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, EMMERICH, J.C. Monitorização respiratória: fundamentos. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, PIERA, J.B., PAILLER,D.,DRUVERT,J.C. Discapacidad y deporte. In: Handicap et sports. Encyclopédie Médico Chirurgicale, Kinésitherapie Medécine physique Réadaptation, A-10, Minusválidos físicos y deporte. In:. Handicapés physiques et sport. Encyclopédie Médico Chirurgicale, Kinésitherapie Reéducation fonctionnelle, A 10, RATTO, O.R.; JARDIM, J.R.B. Diagnóstico Funcional. In: TARANTINO, A.B. Doenças Pulmonares. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SHNEERSON, J. Movimentos e músculos respiratórios. In:. Distúrbios da ventilação. Rio de Janeiro: Revinter, SILVA, L.C.C., RUBIN, A.S., SILVA, L.M.C. Avaliação funcional pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.

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