MUSCULAR INSPIRATÓRIA DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CORONARIANA: RELAÇÃO ENTRE DUAS METODOLOGIAS DISTINTAS DE AVALIAÇÃO

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1 8º Congresso de Pós-Graduação FORÇA MUSCULAR INSPIRATÓRIA DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CORONARIANA: RELAÇÃO ENTRE DUAS METODOLOGIAS DISTINTAS DE AVALIAÇÃO Autor(es) JULIANA PAULA GRAETZ Orientador(es) MARLENE APARECIDA MORENO 1. Introdução As doenças cardiovasculares constituem as principais causas de morbi-mortalidade e representam os mais altos custos em assistência médica (GUS et al., 2002). Dentre elas, destaca-se a insuficiência coronariana (ICO) que é caracterizada pelo estreitamento dos vasos que suprem o coração em decorrência do espessamento da camada interna devido ao acúmulo de placas de ateroma (ALLSEN et al., 2000). A função dos músculos respiratórios pode estar afetada na presença de doenças relacionadas ao coração, situação em que os pacientes podem apresentar fraqueza e falência da musculatura respiratória (FORGIARINI et al., 2007). De acordo com Hammond et al. (2004) a presença de fraqueza muscular respiratória em pacientes cardiopatas reduz o fluxo sanguíneo para os músculos respiratórios, podendo gerar atrofia muscular generalizada. A mensuração de pressão inspiratória máxima (PImáx), para a avaliação da força dos músculos inspiratórios, habitualmente efetuada pela boca, é realizada por uma inspiração máxima a partir do volume residual (VR) ou capacidade residual funcional (CRF) (IRWIN & TECKLIN, 1994; JARDIM & FELTRIM, 1998; ELIAS et al., 2000). Alterações na mecânica ventilatória e na força muscular inspiratória podem dificultar a realização desta manobra e, desta forma, promover resultados inadequados (LEITH & BRADLEY, 1976; PRYOR & WEBER, 2002). Já a pressão inspiratória nasal sniff (Pnsn), consiste de medida simples, efetuada pelo nariz, onde o paciente realiza uma inspiração profunda a partir da CRF (HÉRITIER et al., 1994) sem esforço, permitindo recrutamento muscular máximo a ser alcançado com mais frequência (ULDRY & FITTING, 1995). No entanto, não há relatos na literatura sobre a mensuração da força muscular respiratória através da Pnsn em pacientes portadores de cardiopatias. 2. Objetivos Avaliar se a medida da força dos músculos inspiratórios pela pressão inspiratória nasal sniff relaciona-se com a medida realizada pela boca, verificando-se assim se é adequada para pacientes com insuficiência coronariana. 3. Desenvolvimento Respeitando as normas de conduta experimental com seres humanos, este estudo seguiu as orientações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba, sob o protocolo n 75/09. Participaram deste estudo 18 homens (Tabela 1), com diagnóstico de ICO em pré-operatório de cirurgia de revascularização do

2 miocárdio. O seleção dos pacientes foi realizada a partir da lista semanal de cirurgias cardíacas fornecidas pelo Cardionúcleo do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba (HFCP). Os pacientes foram submetidos à avaliação da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão inspiratória nasal sniff (Pnsn), na internação pré-operatória no HFCP. Protocolo experimental Medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) A pressão inspiratória, gerada ao nível da boca foi mensurada no pré-operatório com um manovacuômetro digital MVD 300 (GlobalMed, RS, Brasil), escalonado em cmh 2 O. Uma tubulação de plástico foi conectada ao manovacuômetro e na extremidade distal do tubo adaptado um bucal cilíndrico de borracha, com diâmetro interno de 32 mm. Anteriormente ao bucal, foi colocado um dispositivo de plástico rígido com um pequeno orifício de 2 mm de diâmetro interno e 1,5 mm de comprimento, com a finalidade de propiciar pequeno vazamento de ar e, desta forma, prevenir a elevação da pressão da cavidade oral gerada exclusivamente por contração da musculatura facial com o fechamento da glote (BLACK & HYATT, 1969). A medida foi coletada pelo mesmo pesquisador e realizada sob comando verbal homogêneo, com os pacientes sentados e tendo as narinas ocluídas por uma pinça nasal para evitar o escape de ar. A PImáx foi medida durante esforço iniciado a partir da CRF (FITTING et al., 1999; SOUZA, 2002). Os pacientes executaram no mínimo três esforços de inspiração máxima, tecnicamente satisfatórios, ou seja, sem vazamento de ar perioral e com valores próximos entre si (menor ou igual à 10%), e foi considerada para o estudo, a medida de maior valor. A inspiração foi mantida por no mínimo 1 segundo (BLACK & HYATT, 1969; NEDER et al., 1999; SOUZA, 2002). Medida da Pressão Inspiratória Nasal Sniff (Pnsn) ou Sniff teste A pressão inspiratória, gerada ao nível do nariz, foi mensurada através de um manovacuômetro digital MVD 300 (GlobalMed, RS, Brasil), escalonado em cmh 2 O. A medida foi coletada pelo mesmo pesquisador e realizada sob comando verbal homogêneo, com os pacientes sentados. A mensuração ocorreu com uma narina ocluída por um plug nasal de silicone, com tamanho selecionado de acordo com a dimensão da narina de cada sujeito, o qual permaneceu conectado ao manovacuômetro por um catéter com 1mm de diâmetro aproximadamente (RUPPEL, 1994). A manobra constituiu de uma fungada máxima realizada pela narina contralateral (livre), com a boca fechada, a partir da CRF. O sniff teste foi realizado em dez manobras (LOFASO et al., 2006), com intervalo de 30 segundos entre cada manobra, sendo utilizado como critério de seleção do sniff aceitável a geração de um pico de pressão regular e uma duração entre 0 e 5 segundos (ULDRY et al., 1995). Todos os valores foram registrados na ficha individual de cada sujeito e o maior valor de pressão encontrado foi utilizado para análise dos dados. Para a análise estatística foi utilizado o aplicativo Bioestat 5.0. Foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk para análise da distribuição dos dados. Para a análise de correlação entre PImáx e Pnsn foi utilizada a análise de regressão linear simples. Um valor de p<0,05 foi considerado como estatisticamente significativo. 4. Resultado e Discussão A medida das pressões respiratórias máximas para avaliação da força muscular respiratória já está bem fundamentada na literatura, porém, estudos utilizando-se de medidas a partir da pressão inspiratória nasal sniff (Pnsn), ainda são incipientes. De acordo com Prigent et al. (2004), a Pnsn consiste em uma técnica mais simples e agradável que a realizada para a mensuração da PImáx, com menor risco de fadiga por ser uma manobra natural, fácil e curta, pois requer menor tempo de sustentação do pico de pressão. Os valores de normalidade preditos da Pnsn ajustam-se à idade e ao gênero, sendo que superiores à -60 cmh 2 0 em mulheres e -70 cmh 2 0 em homens não associam-se a fraqueza muscular inspiratória em indivíduos saudáveis (ULDRY & FITTING, 1995; HÉRITIER et al., 1994). Segundo Azeredo (2002) a PImáx tem seu valor normal, em um adulto jovem, entre -90 e -120 cmh 2 O. De acordo com o mesmo autor, valores de PImáx entre -70 e -45 cmh 2 O indicam fraqueza, entre -40 e -25 cmh 2 O fadiga e menores que -20 cmh 2 O falência muscular respiratória. A função dos músculos respiratórios pode estar afetada na presença de doenças relacionadas ao coração (FORGIARINI et al., 2007). Assim, a medida da força muscular respiratória torna-se necessária para adequação de um protocolo de treinamento para esses pacientes. Entretanto, a mensuração de pressão inspiratória máxima (PImáx), para a avaliação da força dos músculos inspiratórios, que habitualmente é efetuada pela boca, exige um grande esforço muscular dos pacientes. Entretanto, alterações na mecânica ventilatória e na força muscular inspiratória podem dificultar a realização desta manobra e, desta forma, promover resultados inadequados (LEITH & BRADLEY, 1976; PRYOR & WEBER, 2002). Desta forma, novas metodologias de avaliação tem sido propostas para situações onde o paciente apresente dificuldade na realização das medidas convencionais, estando entre elas a medida da pressão inspiratória nasal sniff (Pnsn).

3 O presente estudo avaliou 18 pacientes com ICO e relacionou os valores obtidos entre a PImáx e a Pnsn, e os resultados mostraram correlação positiva entre as duas metodologias de avaliação (Figura 1). Os resultados sugerem que as duas técnicas são semelhantes para a avaliação de pacientes com ICO, podendo constituir ponto de partida para futuras investigações envolvendo maior número de voluntários, de ambos os gêneros e ainda, abrangendo outras faixas etárias. Assim, reforça-se a necessidade da busca por fundamentação e validação de instrumentos de avaliação fisioterapêutica ainda pouco descritos na literatura. 5. Considerações Finais Os resultados mostraram haver correlação entre as duas metodologias propostas para avaliação da força muscular inspiratória, sugerindo que a Pnsn pode ser utilizada na prática fisioterapêtica para avaliação de pacientes com ICO. Referências Bibliográficas ALLSEN, P. E.; HARRISON, J. M.; VANCE, B. Exercício e qualidade de vida. Barueri: Ed. Manole, AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia respiratória moderna. 4ªed. São Paulo: Ed. Manole; BLACK, L. F.; HYATT, R. E. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis.,v.99, n.5, p , BUDA, A. J.; PINSKY, M. R.; INGELS, N. B.; et al. Effect of intrathoracic pressure on left ventricular performance. N Engl J Med, v.301, n.9, p.453-9, FITTING, J. W.; PAILLEX, R.; HIRT L.; AEBISCHER P.; SCHLUEP M. Sniff Nasal Pressure: A Sensitive Respiratory Test to Assess Progression of Amyotrophic Lateral Sclerosis. Annals of Neurology, v. 46, n.6, FORGIARINI, L. A. Jr.; RUBLESKI, A.; GARCIA, D.; TIEPPO, J.; VERCELINO, R.; DAL BOSCO, A.; MONTEIRO, M. B.; DIAS, A. S. Avaliação da Força Muscular Respiratória e da Função Pulmonar em Pacientes com Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol, v.89, n.1, p.36-41, ELIAS, D. G.; COSTA, D.; OISHI, J.; PIRES, V. A.; SILVA, M. A. M. Efeitos do treinamento muscular respiratório no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev. Bras. Terap. Intens., v.12, n.1, p.9-18, GUS, I.; FISCHMANN, A.; MEDINA, C. Prevalência dos Fatores de Risco da Doença Arterial Coronariana no Estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol,v. 78, n.5, p , HAMMOND, M. D.; BAUER, K. A.; SHARP, J. T. Respiratory muscle strength in congestive heart failure. Chest, v. 98, p , HÉRITIER, F.; RAHM, F.; PASCHE, P.; FITTING, J. W. Sniff nasal inspiratory pressure. A noninvasive assessment of inspiratory muscle strength. Am J Respir Crit Care Med., v.150, p , IRWIN, S.; TECKLIN, J. S.; Fisioterapia Cardiopulmonar. 2ª ed. São Paulo: Ed. Manole; JARDIM, J. R.; FELTRIM, M. I. Z. Monitorização Respiratória em UTI. v. 5. São Paulo: Ed. Atheneu; LEITH, D. E.; BRADLEY, M. Ventilatory muscle strength and endurance training. J. Applied Physiology, v.41, p , LOFASO, F.; NICOT, F.; LEJAILLE, M.; FALAIZE, L.; LOUIS, A.; CLEMENT, A.; RAPHAEL, J. C.; ORLIKOWSKI, D.; FAUROUX, B. Sniff nasal inspiratory pressure: with is the optimal number of sniffs?. Eur Respir J., v. 27, p.980, NEDER, J. A.; ANDREONI, S.; LERARIO, M. C.; NERY, L. E. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res., v.32, n.6, p , 1999.

4 PRIGENT, H.; LEJAILLE, M.; FALAIZE, L.; LOUIS, A.; RUQUET, M.; FAUROUX, B.; RAPHAEL, J. C.; LOFASO, F. Assessing Inspiratory Muscle Strength by Sniff Nasal Inspiratory Pressure. Neurocritical Care, v. 1, p , PRYOR, J. A.; WEBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos: técnicas fisioterápicas. 2ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan; RUPPEL, G. Lung volume tests. In: Manual of Pulmonary Function Testing. 6ª ed. St Louis: Mosby; SOUZA, R. B. Pressões respiratórias estáticas máximas. J. Pneumol., v.28, n. 3, p.155-s65, ULDRY, C.; FITTING, J. W. Maximal values of sniff nasal inspiratory pressure in healthy subjects. Thorax, v. 50, p , Anexos

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