Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II Hospital Felício Rocho www.alergopneumoped.com.br Wilson Rocha Filho
De acordo com as normas n o 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro que nos últimos 2 anos constituí vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências, atividades de consultoria, apoio em eventos médicos ou algum tipo de apoio financeiro direto ou indiretamente com os seguintes laboratórios/empresas: 4
Criança não é um adulto pequeno Um adulto pequeno é um duende Obviamente, uma criança (e mais ainda o lactente) é diferente
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 - Incidência de internação / 1000 crianças 7.13 3.09 0.77 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 - Risco de nova internação 1.57 (1.4-1.8) 1.38 (1.2-1.6) 1.00 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 - Custo hospitalar/ 1000 crianças ($) 11140 3660 1310 4 3 2 1 0 - Tempo de internação(dias) 2.73 2.21 3.24 < 2 anos 2-5 anos 6-14 anos
O controle da asma é claramente insuficiente pricipalmente em crianças Há necessidade de inovação nos critérios diagnósticos e terapêuticos disponíveis particularmente em lactentes
Influenza Amigdalite Meningite Febre reumática Pneumonia Bronquiolite / Asma Bronquite Cardiopatias Fibrose cística Pneumonias virais /
Ferropriva Hemorrágica Hemolítica Aplástica Megaloblástica Tóxica Talassemia Fanconi Esferocitose Drepanocitose Perniciosa
Intrínsica Início tardio Extrínsica Induzida por vírus Induzida por Aspirina Sazonal Perene Transitória Intermitente Ocupacional Induzida por exercício Persistente
Lactente sibilante Index clínico para diagnóstico de asma Critérios maiores Critérios menores Um dos pais com diagnóstico de asma Lactente com diagnóstico de dermatite atópica Sensibilização a inalantes Alergia alimentar Sibilância na ausência de IVAS Eosinofilia 4% 1 critério maior ou 2 critérios menores Sibilante ocasional 60% de risco p/ asma Sibilante frequente 75% de risco p/ asma 90% de chance p/ sibilância transitória se não preencher critérios Fernando Matinez, AAAAI 57th Anual Meeting, New Orleans 2001
FENÓTIPOS DE ASMA Genes Fatores Ambientais
" Alérgenos " Infecções " Fumo " Poluição " Nutrição " Irritantes " Exercicio " Clima " Stress
Prevalência de sibilancia Fumo Materno materno Male Asma materna Rinite Sexo V max masculino FRC Rinite Hispanico IgE (9 m.) Asma IgE mediada Sibilantes não Atópicos 0 3 6 Idade (anos) Sibilantes transitórios
+/- " Lactentes " Pré escolares " Escolares " Adolescentes
Sexo masculino 1½ anos História de sibilos recorrentes geralmente associados a infecções virais Procurou atendimento devido a nova exacerbação. Relata tosse, chieira, dispnéia leve e febre Sexo masculino 1½ anos História de sibilos recorrentes, geralmente associados a infecções virais Procurou atendimento devido a nova exacerbação. Relata tosse, chieira, dispnéia leve e febre ß 2 -agonista Brometo de ipratrópio Corticóide ß 2 -agonista Brometo de ipratrópio Corticóide
1½ ys. Asma? 10 ys Sexo masculino 1½ anos. História de sibilos recorrentes, geralmente associados a infecções Mãe viralis fumante Procurou atendimento V max FRC < 1 ano médico devido a nova exacerbação. Relata tosse, chieira, dispnéia leve e febre ß 2 -agonista Brometo de ipratrópio Corticóide Asma? Sem sibilos Sexo masculino 1½ anos. História de sibilos (TRANSITÓRIO) recorrentes, geralmente associados a infecções virais Procurou atendimento médico devido a nova exacerbação. Relata tosse, chieira, dispnéia leve e febre Mãe fumante Asma materna Sexo masculino Rinite Hispanico IgE (9 m.) Sibilos recorrentes ASMA MEDIADA POR IgE
Fenótipos de asma em crianças >2 anos de idade SIM Assintomático entre os episódios? NÃO Vírus é o fator desencadeante mais frequente? NÃO Exercício é o fator desencadeante mais frequente? NÃO Criança tem evidência de sensibilização relevante? SIM Avaliar a gravidade SIM em cada fenótipo SIM NÃO Asma induzida por vírus(*) Asma induzida por exercício(*) Asma Alérgica Asma Persistente(*)(#) (*) Criança também pode ser atópica Sobreposição entre os fenótipos é frequente (#) Etiologia variada incluindo exposição a irritantes, e sem evidências de alergia
Mario Benedetti (Uruguay, 1920) A verdade é que asma é a única enfermidade que requer um estilo, poderia dizer até mesmo uma vocação. Um hipertenso deve privar-se dos mesmos líquidos que outro hipertenso; um hepatopata deve seguir os mesmo tediosos regimes de outro hepatopata; um diabético debe adotar a mesma insulina que outro diabético Por outro lado, um asmático jamais perderá sua individualidade O fim da dispnéia
STEP UP para obter controle Corticóide inalatório (200 µg BDP equivalente) LTRA (*) (Dose depende da idade) Aumentar corticóide inalatório(800 µg BDP CONTROLE INSUFICIENTE(**) equivalente) ou acrescentar LTRA ao corticóide inalatório Aumentar corticóide inalatório ou (400 µg BDP Acrescentar equivalente) LABA ou Acrescentar corticóide inalatório ao LTRA Controle insuficiente(***) Considerar outras opções (*) (**) LTRA Avaliar pode aderência ser interessante " e Controle Teofilina controle se insuficitente(***) ambiental. houver rinite Reavaliar concomitante diagnóstico " Corticóide oral (***) Avaliar aderência e considerar encaminhar para o especialista
ICS (200 µg BDP equivalente) ou LTRA (*) (Dose depende da idade) Controle insuficiente(**) Aumentar ICS dose (400 µg BDP equivalente) or add ICS to LTRA Controle insuficiente(***) Aumentar dose ICS (800 µg BDP equivalente) ou acrescentar LTRA ao ICS ou acrescentar LABA Controle insuficiente (***) (*) LTRA pode se vantajoso nas infecções virais Considerar outras opções Teofilna Corticóide oral
Considerações sobre o uso de antibióticos Seu uso geralmente é abusivo NÃO constituem indicação para o uso de antibióticos - febre - secreção amarelo-esverdeada Cuidado na interpretação de RX
Considerações finais Lactente sibilante transitório e Asma devem ser encarados como patologias distintas Diagnósticos empíricos geralmente trazem mais malefícios que benefícios Tratamento geralmente produz resposta clínica apenas parcial O uso de antibióticos na maioria das vezes não traz qualquer benefício clínico
Genética na Asma Considerações finais Aglutinadores Separatistas É hora de individualizar Processo fisiopatológico comum Propedêutica única Tratamento ideal Individualiza o paciente Propedêutica específica Nenhum tratamento é eficaz p/ todos 3 Elliot Israel, MD J Allergy Clin Immunol 2005;115:S525.
Asma é uma doença difícil porque: 1. Asma é difícil 2. O asmático é difícil 3. Não é asma
Não torne o Bebê chiador feliz uma criança infeliz, com propedêutica e tratamentos desnecessários