Aplicação do teste do HPV na citologia LSIL/ASC Flávia de Miranda Corrêa
Evolução da terminologia citológica Schiffman M et al. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; ; 370 (9590): 890-907.
Significados ASC-US: reacional x LSIL ASC-H: ME imatura x HSIL atrofia x HSIL reparo x HSIL LSIL: manifestação citológica da infecção pelo HPV
Prevalência de ASC/LSIL Brasil 2008 10.250.000 exames realizados 275.000 exames alterados 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 44% 33% 7% 10% ASC-US ASC-H LSIL HSIL Disponível em http://w3.datasus.gov.br/siscam/siscam.php (acessado em 21/Ago/2009)
Prevalência de NIC 2+ ASC-US: 1,9% (IC 95%: 0,0-4,64%)* ASC-H: 19% (IC 95%: 9,05-29,55%)* LSIL: 18% (IC 95%: 11,8-23,3%) (IC 95%: 11,8-23,3%)** *Cytryn A et al. Risco de neoplasia intraepitelial cervical graus II/III e câncer cervical nas pacientes com diagnóstico citológico de células escamosas atípicas, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H). In press. **Cuzick J et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; 26 Suppl 10: K29-41.
Baixo risco individual x alto risco cumulativo* ASC-US 44% 1,9% ASC-H 7% 19% LSIL 33% 18% HSIL 10% HSIL mais 14% HSIL nos exames alterados *Kinney WK et al. Where's the high-grade cervical neoplasia? The importance of minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol 1998; ; 91 (6): 973-976.
Abordagem inicial de pacientes com citologias alteradas Conduta ideal: Custo aceitável Garantia de adesão Menor desconforto físico/psíquico Atenda as expectativas das pacientes Menor risco de resultados falso-negativos (maior sensibilidade para detecção de NIC2+) Menor risco de resultados falso-positivos (maior especificidade para detecção de NIC2+)
Encaminhamento imediato para colposcopia após citologia inicial ASC e LSIL Vantagens Desvantagens Permite diag. histológico Diminui perda Evita efeito nocebo Implicações legais Sobrediag./trat. Custos financeiros Logística Impacto emocional
Prevenção secundária Triagem Rastreio citologia Diagnóstico colposcopia/histologia Tratamento Solomon D. Role of triage testing in cervical cancer screening. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; (31): 97-101.
Métodos de triagem para encaminhamento à colposcopia após citologia inicial ASC e LSIL Repetição da citologia em intervalos variáveis e encaminhamento para colposcopia caso alterada Teste para detecção de DNA-HPV oncogênico e encaminhamento para colposcopia caso positivo
Teste para detecção de DNA-HPV oncogênico Alta sensibilidade Baixa especificidade Alto VPN: 99-100% (ausência de lesões precursoras ou câncer em mulheres com teste negativo)
Desempenho do teste de DNA-HPV oncogênico após citologia inicial ASC-US Positividade: 43% (IC 95%: 40%-46%)* Detecção NIC2+:** Acurácia absoluta -S: 93% (IC 95%: 91%-95%) -E: 62% (IC 95%: 58%-67%) Acurácia relativa (X cito repetição) -S: 1,14 (IC 95%: 1,08-1,20) -E: 0,99 (IC 95%: 0,88-1,10) *Arbyn M et al. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results: a meta-analysis of the HPV test positivity rate. J Cell Mol Med 2009; ; 13(4):648-59. **Cuzick J et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; ; 26 Suppl 10: K29-41.
Comparação internacional de diretrizes propostas para abordagem inicial de ASC-US Repetição da citologia: Austrália (Australian Government/National Health and Medical Research Council 2005) Brasil (Ministério da Saúde/INCA 2006) Canadá (Health Canada 1998) Nova Zelândia (Ministry of Health/National Screening Unit 2008) Reino Unido (NHS Cancer Screening Programmes 2004) Teste de DNA-HPV oncogênico,, repetição da citologia ou colposcopia imediata: Estados Unidos (Wright TC et al 2007) Europa (Jordan J et al 2008) França (ANAES 2002) Nova Zelândia > 30 anos
Desempenho do teste de DNA-HPV oncogênico após citologia inicial LSIL Positividade: 76% (IC 95%: 71%-81%)* Detecção NIC2+: Acurácia absoluta** - S: 97% (IC 95%: 96%-99%) - E: 31% (IC 95%: 23%-39%) Acurácia relativa (X cito repetição)*** - S: 1,07 (IC 95%: 0,92-1,25) - E: 0,60 (IC 95%: 0,36-0,99) *Arbyn M et al. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results: a meta-analysis of the HPV test positivity rate. J Cell Mol Med 2009; ; 13(4):648-59. **Cuzick J et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; ; 26 Suppl 10: K29-41. ***Arbyn M et al. Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 2006; ; 24 Suppl 3: S3/78-89.
Prevalência de infecção por HPV x idade
Ronco G et al. HPV triage for low grade (L-SIL) cytology is appropriate for women over 35 in mass cervical cancer screening using liquid based cytology. Eur J Cancer 2007; 43 (3): 476-480. Positividade fortemente dependente da idade: - < 35 anos: 72% - > 35 anos: 42% Evidências desempenho para detecção de NIC2+ também é dependente da idade: - < 35 anos: Sensibilidade 100% (IC 95%: 85-100%) Especificidade 32% (IC 95%: 25-39%) - > 35 anos: Sensibilidade 90% (IC 95%: 56-100%) Especificidade 61% 61% (IC 95%: 55-67%)
Positividade do teste para detecção de DNA-HPV oncogênico após citologia inicial LSIL Estudo HART, 2003*: 30 a 35 anos: 87% 35 a 60 anos: 66% 40 a 60 anos: 59% Estudo ARTISTIC, 2006** **: 30 a 64 anos: 54% Evans et al., 2006*** ***: < 30 anos: 60% > 30 anos: 44% *Cuzick J et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet 2003; ; 362 (9399): 1871-1876. **Kitchener HC et al. HPV testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial. Br J Cancer 2006; ; 95 (1): 56-61. ***Evans MF et al. Distribution of HPV types in ThinPrep Papanicolaou tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes. Cancer 2006; 106 (5): 1054-1064.
Cuzick et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; ; 26 Suppl 10: K29-41....é necessário trabalho adicional para sintetizar todos os dados sobre triagem de LSIL baseada em testes de detecção de DNA-HPV de acordo com idade.
Comparação internacional de diretrizes propostas para abordagem inicial de LSIL Colposcopia imediata: Estados Unidos (Wright et al. 2007) Reino Unido (NHS Cancer Screening Programmes 2004) França (ANAES 2002): opcional Europa (Jordan J et al 2008): opcional Repetição da citologia: Austrália Brasil (Ministério da Saúde/INCA 2006) Canadá (Health Canada 1998) Nova Zelândia (Ministry of Health/National Screening Unit 2008) França: opcional Europa (Jordan J et al 2008): opcional Austrália (Australian Government/National Health and Medical Research Council 2005) Teste de DNA-HPV oncogênico: Nova Zelândia: >30a (julho 2009)
ASC-H Unanimidade nas diretrizes propostas para abordagem inicial Encaminhamento imediato para colposcopia
Wright et al. Am J Obstet Gynecol 2007; ; 197 (4): 346-355. 2009 addendum disponível em http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=14698&nbr=&string= (acessado em 21/Ago/2009)
ASC-H Encaminhamento imediato para colposcopia Variabilidade positividade do teste de DNA-HPV oncogênico*: 33-86% Variabilidade prevalência de NIC 2+*: : 12-68% 110 casos estudos ALTS** **:: 84% DNA-HPV+ 50% NIC2+ (IC 95%: 41%-60%) *Bandyopadhyay S et al. Adjunctive human papillomavirus DNA testing is a useful option in some clinical settings for disease risk assessment and triage of females with ASC-H Papanicolaou test results. Arch Pathol Lab Med 2008; 132(12): 1874-81. **Sherman ME et al. Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study. Am J Clin Pathol 2001;116(3):386-94. **Sherman ME et al. Cervical cytology of atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H): characteristics and histologic outcomes. Cancer 2006; ; 108(5):298-305.
Bandyopadhyay S et al. Adjunctive human papillomavirus DNA testing is a useful option in some clinical settings for disease risk assessment and triage of females with ASC-H Papanicolaou test results. Arch Pathol Lab Med. 2008; 132(12): 1874-81.
Bandyopadhyay S et al. Adjunctive human papillomavirus DNA testing is a useful option in some clinical settings for disease risk assessment and triage of females with ASC-H Papanicolaou test results. Arch Pathol Lab Med. 2008; 132(12): 1874-81. Prevalência de NIC2+: 17% Teste de DNA-HPV oncogênico: - Positividade: 50% (IC 95%: 47%-52%) - Desempenho para detecção NIC2+: S: 97% E: 59% Conclusão: O teste de DNA-HPV oncogênico é uma opção muito útil para triagem de mulheres com resultados citológicos de ASC-H
Aplicação do teste do HPV na citologia LSIL/ASC Aceitável para triagem de ASC-US para colposcopia. Não recomendado para triagem de ASC-H para colposcopia. Possivelmente útil. Não recomendado para triagem de LSIL para colposcopia. Possivelmente útil > 35 anos.
Mudança para abordagem molecular Prevenção primária: vacinação contra HPV Prevenção secundária: teste de DNA-HPV Aplicações clínicas: - rastreio - triagem ASC e LSIL para colposcopia - seguimento pós colposcopia/biópsia negativa - seguimento pós tratamento Cuzick J et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; ; 26 Suppl 10: K29-41.