TIOTRÓPIO NA ASMA UMA NOVA OPÇÃO? Dr Adalberto Sperb Rubin Pavilhão Pereira Filho Santa Casa de Porto Alegre UFCSPA Declaração de conflito de interesse Adalberto Sperb Rubin CREMERS 15842 De acordo com a norma n o.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas: Ache Eurofarma Genetech Boehringer AstraZeneca GSK Novartis Chiesi MSD 1
TIOTRÓPIO NA ASMA 1. Há necessidade de um novo broncodilatador em asma? 1. Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos? 1. Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos? 1. O tiotrópio em asma é seguro? 1. Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma? TIOTRÓPIO NA ASMA Há necessidade de um novo broncodilatador em asma? Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos? Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos? O tiotrópio em asma é seguro? Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma? 2
Acompanhamento de Asmáticos Tratatados Conforme as Diretrizes em Atendimento Primário USA/CAN Nationwide survey of primary-care physicians (n=354) and their patients with asthma (n=10,428) Chapman et al. Eur Respir J 2008 Controle da Asma -Europa Paciente não controlados : ACT <20 70 67 67 Proportion of asthma patients not well controlled (%) 60 50 40 30 20 10 51 47 51 0 France Germany Italy Spain UK Demoly et al. Eur Respir Rev 2010 3
INTERNAÇÕES POR ASMA BR MAIO 2010 ABRIL 2011 Total : 184.581 internações CID : J 45 Somente SUS 24 % planos de saúde 4
48 asmáticos leves Estudo Adere Brasil, mostrou adesão ao tratamento da asma em: 131 pac. com SF 50/250 2 X dia / ligações em 90dias 1) 32% 2) 52% 3) 98% 4) 18% 5
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TIOTRÓPIO NA ASMA Há necessidade de um novo broncodilatador em asma? Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos? Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos? O tiotrópio em asma é seguro? Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma? 7
32 estudos randomizados = 3611 pacientes Redução de 30 % em hospitalizações Efeito maior em VEF 1 < 70 % Anticholinergic agents for chronic asthma in adults Westby MJ, Benson MK, Gibson PG, 2009 26 estudos : 645 pacientes ( versus placebo e beta-2 curta ) Conclusão dos autores: Não há indicação para a introdução de anticolinérgicos para tratamento de manutenção em asmaticos não controlados Isto não exclui a possibilidade de que pode haver um sub-grupo de pacientes com algum benefício e pesquisas são justificadas. O papel dos anticolinérgicos de longa duração, como o brometo de tiotrópio ainda não está estabelecida Periodo A : ipratropio Periodo B : sem ipratrópio 8
BRONCODILATAÇÃO APÓS USO DE TIOTRÓPIO Pacientes DPOC TCAR em inspiração Basal Pós-broncodilatador Brometo de tiotrópio (18µg dia x 7 dias) Hasegawa M et al: Thorax 2009 TIOTRÓPIO NA ASMA Há necessidade de um novo broncodilatador em asma? Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos? Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos? O tiotrópio em asma é seguro? Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma? 25 asmáticos FP/SM VEF1 51 % 9
ESCARRO INDUZIDO Melhora na função pulmonar Diretamente relacionada a neutrófilos Inversamente relacionada e eosinófilos 10
Fem. 43 anos ADC sintomas diários VEF1 1,83 l pós-bd 2,5 l CPT E DLCO : normais Salmeterol 50/ Fluticasona 500 2 x ao dia Montelucast 10 mg / dia Prednisona 20 mg dia Salbutamol spray 6 puffs / dia Iniciado tiotrópio 18 mcg Reduziu prednisona para 2 mg ao dia. Melhora clínica importante PEF pré : 490 l/min PEF pós : 520 740 l/min 138 Asmáticos CI/LABA estáveis Tiotrópio 18 mcg 4 semanas Resposta 15 % ou 200 ml 33,3 % 1/3 Não foi encontrado nenhum marcador de resposta 11
210 asmáticos não controlados CI - 14 semanas por tratamento Beclo 40 mcg 2 x ao dia Tiotropio 18 mcg 1 x ao dia Beclo 80 mcg 2 x ao dia Salmeterol 50 mg 2 x ao dia Conclusões O tiotropio não é inferior ao salmeterol Não existem relatos de taquifilaxia com anticolinérgicos O tiotropio pode ser utilizado como medicamento controlador em asma 12
100 asmáticos severos não controlados Budesonida > 800 mcg + LABA Tiotropio 5 mcg Tiotropio 10 mcg Placebo 8 semanas cada tratamento = 24 semanas total VEF1 médio : 58 % Idade : 54, 8 anos Melhora entre 140 e 170 ml no VEF1 com tiotropio Maior resposta em VEF1 menores Não foi possivel identificar um fenótipo, uma vez que todos tinham de ter reversibilidade. É possível que os mais graves (hiper insuflados ) não tenham sido incluídos Não foram avaliados marcadores inflamatórios ou inflamação pelo numero pequeno e pouco tempo de estudo 13
EFEITOS ADVERSOS TIOTRÓPIO NA ASMA Há necessidade de um novo broncodilatador em asma? Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos? Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos? O tiotrópio em asma é seguro? Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma? 14
Eventos fatais Tiotrópio n (%) Controle n (%) rate (%) Hazard ratio (tiotropium/control) 0 1 1.5 On-treatment 381 (12.8) 411 (13.7) 0.9 0.84 P=0.018 Vital status (day 1440) 430 (14.4) 491(16.3) 1.9 0.87 p=0.034 Vital status (day 1470) 446 (14.9) 495 (16.5) 1.6 0.89 P=0.086 Tiotrópio teve impacto na mortalidade no UPLIFT Resumo de eventos adversos de 30 estudos clínicos reunidos Tiotrópio (n=10.846) Controle (n=8.699) RR (95% CI) Adverse events n IR 6793 (143) n IR 5680 (151) 0.89 (0.85, 0.92) Serious adverse events 2484 (22) 2203 (24) 0.94 (0.89,0.998) Fatal adverse events 476 (3,44) 477 (4,10) 0.88 (0.77, 0.999) Celli et al. Chest 2009 Estudo POET: Análise de Efeitos Adversos Tiotropium (N=3707) Salmeterol (N=3669) System Organ Class n (%) Rate n (%) Rate Rate Ratio (95% CI) All serious adverse events 545 (14.7) 606 (16.5) Respiratory, thoracic and mediastinal 300 (8.1) 8.66 366 (10.0) 10.99 0.79 (0.68, 0.92) Infections 96 (2.6) 2.69 109 (3.0) 3.15 0.85 (0.65, 1.12) Cardiac 98 (2.6) 2.73 85 (2.3) 2.44 1.12 (0.84, 1.50) Neoplasms 51 (1.4) 1.42 43 (1.2) 1.23 1.15 (0.77, 1.73) Vascular 37 (1.0) 1.03 25 (0.7) 0.71 1.44 (0.87, 2.39) Gastrointestinal 32 (0.9) 0.89 32 (0.9) 0.92 0.97 (0.59, 1.58) Nervous system 28 (0.8) 0.78 29 (0.8) 0.83 0.94 (0.56, 1.58) General 16 (0.4) 0.44 27 (0.7) 0.77 0.57 (0.31, 1.07) Injury, poisoning and procedural complications Musculoskeletal and connective tissue disorders 22 (0.6) 0.61 19 (0.5) 0.54 1.13 (0.61, 2.08) 10 (0.3) 0.28 22 (0.6) 0.63 0.44 (0.21, 0.93) *With onset during the on treatment period plus 30 days after last dose of treatment. Rate per 100 patient years. Includes the terms death and sudden death. MedDRA=Medical Dictionary for Regulatory Activities. Vogelmeier C et al. N Engl J Med (in press). 15
EFEITOS ADVERSOS TIOTRÓPIO NA ASMA Há necessidade de um novo broncodilatador em asma? Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos? Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos? O tiotrópio em asma é seguro? Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma? ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE Asma neutrofílica? Overlaping DPOC? Hiperinsuflação? Resistentes ao corticóide? Taquifilaxia por LABA? 16
OBRIGADO 17