ARTIGO ORIGINAL CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA PARA GUIAR A RETIRADA DE IMPLANTES METÁLICOS EM FRATURAS: ESTUDO PRELIMINAR Cintilografia óssea trifásica para guiar a retirada de implantes metálicos em fraturas: estudo preliminar * E.C.S.C. ETCHEBEHERE, C.A.C. PEREIRA NETO, G.N. ZUPPI, J.A. ANGELINI, M.C.L. LIMA, A.O. SANTOS, C.D. RAMOS, W.D. BELANGERO, E.E. CAMARGO 6 RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar o papel da cintilografia óssea trifásica na indicação da retirada do material de síntese de pacientes com fratura diafisária do fêmur, submetidos à fixação com haste intramedular bloqueada (HIB) ou com placa em ponte (PP), já que, atualmente, a indicação da retirada é feita por critérios não totalmente confiáveis. Foram estudados pacientes, seis com colocação de HIB e sete com PP. Todos os pacientes foram submetidos a cintilografia óssea trifásica com 7MBq de MDP- 99m Tc em uma câmara de cintilação computadorizada. Em quatro pacientes (dois com HIB e dois com PP) houve retirada do material de síntese, em média,, meses após a fratura. Os pacientes com HIB apresentaram alterações discretas na fase tardia da cintilografia óssea e formação discreta do calo ósseo, enquanto os com PP mostraram alterações cinti- * Trabalho realizado no Serviço de Medicina Nuclear do Departamento de Radiologia e Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, Brasil.. Médico Assistente, Serviço de Medicina Nuclear do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.. Médico Residente, Serviço de Medicina Nuclear do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.. Médico Residente, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.. Médico Assistente, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.. Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. 6. Professor Titular de Radiologia e Chefe do Serviço de Medicina Nuclear do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Endereço para correspondência: Elba C.S.C. Etchebehere, Serviço de Medicina Nuclear, Hospital das Clínicas da Unicamp, Caixa Postal 6 8-97 Campinas, SP Brasil. Tel.: + 9 9-97, fax: + 9 -, E-mail: elba@mn-d.com Recebido em //. Aprovado para publicação em 9//. Copyright RBO lográficas moderadas e formação anormal do calo ósseo. As discretas alterações descritas na cintilografia óssea nos pacientes com HIB indicam que este tipo de fixação leva a menor exigência mecânica do calo ósseo com remodelação mais fisiológica, comprovada pelo estudo tomográfico em dois pacientes, mostrando sua anatomia semelhante à do fêmur contralateral. Isto não ocorreu nos pacientes com PP, talvez devido a uma maior movimentação dos fragmentos ósseos permitida por este material. Esta movimentação sugere que este tipo de fixação talvez não seja o mais fisiológico, não proporcionando à fratura condições adequadas para se consolidar. Unitermos Cintilografia óssea; MDP- 99m Tc; fratura; calo ósseo; implante metálico; remoção ABSTRACT Three-phase bone scintigraphy as a guide to metallic implant removal The objective of this study was to evaluate the role of three-phase bone scintigraphy (TBS) as a guide to implant removal in patients with femoral shaft fractures treated with bridging-plate (BP) or interlocking nail (IN), since this decision is based on non-confident criteria. Thirteen patients were studied, six with IN and seven with BP. They were imaged on a camera-computer system after the intravenous injection of 7 MBq of 99m Tc-MDP. Implant removal was performed, on the average,. months after the fracture, in four patients (two with BP and two with IN). Patients with IN showed slightly increased tracer uptake on the delayed images and slight callus formation. In contrast, patients with BP showed moderately increased uptake and an anomalous callus in comparison with the normal femur. The slightly increased uptake of the tracer in patients with IN may be related to the fact that this implant does not allow Rev Bras Ortop _ Vol., Nº Março, 67
E.C.S.C. ETCHEBEHERE, C.A.C. PEREIRA Nº, G.N. ZUPPI, J.A. ANGELINI, M.C.L. LIMA, A.O. SANTOS, C.D. RAMOS, W.D. BELANGERO & E.E. CAMARGO movement of the bone fragments. In contrast, patients with BP had more bone remodeling in the fracture site, probably due to movement of the bone fragments. This hypothesis was confirmed by CT which showed bony callus similar to the normal femur in the two patients with IN, but not in the two patients with BP implant. Key words Bone scintigraphy; 99m Tc-MDP; fracture; metallic implants; removal INTRODUÇÃO O tratamento de escolha para as fraturas diafisárias do fêmur no adulto é a redução anatômica com fixação cirúrgica, permitindo o alinhamento da fratura, fixação estável e mobilização articular precoce (-). Atualmente, este tratamento é feito pela redução indireta utilizando-se a haste intramedular bloqueada (HIB) ou a placa em ponte (PP), que preservam a irrigação dos fragmentos ósseos, principalmente nas fraturas cominutivas, favorecendo a formação do calo ósseo (). A HIB permite pouca mobilidade dos fragmentos ósseos enquanto a PP torna possível mobilidade maior entre os fragmentos, causando menor estabilidade do local da fratura. O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur tem como objetivo não abordar o local da fratura e estabilizá-la, mantendo os eixos anatômicos e o comprimento do osso através da fixação dos fragmentos proximal e distal (,). Este tipo de tratamento induz a formação de calo ósseo exuberante, identificável na radiografia, podendo muitas vezes dificultar a avaliação do momento de retirar a fixação sem risco de nova fratura (). Ainda não há critérios objetivos seguros para a indicação da retirada do material de síntese, estando ela sujeita a riscos de refratura. A retirada da HIB ou PP é geralmente feita após três anos da fratura, no nosso Serviço. A cintilografia óssea é um método capaz de avaliar o grau de remodelação óssea no local da fratura e a presença ou não de homeostase óssea local. Um estudo cintilográfico normal indica homeostase óssea e, em decorrência, maior estabilidade do local da fratura. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade da cintilografia óssea trifásica na indicação da retirada do material de síntese de pacientes com fratura diafisária do fêmur, submetidos à fixação com HIB ou PP. TABELA Tipos e tempos de fratura, material de síntese, dados cintilográficos e tomográficos dos pacientes estudados Pacientes Fratura* Tempo Material Cintilografia Tomografia (TC) (anos) Canal medular Fluxo Equilíbrio Tardia II F,8 HIB N N D II F, HIB D D D III F, HIB N N D IV F, HIB D D M II F, HIB N N D N 6 II F,9 HIB N N D N 7 IV F, PP N N M 8 IV E, PP N M A 9 IV F, PP N D M IV F, PP N N M ANL IV F, PP N N M ANL IV F,7 PP N N M IV F, PP N N D F = Fechada; E = Exposta HIB = Haste intramedular bloqueada; PP = Placa em ponte N = Normal; D = Aumento discreto; M = Aumento moderado; A = Aumento acentuado ANL = Anormal. * Tipos de fraturas () : I = Cominuição menor que % II = Cominuição de -% III = Cominuição entre e % IV = Cominuição acentuada, sem contato entre os fragmentos Fonte: Unicamp 68 Rev Bras Ortop _ Vol., Nº Março,
CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA PARA GUIAR A RETIRADA DE IMPLANTES METÁLICOS EM FRATURAS: ESTUDO PRELIMINAR A B C D Fig. Cintilografia óssea trifásica com MDP- 99m Tc e TC em paciente com HIB. A) Observa-se fluxo sanguíneo normal para os membros inferiores. B) Imagem normal de equilíbrio obtida na mesma projeção. C) Imagem tardia com hipercaptação discreta (seta) no terço médio-distal do fêmur esquerdo. D) TC mostrando formação discreta do calo ósseo. MATERIAIS E MÉTODOS Foram estudados pacientes, oito do sexo masculino e cinco do feminino, com média de idade de 9, anos. Doze pacientes apresentaram fratura fechada e um, fratura exposta. As fraturas foram fixadas com HIB em seis pacientes e, nos outros sete, com PP (tabela ). Os pacientes permaneceram em acompanhamento ortopédico desde o momento da fratura até a retirada do material de síntese. Os pacientes com tempo de osteossíntese maior que 6 meses foram submetidos à retirada empírica do material de síntese e, em seguida, à tomografia computadorizada (TC) do fêmur para a avaliação da consolidação óssea. Estudo cintilográfico Todos os pacientes foram submetidos à cintilografia óssea trifásica em média,6 meses após o traumatismo. A fase angiográfica, ou fase de fluxo sanguíneo, foi obtida imediatamente após a injeção venosa de 7MBq (mci) de MDP- 99m Tc e constou de imagens seqüenciais a cada dois segundos na projeção anterior das coxas. A imagem de equilíbrio, ou fase de permeabilidade capilar, foi obtida na mesma projeção após cinco minutos e as imagens tardias (fase de remodelação óssea) foram obtidas nas projeções anterior e posterior do corpo inteiro após duas horas. As imagens foram adquiridas em uma câmara de cintilação computadorizada, com colimador de propósito geral, com uma janela de % em torno de kev. A análise das imagens foi visual e realizada pelo menos por três médicos nucleares experientes que graduaram a captação na região da fratura nas três fases em discreta, moderada ou acentuada. A graduação foi feita através da comparação com o lado oposto, sendo a captação considerada discreta quando apenas ligeiramente maior que a do lado oposto e assim sucessivamente. Estudo tomográfico Os pacientes com seguimento maior do que três anos foram submetidos à retirada do material de síntese e TC do fêmur lesado. Os demais não puderam ser submetidos à TC devido à presença do material de síntese. As imagens do calo ósseo observadas na radiografia e TC foram comparadas com o grau de captação pelo calo ósseo na cintilografia. A análise da TC foi realizada por radiologistas experientes que analisaram a morfologia e a formação do calo ósseo (figuras D e D). RESULTADOS Em seis pacientes com HIB, as fases de fluxo e equilíbrio no local da fratura foram semelhantes às do lado contralateral não fraturado em quatro (66,6%) e discretamente aumentadas em dois. A fase tardia (ou remodelação óssea) mostrou-se discretamente aumentada no local da fratura em cinco pacientes (8,%) e aumentada em grau moderado em um (tabela, gráfico ). Nos sete pacientes submetidos à fixação com PP, a fase de fluxo foi normal em todos. A fase de equilíbrio foi normal em cinco pacientes (7%), aumentada em grau discreto em um e em grau moderado em um (figura B). A fase tardia (ou remodelação óssea) mostrou-se alterada em todos os pacientes com PP, com discreto aumento da remodelação no local da fratura em um (,%), moderada remodelação óssea em cinco (7%) e acentuada remodelação óssea em um (,%) (gráfico ). A paciente submetida à colocação de HIB há mais tempo (,9 anos) apresentou discreta remodelação óssea, com fluxo sanguíneo e equilíbrio normais. A paciente com PP há Rev Bras Ortop _ Vol., Nº Março, 69
E.C.S.C. ETCHEBEHERE, C.A.C. PEREIRA Nº, G.N. ZUPPI, J.A. ANGELINI, M.C.L. LIMA, A.O. SANTOS, C.D. RAMOS, W.D. BELANGERO & E.E. CAMARGO A B C D Fig. Cintilografia óssea trifásica com MDP- 99m Tc e TC em paciente com PP. A) Observa-se fluxo sanguíneo normal. B) Imagem de equilíbrio mostrando aumento moderado da radioatividade no terço distal do fêmur direito (seta). C) Imagem tardia mostrando hipercaptação acentuada (seta) do radiofármaco no terço distal do fêmur direito. D) TC mostrando formação anômala do calo ósseo (seta). 7 6 A) Fluxo sanguíneo N D M A N D M A PP HIB B) Equilíbrio N D M A N D M A PP HIB Normal Normal mais tempo (quatro anos) apresentou moderada remodelação óssea com fluxo sanguíneo e permeabilidade capilar normais. As pacientes com menor tempo de história de fratura com HIB (,8 ano) e com PP (, anos) apresentaram fluxo e equilíbrio normais e discreto aumento da remodelação óssea. A osteossíntese com HIB é mais indicada nas fraturas de menor grau de cominuição e, naquelas mais cominuídas, a PP. Esta diferença nos tipos de fraturas também influencia os achados cintilográficos e não somente o fato de a osteossíntese com HIB ser mais fisiológica e permitir menor movimentação dos fragmentos proximais e distais (gráfico ). Em quatro pacientes (dois com HIB e dois com PP) o material de fixação foi retirado e em seguida foi realizada a TC do local da fratura. Nos pacientes com HIB (n os e 6) a TC evidenciou formação de calo ósseo normal. Nestes pacientes, a cintilografia óssea evidenciou apenas discreta remodelação óssea no local da fratura (figura ). Nos dois pacientes tratados com PP a TC mostrou formação de um calo ósseo irregular (figura ). C) Fase tardia N D M A N D M A PP Normal Gráfico Comparação dos achados da cintilografia óssea trifásica nos dois tipos de material de síntese HIB DISCUSSÃO As fraturas diafisárias do fêmur são, geralmente, secundárias a traumatismos de grande energia (atropelamentos, acidentes automobilísticos e motociclísticos). Acometem geralmente adultos jovens na fase produtiva (,). A avaliação cintilográfica dessas fraturas é rara na literatura (6,7 ). A cintilografia óssea trifásica nos dá informações importantes para avaliação e seguimento desses pacientes, tais como a vascularização e remodelação óssea do local da fratura (8). O tratamento proposto pela AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthefragen) preconiza a redução anatômica dos 7 Rev Bras Ortop _ Vol., Nº Março,
CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA PARA GUIAR A RETIRADA DE IMPLANTES METÁLICOS EM FRATURAS: ESTUDO PRELIMINAR 6 Fraturas Tipo II-III D M A Fraturas Tipo IV D M A Gráfico Achados cintilográficos vs. tipos de fraturas fragmentos, sua fixação estável por técnica atraumática e mobilização articular precoce (). A redução anatômica dos fragmentos pode trazer alguns inconvenientes, como seqüela vascular e dificuldade de movimentação da articulação próxima à fratura devido ao edema muscular secundário ao traumatismo cirúrgico (9). Em termos biomecânicos, os métodos de fixação biológicos são suficientemente estáveis e fornecem ao osso capacidade de suportar carga sem impedir a reparação tecidual. A osteossíntese com HIB é considerada atualmente o método de eleição para o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur (,), pois os fragmentos são fixados de modo mais fisiológico, ou seja, confere maior estabilidade aos fragmentos, lesa menos a sua vascularização, sem eliminar o hematoma da fratura, o que promove a formação mais precoce do calo ósseo. Isto é claramente demonstrado pela cintilografia óssea trifásica, pela menor intensidade de captação do traçador nos pacientes submetidos a este tipo de tratamento (tabela ). Apenas 6,7% dos pacientes submetidos à fixação com HIB apresentaram aumento moderado da remodelação óssea no local da fratura e os demais, apenas aumento discreto (gráfico ). A PP é colocada tangencialmente aos fragmentos ósseos e permite certo grau de mobilidade, que leva à hipertrofia o calo ósseo (), o que pode ser a explicação para o aumento de captação óssea do traçador evidenciado na cintilografia óssea trifásica em todos os pacientes estudados. Em,% destes pacientes a remodelação foi discreta, em 7% moderada e em,% acentuada. As alterações na fase tardia da cintilografia óssea nos pacientes com HIB foram mais discretas e ocorreram em um menor número de pacientes em comparação com os submetidos à PP, indicando que o calo ósseo no primeiro método de fixação estava sofrendo menor movimentação que não a de compressão, permitindo, portanto, boa consolidação do local da fratura (gráfico ). Outro fator a ser considerado é o tipo de fratura. Os pacientes submetidos à fixação com HIB, em sua maioria (quatro), tinham fraturas do tipo II de Winquist (), enquanto aqueles em que se realizou a fixação com PP, em sua totalidade, sofreram fraturas do tipo IV. A indicação da fixação com HIB é feita preferencialmente nas fraturas de menor grau de cominuição e naquelas mais cominuídas a PP é mais indicada. As fraturas do tipo II apresentam cominuição de -% do osso. Este tipo, por ter superfície óssea fraturada menor que as dos tipos III e IV, deve apresentar menor grau de remodelação no local da fratura. De fato, o paciente com HIB que sofreu fratura do tipo IV apresentou remodelação óssea em grau moderado na fase tardia da cintilografia óssea, enquanto nos demais houve remodelação discreta (tabela, gráfico ). Apesar de a fixação com HIB ser o tratamento de escolha para as fraturas diafisárias do fêmur neste Serviço, ele é mais indicado nas fraturas com menor grau de cominuição, que apresentariam remodelação em menor grau. O fato de a fixação com HIB permitir menor grau de mobilidade dos fragmentos ósseos e o fato de essas fraturas serem menos cominuídas do que aquelas fixadas com PP poderiam explicar o menor grau de remodelação no local da fratura. A avaliação da consolidação óssea pela radiografia pode ser difícil em alguns pacientes devido à extensa formação do calo ósseo () e formação de pseudartrose hipertrófica. A TC permite melhor avaliação do calo ósseo, mas a presença do material de síntese dificulta a interpretação do exame. A TC foi realizada apenas nos pacientes que retiraram a fixação. A cintilografia óssea trifásica parece ser método útil para indicação da retirada do material de síntese nos pacientes com fratura diafisária do fêmur. Se a fixação foi eficaz, a Rev Bras Ortop _ Vol., Nº Março, 7
E.C.S.C. ETCHEBEHERE, C.A.C. PEREIRA Nº, G.N. ZUPPI, J.A. ANGELINI, M.C.L. LIMA, A.O. SANTOS, C.D. RAMOS, W.D. BELANGERO & E.E. CAMARGO remodelação no local da fratura deve ser discreta, indicando que a fratura consolidou. Se houver extensa remodelação demonstrada na cintilografia óssea, a fratura deve ser considerada como não consolidada; portanto, a retirada do material de síntese não deve ser feita, para evitar riscos de nova fratura. REFERÊNCIAS. Falavinha RS: Fixação biológica das fraturas multifragmentárias do fêmur. Rev Bras Ortop : 9-6, 996.. Mattos CA, Zuppi GN, Köberle G: Tratamento das fraturas do fêmur pelo método de fixação biológica: placa em ponte e haste intramedular bloqueada. Rev Bras Ortop : -, 997.. Thoresen BO, Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Follenas G, Haukebo A: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases. J Bone Joint Surg [Am] 67: -, 98.. Winquist RA, Hansen Jr ST, Clawson DK: Close intramedullary nailing of femoral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 66: 9-9, 98.. Osório L, Osório EG, Amaral FG: Tratamento das fraturas cominutivas do fêmur pelo método de placa em ponte. Rev Bras Ortop 9: 8-86, 99. 6. Matin P: The appearence of bone scans following fractures, including immediate and long terms studies. J Nucl Med : 7-, 979. 7. Spitz J, Lauer I, Tittel K, Wiegand H: Scintimetric evaluation of remodeling after bone fractures in man. J Nucl Med : -9, 99. 8. Etchebehere ECSC, Etchebehere M, Gamba R, Belangero W, Camargo EE: Orthopedic pathology of lower extremities: scintigraphic evaluation in the thigh, knee and leg. Semin Nucl Med 8: -6, 998. 9. Perren SM: Physical and biological aspects of fracture healing with special reference to internal fixation. Clin Orthop 8: 7-96, 979. 7 Rev Bras Ortop _ Vol., Nº Março,