Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários: revisão da literatura e aspectos atuais

Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários / Louveira MH et al. Artigo de Revisão Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários: revisão da literatura e aspectos atuais Maria Helena Louveira 1, Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza 2, Iris Moura Castro 2, Simone Elias 3, Jacob Szejnfeld 4, Cláudio Kemp 5 Descritores: Nódulos sólidos mamários; Ultra-sonografia. Resumo As principais formas de expressão do câncer de mama à mamografia já se encontram plenamente estabelecidas, e embora este seja o exame de eleição no rastreamento da doença, sua especificidade é considerada baixa, sendo muitas vezes necessário o auxílio de outros métodos para o esclarecimento final das alterações mamográficas, sendo a ultra-sonografia reconhecidamente o principal método adjuvante. Embora a correlação entre os métodos seja de grande importância, nem sempre dispõe-se da mamografia durante o exame ultra-sonográfico, impondo-se então a necessidade de uma melhor resolutividade deste método isoladamente na avaliação das lesões mamárias. O principal desafio é a diferenciação ultra-sonográfica dos nódulos sólidos benignos dos malignos, sendo que numerosos estudos estão direcionados para a definição de critérios de benignidade e malignidade que possam melhor orientar a conduta frente a uma lesão mamária. Tornase necessário, portanto, o conhecimento desses critérios, a fim de que o médico ultra-sonografista tenha maior segurança na avaliação e no direcionamento da investigação diagnóstica dos nódulos mamários sólidos. Recebido para publicação em 29/11/2002. Aceito, após revisão, em 11/2/2003. Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP. 1 Médica Pós-Graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem, Setor de Mama, da Unifesp- EPM. 2 Médicos Residentes do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM. 3 Médica Pós-Graduanda do Departamento de Ginecologia, Setor de Mastologia, da Unifesp-EPM. 4 Professor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM. 5 Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia, Chefe do Setor de Mama do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM. Correspondência: Dra. Maria Helena Louveira. Rua Kalil Elias Warde, 68, Bairro Campina do Siqueira. Curitiba, PR, 80740-170. E-mail: agracino@uol. com.br O câncer de mama representa a primeira causa de mortalidade por câncer entre as mulheres, e as estatísticas do Instituto Nacional do Câncer demonstram variação porcentual na taxa de mortalidade de 68% no período de 1979 a 1998 [1]. Essas estatísticas têm provocado constante interesse nos órgãos de saúde, que têm direcionado esforços contínuos no desenvolvimento e aprimoramento de técnicas de rastreamento do câncer de mama, para que este seja detectado em seu estágio mais precoce. Embora a mamografia seja reconhecidamente o método mais eficaz no diagnóstico precoce do câncer de mama, sua sensibilidade varia de 85% a 92% [2,3]. Já a ultra-sonografia (US) não tem valor reconhecido como método isolado no rastreamento do câncer de mama [2]. A US é considerada o principal método adjuvante da mamografia, tendo importância na avaliação de lesões circunscritas visíveis à mamografia, de nodulações palpáveis sem expressão mamográfica, no auxílio diagnóstico das densidades mamográficas assimétricas e como método de rastreamento em pacientes com densidade mamária aumentada, na busca de lesões ocultas [2 5]. Representa ainda importante método auxiliar para a realização de procedimentos diagnósticos invasivos, como biópsias e agulhamentos pré-cirúrgicos [2,5]. Até a década de 70 o valor da US estava restrito à diferenciação entre nódulos sólidos e cistos, com eficácia em torno de 95 100% [2,5,6]. A sua utilização como complemento da mamografia proporcionou uma redução de 25 35% no número de biópsias, apenas pela capacidade de diferenciar nódulos sólidos de císticos [7,8]. Rev Imagem 2003;25(2):123 128 123 avaliação e classificação.p65 123

Louveira MH et al. / Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários Já na década de 80, com a utilização de transdutores de maior freqüência e de equipamentos de melhor resolução de imagem, começou-se a discutir o valor da US na avaliação dos nódulos mamários sólidos e passouse a buscar a definição de critérios ultra-sonográficos específicos que pudessem caracterizar com maior segurança os nódulos benignos, ou ainda que pudessem direcionar a investigação dos nódulos com aspecto sugestivo para malignidade. Porém, existe um consenso entre os diversos autores de que as características ultra-sonográficas dos nódulos sólidos benignos e malignos se sobrepõem, sendo que até há pouco tempo a biópsia correspondia ao único e mais definitivo recurso para esclarecimento definitivo de uma lesão mamária sólida [9]. A existência de tumores de aspecto circunscrito, tanto à mamografia quanto à US, representa a maior dificuldade, sendo que o carcinoma medular e o próprio carcinoma ductal invasivo podem apresentar essas características [2]. Fornage e cols. [10], em 1989, analisaram os fibroadenomas mamários quanto à relação do comprimento (L) dos nódulos e a altura (AP), demonstrando que esta relação, nos fibroadenomas, era maior que 1,4 em 86% dos casos, ao passo que os carcinomas apresentavam relação abaixo deste valor. A maioria dos estudos até então apresentados foi realizada com o objetivo de reduzir o número de biópsias desnecessárias, uma vez que as estatísticas demonstravam que, na década de 90, para cada nódulo sólido maligno diagnosticado por punção aspirativa, outros 200 haviam sido puncionados [9]. Stavros e cols. [9] descreveram, em 1995, em estudo de 750 pacientes, as principais características encontradas nos nódulos mamários sólidos relacionadas à benignidade e à malignidade. O objetivo do trabalho foi o de identificar um subgrupo de nódulos sólidos com características que apresentassem tão baixo risco de malignidade que a opção de acompanhamento em curto prazo pudesse ser oferecida à paciente, em vez da biópsia. Com a utilização dos critérios, chegou-se a um valor preditivo positivo para nódulos benignos de 99,5%, sendo que de uma amostra de 426 nódulos classificados como benignos apenas dois eram confirmados como malignos, com índice de falso-negativos de 1,6%. Os critérios de benignidade e de malignidade propostos por Stavros e cols. [9] se aproximam dos achados descritos no exame mamográfico na avaliação das lesões nodulares. Esses critérios estão citados na Tabela 1 e representados nas Figs. 1 a 11. A partir desses critérios, os nódulos sólidos foram classificados inicialmente em benignos, indeterminados TABELA 1 Critérios de benignidade e de malignidade na classificação dos nódulos mamários sólidos propostos por Stavros e cols. [9]. Critérios de benignidade Critérios de malignidade Ausência de qualquer achado de malignidade Hiperecogênico (Fig. 1) Forma elipsóide (Fig. 2A) Três ou mais lobulações tênues (Fig. 2A) Fina cápsula ecogênica (Fig. 2B) e malignos. Foram denominados benignos aqueles nódulos que apresentavam todas as características de benignidade; indeterminados, quando não apresentavam critérios de malignidade, porém sem todas as características de benignidade; e malignos, quando apresentavam pelo menos um critério de malignidade. Posteriormente, realizou-se estudo revisional e foi proposta nova classificação baseada nos critérios já descritos, porém correlacionando-a com os achados mamográficos de lesões mamárias, segundo a classificação Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS ) do American College of Radiology, e dessa forma definiu-se o risco de câncer para cada categoria, como demonstrado na Tabela 2 [9,11]. Stavros e cols. [9] ressaltaram dois aspectos importantes em seu estudo: primeiro, que o exame ultra-sonográfico é estudo dinâmico e operador-dependente, e a análise das características descritas está relacionada à habilidade e experiência do médico executante, e, ainda, é dependente das características técnicas do equipamento de US, sendo que para a realização desse estudo recomenda-se a utilização de transdutor de 7,0 a 10,0 MHz; segundo, a decisão de se fazer acompanhamento em curto TABELA 2 Risco de câncer relacionado às categorias ultra-sonográficas e mamográficas dos nódulos mamários. Categoria ultrasonográfica Benigno Provavelmente benigno Intermediário Provavelmente maligno Maligno Fonte: Stavros e cols. [9]. Espiculação (Fig. 3) Altura maior que a largura (Figs. 4 e 5) Margens anguladas (Fig. 5) Marcadamente hipoecogênico (Fig. 6) Sombra acústica posterior (Fig. 7) Calcificação associada (Fig. 8) Extensão ductal (Fig. 9) Padrão de ramificação (Fig. 10) Microlobulações (Fig. 11) BI-RADS correspondente Categoria 2 Categoria 3 Categoria 4 Categoria 4 Categoria 5 Porcentagem de risco de câncer 0% < 2% 2% e < 50% 50% e < 90% > 90% 124 Rev Imagem 2003;25(2):123 128 avaliação e classificação.p65 124

Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários / Louveira MH et al. Fig. 1 Hiperecogenicidade homogênea. Nódulo com ecogenicidade homogênea e maior que a do parênquima adjacente. Corresponde ao estroma fibroso normal, de aspecto mais ecogênico que o tecido adiposo adjacente. prazo de lesão sólida mamária é restrita ao paciente e ao seu médico assistente, não devendo ser de responsabilidade do médico radiologista. Alguns dos critérios defendidos por Stavros e cols. foram estudados, discutidos e contestados em trabalhos posteriores [7,12]. Rahbar e cols. [7], em 1999, publicaram um trabalho em que analisaram a aplicabilidade e a variabilidade interobservador dos critérios ultra-sonográficos na avaliação dos nódulos sólidos defendidos por Stavros e cols. Os autores concluíram, por meio da análise retrospectiva de 162 nódulos sólidos, que as características mais aplicáveis à prática, por estarem presentes na maioria das lesões e por apresentarem menor discordância interobservador, foram forma, margens e relação do comprimento/altura (L/AP) da nodulação [7]. Concluíram, ainda, que os aspectos de menor aplicabilidade eram ecogenicidade, avaliação dos ecos posteriores, calcificações, ecotextura e presença de pseudocápsula. A B Fig. 2 (A) Forma elipsóide. Nódulo sólido mamário com diâmetro longitudinal maior que o ântero-posterior, caracterizando uma forma de elipse. Há ainda macrolobulações bem circunscritas (setas) e pseudocápsula ou fina cápsula ecogênica. (B) Fina cápsula em nódulo ovalado, de contornos regulares. Essas características se relacionam a nódulo de crescimento lento, não infiltrante, ou seja, demonstra um crescimento que empurra o tecido, sem infiltrá-lo. Fig. 3 Espículas. Similar à espícula mamográfica, consistindo na alternação de linhas finas hiperecóicas ou hipoecóicas que partem do nódulo em sentido radial (setas). Dentre os achados malignos, este é o mais fidedigno, sendo resultado dos tentáculos infiltrativos do tumor estendendo-se para o tecido fibroglandular adjacente. Rev Imagem 2003;25(2):123 128 125 avaliação e classificação.p65 125

Louveira MH et al. / Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários Fig. 4 Forma. Altura maior que a largura. Este achado é sugestivo de que o nódulo não cresce respeitando as linhas do tecido mamário normal, que são horizontais. Esta característica deve ser considerada para qualquer área do nódulo que seja maior em altura do que em largura. Refere-se à redução da relação L/AP. Fig. 5 Margens anguladas. Refere-se à junção da parte central hipo ou isoecóica de um nódulo com o tecido circundante, caracteristicamente irregular. Fig. 6 Hipoecogenicidade (homogênea). Quando comparado com a gordura circundante ao tecido fibroglandular, o nódulo apresenta aspecto marcadamente hipoecogênico. Fig. 7 Sombra acústica. Ocorre quando uma área do nódulo é menos permissível à passagem do som; geralmente relaciona-se a uma área de reação desmoplástica. É mais comumente encontrada em tumores ductais e tubulares infiltrativos de baixo grau, que têm velocidade de crescimento muito baixa. Fig. 8 Calcificações associadas. Podem ser ultra-sonograficamente detectadas quando localizadas no interior do nódulo, estando relacionadas a um maior risco de malignidade. Fig. 9 Extensão ductal. Progressão do tumor em direção ao mamilo através de um ducto mamário (extensão tumoral). Fig. 10 Aspecto ramificado. Está relacionado à progressão do tumor por mútiplos ductos em direção à papila. 10 11 Fig. 11 Microlobulações. São semelhantes às encontradas na mamografia, devendo ser numerosas e pequenas (1 2 mm). O risco de malignidade aumenta conforme aumenta o número de microlobulações. 126 Rev Imagem 2003;25(2):123 128 avaliação e classificação.p65 126

Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários / Louveira MH et al. Semelhante ao sistema de padronização mamográfica utilizado atualmente e desenvolvido pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR/BI-RADS ), está em estudo uma proposta de normatização dos achados ultra-sonográficos das lesões mamárias (BI-RADS:US) [13,14]. O objetivo é padronizar a caracterização, descrição e conduta na investigação das lesões mamárias. A proposta preconiza a utilização de exame ultrasonográfico com transdutor linear de alta freqüência (no mínimo 7 MHz), com documentação da lesão em duas visões ortogonais, e referência em relação ao quadrante em que está localizado e à distância da papila. Os aspectos a serem considerados na avaliação das lesões incluem: forma, orientação, margens, ecogenicidade e homogeneidade da matriz e atenuação posterior. Nesta avaliação estão incluídos tanto os nódulos sólidos quanto os císticos. Na avaliação e descrição dos cistos, faz-se necessária sua caracterização, se cisto simples, complicado ou complexo. Entende-se por cisto simples aquele de forma ovalada ou levemente lobulada, com margens circunscritas e ecogenicidade homogênea (anecóica), com reforço acústico posterior; cisto complicado, quando apresenta contornos regulares, porém com finos ecos internos homogêneos; e cisto complexo, quando o cisto apresenta massa/nódulo mural, septação espessa ou paredes espessas e irregulares (Figs. 12 a 14). Na classificação final do BI-RADS:US o cisto simples é considerado categoria 2, o cisto complicado, categoria 3, e o cisto complexo, categoria 4, sendo que neste último está indicada a avaliação com punção aspirativa ou biópsia da lesão. Tal como descrito no sistema BI-RADS para a mamografia, os achados ultra-sonográficos provavelmente benignos (categoria 3) têm risco de 2% ou menos de malignidade, sendo que para estas lesões preconiza-se acompanhamento em 6, 12 e 24 meses. Na avaliação dos nódulos sólidos a irregularidade na forma e nas margens representa o achado mais fidedigno de malignidade, com valor preditivo positivo de 86% a 93%, sendo que lesões com essas características são classificadas em categorias 4 e 5, estando indicada a avaliação tissular [13]. A redução da relação L/AP corresponde a achado com alta especificidade e mais comumente encontrado em tumores menores que 1 cm, e lesões com esta característica devem ser classificadas como categoria 4 ou 5 [13]. A definição e descrição das características ultra-sonográficas das lesões mamárias, segundo os termos apresentados, alcançaram classificação final como a demonstrada na Tabela 3. Deve ser descrita a correlação dos achados ultra-sonográficos com os dados da mamografia, quando esta TABELA 3 Definição final das categorias do BI-RADS:US e recomendação de conduta para cada categoria. Categoria Recomendação 0 Incompleto 1 Negativo 2 Achado benigno 3 Achado provavelmente benigno 4 Anormalidade suspeita 5 Altamente sugestivo de malignidade Fonte: Mendelson e cols. [13]. Requer avaliação adicional por imagem Seguimento de rotina para a idade Seguimento de rotina para a idade Acompanhamento em curto prazo (seis meses) Requer avaliação tissular Requer avaliação tissular Fig. 12 Cisto simples. Aspecto anecóico, com contornos regulares. Fig. 13 Cisto complicado. Nódulo cístico, porém com conteúdo espesso, caracterizado pela presença de finos ecos em suspensão. Fig. 14 Cisto complexo. Cisto associado a área de espessamento parietal de aspecto irregular, com má-definição dos seus contornos, correspondente a carcinoma ductal invasivo. Rev Imagem 2003;25(2):123 128 127 avaliação e classificação.p65 127

Louveira MH et al. / Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários estiver disponível, sendo que a classificação final do BI- RADS deve considerar preponderantes os dados mais expressivos e de maior suspeição presente em qualquer um dos métodos. Em nossa Instituição está em andamento análise estatística das características ultra-sonográficas dos nódulos sólidos submetidos a avaliação tissular, correlacionando-as ao aspecto anatomopatológico. O trabalho visa definir critérios que possam ser aplicáveis à prática na identificação dos nódulos benignos, para que nessas pacientes a conduta seja restrita ao acompanhamento da lesão, e em contrapartida, para a identificação de critérios mais específicos de malignidade que possam antecipar o diagnóstico da lesão, pela indicação mais imediata do estudo histopatológico. A avaliação da forma, da margem e da relação L/AP parece ser mais aplicável a todos os nódulos sólidos, sendo que algumas características, quando presentes, apresentam alto valor preditivo positivo para malignidade, a exemplo da sombra acústica posterior e o aspecto marcadamente hipoecogênico em relação ao tecido adiposo circunjacente. CONCLUSÃO Na diferenciação ultra-sonográfica de nódulos mamários sólidos benignos de malignos, os estudos apresentados têm em comum a descrição de características semelhantes àquelas descritas por Stavros e cols. [9], apenas com pequenas variações entre os autores. Acredita-se que, na análise de todos os nódulos sólidos, a avaliação da forma, da margem e da relação L/AP seja de maior aplicabilidade e com menores índices de discordância interobservador. Utilizando-se os critérios apresentados, temos condições de considerar o seguimento ultra-sonográfico em curto prazo como uma opção ao estudo cito/histopatológico imediato em nódulos com características benignas. No entanto, é fundamental o pleno reconhecimento das principais características relacionadas à malignidade, para que, estando diante de qualquer aspecto suspeito, o critério de benignidade seja afastado, estando indicada a imediata avaliação histopatológica do nódulo. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativas da incidência e da mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2001. 2. Kopans D. Ultra-som e avaliação da mama. In: Kopans D. Imagem da mama. 2ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1998:409 43. 3. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998;207:191 9. 4. Zonderland HM, Coerkamp EG, Hermans J, van de Vijver MJ, van Voorthuisen AE. Diagnosis of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography. Radiology 1999;213: 413 22. 5. Heywang-Köbrunner SH, Scheer I, Dershaw DD, Frasson A. Ultra-sonografia. In: Heywang-Köbrunner SH, Scheer I, Dershaw DD, Frasson A, eds. Mama diagnóstico por imagem. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999:81 91. 6. Venta LA, Dudiak CM, Salomon CG, Flisak ME. Sonographic evaluation of the breast. RadioGraphics 1994;14:29 50. 7. Rahbar G, Sie AC, Hansen GC, et al. Benign versus malignant solid breast masses: US differentiation. Radiology 1999;213: 889 94. 8. Kaplan SS. Clinical utility of bilateral whole-breast US in the evaluation of women with dense breast tissue. Radiology 2001; 221:641 9. 9. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196:123 34. 10. 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Mammography is the method of choice for breast cancer screening, although its specificity is considered low and association with other imaging methods is often necessary for a definite diagnosis. Ultrasound is well known as the main adjuvant method to mammography. The comparison of the findings using the two imaging methods is extremely important but sometimes mammography is not available to support the ultrasound exam. In order to use ultrasound as the sole method of evaluating breast lesions it is necessary to improve resolubility. The main challenge is to determine whether nodules are benign or malignant using the ultrasound. Several studies have been performed in the attempt to define criteria for the evaluation of benign and malignant breast lesions. Radiologists should be aware of these criteria for a precise ultrasound evaluation of solid breast nodules. Key words: Solid breast nodules; Ultrasound. 128 Rev Imagem 2003;25(2):123 128 avaliação e classificação.p65 128