HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL CLINICA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO PALOMA SIMONI GAMA FERREIRA BIGATÃO

1 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL CLINICA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO PALOMA SIMONI GAMA FERREIRA BIGATÃO ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DAS PREGAS VOCAIS EM PACIENTES COM E SEM QUEIXA DE VOZ São Paulo 2015

2 PALOMA SIMONI GAMA FERREIRA BIGATÃO ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DAS PREGAS VOCAIS EM PACIENTES COM E SEM QUEIXA DE VOZ Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo para obtenção do título de Residência Médica em Otorrinolaringologia Orientador: Dr. Romualdo Suzano Louzeiro Tiago São Paulo 2015

3 FICHA CATALOGRÁFICA Bigatão, Paloma Simoni Gama Ferreira Alterações estruturais mínimas das pregas vocais em pacientes com e sem queixa de voz / Paloma Simoni Gama Ferreira NAYADJA FERREIRA SOUZA Bigatão. São Paulo: HSPM, 2015. 22 f.: il. Orientador: Dr. NAYADJA Romualdo Suzano FERREIRA Louzeiro SOUZA Tiago. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Medica do HSPM-SP para obter o titulo de Residência Médica, na área de Otorrinolaringologia. 1. Prega vocal 2. Disfonia 3. Laringe I. Hospital do Servidor Público Municipal II. Título.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por ter iluminado meus caminhos e ter me dado sabedoria para que eu chegasse até aqui. Agradeço aos meus pais Lucilene e Romulo por serem meus exemplos de caráter e por todo apoio incondicional que me deram desde que escolhi a medicina como profissão. Ao meu irmão Renan que sempre esteve presente, sempre me apoiando em tudo que eu precisasse. Agradeço à família ORL HSPM, onde eu encontrei mais que mestres e colegas de trabalho. Encontrei uma nova família, a qual passei mais tempo junto nesses três anos do que com minha própria. Aprendi muito nesse período e só tenho a agradecer os ensinamentos, a paciência e o carinho que tiveram comigo nessa jornada. Muito obrigada Dra. Fátima, pela sua dedicação, carinho e comprometimento em nos ensinar. Obrigada Dr. Carlos, Dra. Erika, Dr. Augusto, Dr. Cesar, Dra. Rozana, Dr. Romualdo, Dra. Patrícia, Dra. Georgia por todo ensinamento, que com certeza, vou levar para o resto de minha vida. Obrigada à Dra. Gisela, que pegou em minha mão desde as primeiras cirurgias e que me ensina até hoje; sempre com muita paciência e carinho, e que hoje posso chamar de amiga. À Dra. Carmela que sempre foi uma mãe, ensinando otorrinolaringologia e ensinando a vida; o que seriam das minhas tardes sem você... O meu grande agradecimento à minha R igual Érica, que tornou-se uma grande amiga, que fez com que essa etapa fosse mais fácil e mais leve, afinal podemos contar uma com a outra para tudo, na vida e na otorrinolaringologia. O meu carinho e meu agradecimento ao Diogo e Ana Lívia que tanto me ensinaram, aos meus parceiros e amigos Camila e Samuel com os quais aprendo e cresço a cada dia e à Nicole e Gabriella por fazerem parte dessa fase de muito aprendizado.

5 Tudo aquilo que o homem ignora não existe para ele. Por isso o universo de cada um se resume ao tamanho do seu saber. Albert Einstein

6 RESUMO Introdução: As alterações estruturais mínimas da cobertura (AEMC) das pregas vocais são causas frequentes de alterações vocais. Podem ser de diagnóstico difícil, e expressar-se de modo variável. Sua etiopatogenia e epidemiologia não são bem conhecidas. A videotelelaringoestroboscopia (VLS) é uma ferramenta diagnóstica importante destas lesões. Ainda não há estudos que calculem a prevalência destas AEMC na população; dada a dificuldade diagnóstica e de se obter um grupo controle, uma vez que essas lesões podem ser encontradas em pacientes com e sem disfonia. O diagnóstico precoce é muito importante, pois promove readaptação fonatória e previne o surgimento de lesões reacionais nas pregas vocais. Objetivos: avaliar a frequência das alterações estruturais mínimas da cobertura da prega vocal (AEMC) em pacientes com e sem queixa de voz, a partir da VLS. Métodos: estudo transversal, fundamentado na avaliação da VLS dos pacientes de um ambulatório, no período de março a julho de 2015 no Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM), em que foi avaliada a presença de AEMC nos pacientes com e sem queixa de voz. Resultados: realizado VLS em 39 pacientes, destes 76,9% tinham disfonia, 90% eram do sexo feminino, 70% eram profissionais da voz, 28,6% eram tabagistas. Foi diagnosticado AEMC em 56,6% dos pacientes disfônicos, sendo que 50% destas AEMC foram encontradas nos profissionais da voz. No grupo sem disfonia (23,1%), 55,5% eram do sexo feminino, 44,4% eram profissionais da voz, 22,2% eram tabagistas. Foram diagnosticadas AEMC em 22,2% neste grupo, sendo 11,1% profissionais da voz. Conclusão: a frequência de AEMC nos pacientes com disfonia foi de 56,6% e nos pacientes sem disfonia foi de 22,2%. Palavras-Chave: Disfonia, Laringoscopia, Prega vocal, Voz

7 ABSTRACT Introduction: The minimum coverage structural alterations (MSA) of vocal folds are frequent causes of voice disorders. MSAs diagnosis can be difficult, and express themselves in different ways. Its pathogenesis and epidemiology are not well known. The videolaryngostroboscopy (VLS) is an important diagnostic tool of these lesions. Yet, there are no studies that measure the prevalence of these MSA in general population; given the difficulty in diagnosing and establishing a control group, since these lesions can be found in patients with and without dysphonia. Early diagnosis is very important because it can promote phonation rehabilitation and prevent the development of reaction vocal fold lesions. Objectives: To assess frequency of minor structural alterations of the vocal fold coverage (MSA) in patients with and without voice complaints from VLS. Methods: Cross-sectional study, based on assessment of VLS on patients from a clinic in the period from March to July of 2015 at the Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), in which we evaluated the presence of MSA in patients with and without voice complaints. Results: VLS was performed in 39 patients, 76,9% of these had dysphonia, 90% were female, 70% were professional voice users, 28.6% were smokers. MSA was diagnosed in 56,6% of patients with dysphonia, and 50% of MSA were found in voice professionals. In the group without dysphonia (22,1%), 55,5% were female, 44,4% were professional voice users, 22,2% were smokers. MSA were diagnosed in 22,2% in this group, in which 11,1% were professional voice users. Conclusion: The frequency of MSA in patients with dysphonia was 56,6% and in patients without dysphonia was 22,2%. Keywords: Dysphonia, Laryngoscopy, Vocal fold, Voice

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------------- 10 OBJETIVOS ----------------------------------------------------------------------------------- 12 MÉTODO --------------------------------------------------------------------------------------- 13 RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------------- 15 DISCUSSÃO ---------------------------------------------------------------------------------- 17 CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------------------- 19 REFERÊNCIAS ------------------------------------------------------------------------------- 20

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS HSPM AEMC VLS Hospital do Servidor Público Municipal Alteração estrutural mínima de cobertura Videolaringoestroboscopia

10 INTRODUÇÃO A laringe tem como funções a condução do ar das vias aéreas superiores para inferiores, proteção das vias aéreas e função fonatória. A voz desempenha papel fundamental na comunicação humana, participa na expressão da personalidade do indivíduo e varia de acordo com suas emoções e intenções. Hipócrates já distinguia qualidades vocais como clareza e tonalidade, mas foi através dos estudos de Leonardo da Vinci (1452-1519), no seu livro Quaderni d Anatomia, com desenhos da laringe, que a voz passou a ser estudada sob um aspecto científico (GOULD, SATALOFF, SPIEGEL, 1993). A produção da voz eufônica está associada à arquitetura histológica da prega vocal. As alterações estruturais mínimas de cobertura (AEMC) da prega vocal são variações na anatomia laríngea, que podem apresentar etiologia congênita ou inflamatória crônica. Os pacientes com AEMC podem apresentar disfonia de graus variados e, eventualmente, não ter queixa relacionada à voz. A intensidade da disfonia está relacionada ao uso da voz e às alterações presentes na cobertura das pregas vocais. São consideradas AEMC: sulcos vocais; cisto epidermóide; microdiafragma laríngeo; ponte de mucosa e vasculodisgenesia. Os sulcos vocais são classificados de acordo com o grau de comprometimento da lâmina própria: tipo I (fisiológico), tipo II (sulco estria maior) e tipo III (sulco bolsa). 2,3,5 A primeira menção ao sulco vocal foi feita pelo anatomista Giacomini, em 1892, que descreveu o sulco vocal como uma deformidade da prega vocal. Posteriormente, Bouchayer e Cornut descreveram como uma invaginação focal do epitélio aderida ao ligamento vocal. 3 Há um consenso quanto à apresentação clínica do sulco vocal. Hirano e Kakita,Lindested et al, Bouchayer e Cornut descreveram fadiga vocal, voz astênica, rouquidão e baixa projeção vocal como apresentação clínica mais comum. 3

11 O diagnóstico das AEMC pode ser feito a partir da fibronasofaringolaringoscopia, principalmente em pacientes com reflexo nauseoso exacerbado e em pacientes pediátricos, mas a videotelelaringoscopia é o método diagnóstico mais utilizado para a análise das lesões discretas da cobertura da prega vocal, que podem ser mais facilmente identificados pela magnificação das estruturas da laringe. A videotelelaringoestroboscopia permite avaliar a movimentação da onda mucosa da prega vocal e o padrão de fechamento glótico durante a fonação. 6 As AEMC são frequentes na população, sendo que alguns autores sugerem que os sulcos vocais nas suas diversas formas de apresentação podem ocorrer em 20% a 48% dos indivíduos. 3,5 O diagnóstico precoce das AEMC em profissionais da voz sem queixa de disfonia permite a orientação vocal e, desta forma, previne a instalação de distúrbios fonatórios. Para os indivíduos com disfonia, o diagnóstico adequado das AEMC possibilita a adaptação fonatória, a partir da fonoterapia; e previne o aparecimento de lesões reacionais decorrente do uso inadequado da voz.

12 OBJETIVOS O objetivo deste estudo é avaliar a frequência das alterações estruturais mínimas da cobertura da prega vocal (AEMC) em pacientes com e sem queixa de voz.

13 MÉTODOS O projeto de pesquisa deste estudo foi avaliado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da instituição, CAEE 45525015400005442, com termo de consentimento livre e esclarecido. Foi realizado um estudo transversal, com um grupo de 68 pacientes consecutivos encaminhados para um ambulatório de fibronasofaringolaringoscopia com indicação de realização do exame, compreendido no período de março a julho de 2015. Este grupo de pacientes foi avaliado pelo otorrinolaringologista especialista em laringe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM). Este estudo foi realizado em pacientes encaminhados do ambulatório geral de otorrinolaringologia com necessidade de fazer o exame de videoendoscopia por queixas relacionadas às vias aéreas superiores, com ou sem disfonia. Critérios de inclusão: pacientes encaminhados pelo ambulatório de otorrinolaringologia com indicação para realizar o exame de videoendoscopia das vias aéreas superiores pela primeira vez, sem diagnóstico prévio de AEMC. Critérios de exclusão: pacientes submetidos à microcirurgia de laringe; diagnóstico prévio de AEMC; pacientes em acompanhamento ambulatorial devido disfonia; pacientes submetidos à cirurgia cervical e pacientes com idade inferior a 15 anos e superior a 60 anos. Os exames de videotelelaringoestroboscopia foram realizados sob supervisão de um otorrinolaringologista especialista em laringe. A avaliação consistiu nas seguintes etapas: inspeção estática das pregas vocais; emissão das vogais /e/ e /i/ prolongados; e manobra inspiratória. Foram utilizados os seguintes materiais na avaliação dos pacientes: telescópio rígido de laringe, marca Karl Storz, modelo 8706CJ, de 9,3 mm e angulação de 70º; fibronasofaringolaringoscópio flexível, marca Pentax, modelo de 3,4 mm;

14 micro-câmera marca Toshiba; fonte de luz halógena e estroboscópica, marca Atmos, modelo D-7825; gravador de DVD; e monitor de vídeo, marca Sony, modelo Trinitron. Os dados coletados para análise deste grupo de pacientes foram: sexo; idade; profissão; carga horária quando uso profissional da voz, carga tabágica; tipo de lesão identificada no exame de videotelelaringoestroboscopia. Com a finalidade de uniformizar a terminologia das lesões apresentadas neste estudo, bem como permitir as comparações dos nossos achados com os descritos na literatura, foram utilizadas as definições apresentadas por Pontes et al e Ford et al. Sulco estria menor ou superficial (tipo I) - sulco do epitélio ao longo da prega vocal, de profundidade discreta e com pouco comprometimento funcional. Sulco estria maior ou vergeture ou profundo (tipo II) - sulco ao longo de toda a prega vocal decorrente de retração do epitélio e do ligamento vocal. Sulco tipo bolsa ou sulco verdadeiro ou sulco vocal (tipo III) - invaginação do epitélio da prega vocal para a lâmina própria ou músculo vocal, que forma uma saculação, cuja abertura é menor que o diâmetro sacular.

15 RESULTADOS Foi realizada videotelelaringoestroboscopia em 68 pacientes no período de março a julho de 2015, com média de idade de 44 anos. Destes, foram excluídos 29 pacientes (42,6%): 24 por idade (82,7%), três devido pós operatório de microcirugia de laringe (10,3%), um por diagnóstico prévio de AEMC (3%), e um devido reflexo nauseoso exacerbado (3%) que impossibilitou a realização da videolaringoestroboscopia. Sendo assim foram avaliados 39 pacientes, dos quais 30 (76,9%) indivíduos apresentaram queixa de voz. Em nosso estudo, 76,9% dos pacientes tinham queixa de voz. Destes, predominou o sexo feminino (90%), sendo que 70% dos pacientes eram profissionais da voz, com média de carga horária de 25 anos/turno. Nos pacientes com queixa de voz foi observada frequência de 56,6% de AEMC, sendo que 50% utilizavam a voz profissionalmente. Do grupo total, 26,6% foram de indivíduos tabagistas (média de 26maços/ano). Nos pacientes sem queixa de voz (23,1%), observou-se discreta predominância do sexo feminino (55,5%). Sendo que 44,4% dos pacientes eram profissionais da voz, com média de carga horária de 24 anos/turno. Neste grupo a frequência de AEMC foi de 22,2%, sendo que destes 22,2% foram de indivíduos tabagistas (média de 22maços/ano).

16 Figura 1. Motivo e frequência relativa (%) dos pacientes excluídos da amostra. Tabela 1. Dados dos pacientes com e sem disfonia ( n=39)

17 DISCUSSÃO A literatura ainda é limitada em relação AEMC, apesar de existirem trabalhos do final do século XIX e começo do século XX, a maioria das publicações é da década de 80 até os dias atuais. 13 Isso se deve ao surgimento da endoscopia flexível e com o desenvolvimento e propagação da estroboscopia. Mesmo com os avanços tecnológicos e com a intensificação dos estudos ainda existem muitas questões a serem esclarecidas sobre o diagnóstico das alterações estruturais mínimas da laringe. O termo alterações menores das pregas vocais foi reportado pela primeira vez por Arnold et al em1958, que referiram a presença de sulco vocal em 12 indivíduos, em um grupo de 1250 soldados com disfonia. 11 No presente estudo observa-se uma frequência maior de AEMC nos pacientes com disfonia (56,6%), sendo esse grupo formado em sua maioria pelo sexo feminino (90%) e por profissionais da voz ( 70%). Verificando dados da literatura, que relata prevalência de 15 a 80% de disfonia em professores, principalmente do sexo feminino e que o índice de absenteísmo dos professores, devido à disfonia foi de 17 a 23%, nota-se a importância econômica e social do diagnóstico e tratamento precoce nestes profissionais,17 A grande maioria dos estudos sobre AEMC avaliam laringes autopsiadas, portanto não se pode subdividir em grupo com e sem disfonia, como realizado no estudo atual, daí a dificuldade de correlacionar os dados com a literatura. Nessa amostra, de 39 pacientes, observou-se a frequência de 48,7% de AEMC. Esse valor é superior ao da literatura devido ao fato dessa amostra ter um maior número de pacientes com disfonia e profissionais da voz, devido ao perfil do hospital, que atende um grande número de professores do município de São Paulo. O fato é que profissionais da voz, quando apresentam disfonia, tendem a procurar o serviço de saúde mais precocemente e com maior frequência. Nakayma et al 4 identificaram o sulco estria menor em 20% da amostra de laringes autopsiadas aleatoriamente. Ming et al 18 estudaram 72 laringes, excisadas durante necrópsia, e descreveram que aproximadamente

18 36% das laringes apresentaram sulco vocal. Sunter et al 19 avaliaram, em pregas vocais de cadáver, que a incidência encontrada de sulco vocal foi de 39%, sendo que o sulco mais frequentemente encontrado foi o sulco tipo I. Neste estudo, a de frequência de AEMC foi de 22,2% em pacientes sem disfonia. Ford et al 3 identificaram nove pacientes com sulco estria menor em um grupo de 116 voluntários sem queixa de voz ou cerca de 8% da amostra. Porém não se pode dizer que a prevalência na população sem queixa seja de 8%; uma vez que os voluntários eram indivíduos que se preocupavam com uma avaliação gratuita da voz. A maior frequência de identificação de sulco na prega vocal de indivíduos sem queixa de voz no nosso estudo é atribuída ao uso sistemático da manobra inspiratória. Akbulut et al 7 realizaram um estudo com 85 pacientes e compararam o diagnóstico da videolaringosestroboscopia(vls) com a microlaringoscopia de suspensão e observaram que o diagnóstico pré-operatório foi igual ao intraoperatório em apenas 34,2% dos casos. Cerca de 41,1% de outras lesões adicionais foram encontradas na microlaringoscopia de suspensão, sendo que as AEMC representaram 77,6%. A partir disso, observa-se a dificuldade diagnóstica de AEMC apenas com VLS e a dificuldade de se calcular a prevalência de AEMC na população, uma vez que a microlaringoscopia não é viável como procedimento de rotina para diagnóstico. Porém, a VLS ainda é considerada altamente efetiva como método diagnóstico para o sulco vocal. 3,8,16 Portanto, não existem estudos epidemiológicos sobre a prevalência das AEMC na população e, como são lesões de difícil diagnóstico clínico e que se expressam em intensidades variáveis, estima-se que sejam frequentemente não diagnosticadas, mas que constituam uma das principais causas de disfonia na população adulta. 15

19 CONCLUSÃO Foi observado uma frequência de 56,6% de AEMC nos pacientes com queixa de voz e 22,2% nos pacientes sem queixas. Sendo relevante que 70% dos pacientes com queixa usavam a voz profissionalmente. Logo, procuram o especialista com maior frequência, e portanto, nesse grupo, tende-se a fazer mais diagnóstico de AEMC.

20 REFERÊNCIAS 1. Poels PJ., de Jong FICR., Schutte HK. Consistency of the preoperative and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J Voice 2003;17(3):423-5. 2. Pontes P, Behlau M, Gonçalves I. Alterações estruturais mínimas da laringe AEM: considerações básicas. Acta AWHO 1994;8(1):2-6. 3. Ford C, Inagi K, Khidr A. Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. Ann Otol Rhinol laryngol 1996:189-200. 4. Nakayama M, Ford CN, Brandenburg JH, Bless DM. Sulcus vocalis in laryngeal cancer: a histopathologic study. Laryngoscope 1994;104 (1 Pt 1):16-24. 5. Hsiung M, Woo P, Wang H, Su W. A clinical classification and histopathological study of sulcus vocalis. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 2000:466-8. 6. Clark A, Rosen, Thomas Murry. Diagnostic laringeal endoscopy. Voice disorders and phonosurgery I 2000:751-7. 7. Akbulut S, Altintas H, Oguz H. Videolayngostroboscopy versus microlaryngoscopy for de diagnosis of benign vocal cord lesions: a prospective clinical study. Eur Arch Otorhinolayngol 2015; 272:131-6. 8. Giovanni A, Chanteret C, Lagier A. Sulcus vocalis: a review. Eur Arch Otorhilaryngolol 2007; 264:337-44. 9. Zhukhovitskaya A, MD; Battaglia D, BA; Khosla M, MD; Murry T, PhD; Sulica L, MD. Gender an Age in Benign Vocal Fold Lesions. The Laryngoscope 2014; 125:191-6.

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