Imunodeficiências: classificação e diagnóstico
Distúrbios de funcionamento do sistema imunológico conseqüências risco aumentado de infecções, doenças auto-imunes e câncer Características das infecções: crônicas ou recorrentes cura parcial com terapia convencional envolvimento de organismos incomuns
Imunodeficiências Primárias 1 o defeito genético descrito: Agamaglobulinemia ligada ao X (agamaglobulinemia de Bruton): 1952 Mais de 100 patologias foram identificadas até o momento
Classificação das Imunodeficiências (Notarangelo et al., 2004) 1. Deficiências combinadas de linfócitos T e B 2. Deficiências predominantes de Ac 3. Outras ID sindrômicas bem definidas 4. Doenças de desregulação imune 5. Defeitos congênitos de número e/ou função de fagócitos 6. Defeitos da imunidade inata 7. Doenças auto-inflamatórias 8. Deficiências de complemento
Distribuição de imunodeficiências primárias em 3321 pacientes no Registro LAGID (Latin American group for Primary Immunodeficiency Diseases)
10 sinais de alerta para ID primárias na criança adaptados para nosso meio 1. 2 ou mais pneumonias no último ano 2. 4 ou mais otites no último ano 3. Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses 4. Abcessos de repetição ou ectima 5. 1 episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) 6. Infecções intestinais de repetição/diarréia crônica 7. Asma grave, doença do colágeno ou doença auto-imune 8. Efeito adverso do BCG e/ou infecção por micobactéria 9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à ID 10. História familiar de ID
CLASSIFICAÇÃO DAS IMUNODEFICIÊNCIAS Primárias: defeito intrínseco do sistema imunológico Secundárias: Causas: desnutrição, doenças linfóides malignas (ex: mieloma múltiplo), infecção (HIV), desnutrição, drogas imunossupressoras
Infecção pelo HIV e AIDS
1981: pneumonia por Pneumocystis carinii outros sintomas: infecção do SNC, infecção disseminada por Candida albicans, perda de peso, febre 1983: isolamento do HIV-1 1986: isolamento do HIV-2
O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA retrovírus, tropismo por células que expressam o CD4 depleção de linfócitos T CD4 + outras células atingidas: macrófagos alveolares, células da micróglia, precursores mielomonocíticos na medula, células dendríticas
O HIV
Infecção de uma célula pelo HIV
Mecanismo de penetração do HIV na célula
EPIDEMIOLOGIA HIV presente em todos líquidos corporais (sangue, sêmen, secreções genitais, leite materno, saliva, urina, lágrimas) formas de transmissão: contato sexual, via parenteral, materno-fetal, ocupacional fatores que aumentam risco de transmissão em relação heterossexual sem preservativo: alta viremia, imunodeficiência avançada, relação anal receptiva, relação sexual durante a menstruação, presença de outras DST, principalmente as ulcerativas
Epidemiologia Transmissão materno-fetal: não associada a má-formação fetal risco reduzido de transmissão com uso de AZT pela mãe durante a gravidez e parto e pelo recém-nascido (até 6 semanas de vida) Transmissão ocupacional: risco após exposição percutânea a sangue contaminado: 0,3%
Tipos e subtipos do HIV HIV-1: grupo M (major): subtipos: A, B, C, D, E, F, G, H e I grupo O (outlier): 1 subtipo HIV-2: 5 subtipos: A, B, C, D e E subtipos (genótipos) mais freqüentes no Brasil: B 81%, F 7%, C 4%
Distribuição do HIV-1 e HIV-2 HIV-1: todos os países do mundo HIV-2: principalmente na África Ocidental Guiné Bissau, Costa do Marfim e Senegal, com alguns casos nas Américas e Europa Ocidental
FASES CLÍNICAS DA INFECÇÃO PELO HIV 1. Infecção aguda (síndrome da infecção retroviral aguda, infecção primária): ocorre em 50-90% dos pacientes viremia elevada, resposta imune intensa inversão da relação CD4/CD8 manifestações clínicas: desde semelhantes a quadro gripal até uma síndrome mononucleose-like
Infecção aguda (síndrome da infecção retroviral aguda, infecção primária) sinais e sintomas mais comuns: febre, fadiga, exantema, linfadenopatia, faringite, mialgia e/ou artralgia, náusea, vômito e/ou diarréia, suores noturnos resolução da fase aguda estabilização da viremia (set point) set point fator prognóstico de evolução da doença
Achados laboratoriais da fase aguda linfopenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia, elevação das enzimas hepáticas
2. Fase assintomática (latência clínica) estado clínico mínimo ou inexistente presença de linfoadenopatia generalizada persistente em alguns pacientes acompanhamento laboratorial: hemograma, níveis bioquímicos, sorologia para doenças infecciosas, radiografia do tórax, Papanicolau, perfil imunológico e carga viral
Perfil imunológico e carga viral: estadiamento da infecção prognóstico decisão sobre terapia anti-retroviral avaliação da resposta ao tratamento uso de profilaxia para infecções oportunistas
3. Fase sintomática inicial sudorese noturna, emagrecimento, diarréia, candidíase oral e vaginal, leucoplasia pilosa oral, úlceras aftosas, herpes simples recorrente 4- AIDS
Curso clínico da infecção pelo HIV
Progressão da infecção pelo HIV
4. AIDS (SIDA)
Critérios de definição de casos de AIDS
Critério CDC adaptado em indivíduos com treze ou mais anos de idade
continua
Sarcoma de Kaposi
Leucoplasia pilosa oral Caquexia em paciente que Morreu de AIDS
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA INFECÇÃO 1- antes da soroconversão: cultura viral: a partir de sangue total ou plasma pesquisa de p24 (ELISA): presença da proteína p24 no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido maior prevalência no plasma: antes da soroconversão e nas fases avançadas da doença VIDAS HIV-DUO
Mini-vidas da BioMérieux
Testes de amplificação do genoma viral Técnicas usadas: PCR (reação em cadeia da polimerase), NASBA (amplificação do ácido nucléico baseada na seqüência), branched DNA (hibridização com sondas ramificadas) Usos: diagnóstico da infecção antes da soroconversão quantificação do RNA viral: maior carga viral, maior chance de evoluir para AIDS definição da época para iniciar terapia e acompanhamento da resposta ao tratamento teste de resistência a medicamentos antiretrovirais: sequenciamento dos genes da protease e da transcriptase reversa do HIV identificação de mutações que podem levar a resistência às drogas
2. Após a soroconversão (6 a 12 semanas após a infecção): técnicas citadas acima detecção de Ac anti-hiv: ELISA, MEIA, ELFA, RIFI, Western-Blot RIFI: uso de células infectadas (portadoras de Ag do HIV)
PORTARIA NO 112 MINISTÉRIO DA SAÚDE (30/01//2004) implantação dos testes de amplificação e de detecção de ácidos nucléicos (NAT) para HIV e HCV em pool de amostras de doadores de sangue diminuição do período de janela imunológica NAT deve ser associado a testes sorológicos: NAT não tem sensibilidade de 100% Presença, no plasma de alguns indivíduos, de substâncias inibidoras das enzimas usadas no NAT Eficácia e baixo custo das técnicas sorológicas
PORTARIA 488 (MINISTÉRIO DA SAÚDE): 17/06/1998 Regulamenta a pesquisa de Ac anti- HIV para triagem sorológica de doadores de sangue
PORTARIA 59 (MINISTÉRIO DA SAÚDE):30/01/2003 Pesquisa de Ac anti-hiv para diagnóstico laboratorial da infecção em indivíduos acima de 2 anos Etapas: Triagem sorológica não pode ser teste rápido. Capaz de detectar Ac anti- HIV-1 e HIV-2 Confirmação sorológica por um segundo imunoensaio em paralelo ao RIFI para HIV-1 ou ao imunoblot para HIV segundo imunoensaio com metodologia e/ou Ag distintos do primeiro Min. da Saúde: RIFI para laboratórios públicos, lab sem RIFI: imunoblot ou WB Confirmação sorológica por Western Blot para HIV-1 Amostras negativas e indeterminadas poderão ser submetidas à investigação de soroconversão ou pesquisa de Ac anti-hiv-2
recomendações: investigação de soroconversão: coleta de 2a amostra 30 dias após o 1o resultado pode-se usar testes baseados na detecção de Ag ou ácidos nucléicos investigação de HIV-2: ver dados epidemiológicos e clínicos observações: amostras positivas: resultado liberado por escrito com ressalva de ser resultado parcial devem constar dos laudos laboratoriais: 1- metodologias e Ag virais usados 2- informação: O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV somente poderá ser confirmado após a análise de no mínimo 02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes
Western-Blot pesquisa de Ac contra proteínas dos genes GAG, POL ou ENV 1o grupo: GAG: p17, p24, p55 2o grupo: POL: p31, p51, p66 3o grupo: ENV: gp41, gp120, gp160
Critérios para o Western-Blot positivo: reatividade para proteína de 2 ou mais grupos gênicos diferentes, sendo pelo menos 1 do ENV negativo: ausência de reatividade indeterminado: reatividade contra uma proteína isoladamente do GAG ou POL ou ENV ou contra duas proteínas desde que do GAG ou POL.
DIAGNÓSTICO NEONATAL IgM anti-hiv: não é usado, baixa sensibilidade cultura viral ou demonstração do ácido nucléico do HIV
PREVENÇÃO E CONTROLE DA INFECÇÃO PELO HIV uso de preservativos: redução do risco de aquisição do HIV e outras DST em até 95% prevenção em usuários de drogas injetáveis (UDI) controle da exposição ocupacional controle de sangue e derivados
TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV bloqueio da replicação viral: transcriptase reversa, protease inibição da transcriptase: análogos de nucleosídeos (AZT), inibidores não nucleosídicos inibição da protease: bloqueio do sítio ativo da protease
HAART (higly active anti-retroviral therapy): 2 análogos nucleosídicos e 1 inibidor de protease quem deve ser tratado: infecção aguda doença sintomática ou CD4 < 200 cel/ mm 3 CD4 < 500 cel/ mm 3 e carga viral > 100.000 cópias/ mm 3
Problemas relacionados à terapia deve ser usada por toda a vida grande quantidade de pílulas diárias efeitos colaterais: erupções, náusea, diarréia, dor de cabeça uso inadequado pode levar à resistência