UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA MARIA DULCILEIDE LIMA DOS SANTOS

0 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA MARIA DULCILEIDE LIMA DOS SANTOS Efeitos do treino resistido para membros superiores em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica Natal-RN 2016

1 MARIA DULCILEIDE LIMA DOS SANTOS Efeitos do treino resistido para membros superiores em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória. Orientadora: Prof. Drª. Illia Nadinne Dantas Florentino Lima. Natal-RN 2016

2 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, força maior que me impulsiona diariamente, e a Santa Rita de Cássia, intercessora maior. Aos professores envolvidos no curso, pela contribuição científica, em especial a professora Illia Lima, pela disponibilidade em orientar este trabalho. Aos meus familiares, por todo carinho, em especial, a minha mãe, Maria do Amparo e a minha irmã, Maria Dulcinéia, pelo apoio e afeto incondicionais. A Família Tavares de Souza, pelo imenso apoio durante todo o período do curso de especialização, sem o qual, talvez, não fosse possível a conclusão do mesmo. Ao meu namorado, Erivaldo Ferreira, por todo carinho, compreensão e incentivo durante a construção desde trabalho, tornando este período menos desgastante.

3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 6 2 MATERIAIS E MÉTODOS... 7 3 REVISÃO DE LITERATURA... 7 3.1 INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO... 7 3.2 TREINO DE MEMBROS SUPERIORES... 8 3.3 PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO PULMONAR... 9 4 DISCUSSÃO... 13 5 CONCLUSÃO... 16 REFERÊNCIAS... 18

4 Efeitos do treino resistido para membros superiores em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica Maria Dulcileide Lima dos Santos¹, Illia Nadinne Dantas Florentino Lima². Resumo: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. O objetivo do presente trabalho foi descrever o que a literatura apresenta sobre o treinamento dos membros superiores (MMSS) em pacientes com DPOC. A maior parte das dificuldades experimentadas por estes pacientes ocorrem durante as atividades que envolvem os braços, especialmente, devido à sensação de dispneia e/ou fadiga muscular. Desta forma, o treino de MMSS para pacientes com DPOC é um componente importante da reabilitação pulmonar, já que vem sendo observadas melhorias na função e força muscular, na capacidade e resistência ao exercício, consequentemente melhora na capacidade respiratória e estabilidade da caixa torácica, devido o maior recrutamento da musculatura respiratória acessória. No entanto, as evidências são limitadas quanto ao tipo de treinamento a ser adotado. Diante dos trabalhos disponíveis, foi observado que os protocolos desenvolvidos durante um maior período, utilizando cargas máximas e submáximas, com exercícios em movimentos funcionais, incluindo membros superiores e inferiores, de forma alternada, apresentaram melhores resultados na força muscular periférica, fadiga, dispneia e resposta respiratória, bem como, melhora no desempenho das atividades de vida diária e na qualidade de vida dos pacientes DPOC. Porém, A vasta heterogeneidade de protocolos utilizados e respostas a estes, sugere a necessidade de maiores pesquisas, na busca de um protocolo de treinamento de força muscular periférica adequado para esta população. Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. DPOC. Extremidade Superior. Reabilitação. Fisioterapia. ¹Graduada em Fisioterapia pela UFRN. Discente do curso de especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN. Natal/RN, Brasil. ²Doutora em Biotecnologia pela UFRN. Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN. Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi FACISA. Santa Cruz - Rio Grande do Norte, BRASIL.

5 Effects of resistance training for upper limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease Abstract: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by the presence of obstruction or chronic airflow limitation that is not fully reversible. The purpose of this study was to describe what the literature shows about the training of the upper limbs (UL) in patients with COPD. Most of the difficulties experienced by these patients occur during activities that involve the arms, especially due to the sensation of dyspnea and/or muscle fatigue. In this way, the UL training for patients with COPD is a major component of the pulmonary rehabilitation, as has been observed improvements in function and muscle strength, and resistance to exercise, consequently improves respiratory capacity and stability of rib cage, because the biggest accessory respiratory muscles recruitment. However, the evidences are limited as to the type of training to be adopted. On the available jobs, it was observed that the protocols developed during a longer period, using maximum and submaximal loads, with exercises in functional movements, including upper limbs and Lower, alternately, showed better results in peripheral muscle strength, fatigue, dyspnea and respiratory response, as well as improves the performance of daily life activities and the quality of life of patients COPD. However, the extensive heterogeneity of protocols used and responses to these, it suggests a need for greater research, in search of a training Protocol of peripheral muscle strength suitable for this population. Keywords: Pulmonary Disease Chronic Obstructive. COPD. Upper Extremity. Rehabilitation. Physical Therapy Specialty.

6 1 INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Esta condição, normalmente é progressiva e frequentemente está associada a uma resposta anormal do sistema imunológico nos pulmões, decorrente de inflamações causadas por partículas ou gases nocivos (IKE et al., 2010). Além do acometimento respiratório, a DPOC apresenta manifestações de caráter sistêmico, dentre elas podemos citar, a intolerância ao exercício físico, as disfunções musculares periféricas e alterações nutricionais (IKE et al., 2010). A diminuição na massa muscular, alterações na fibra do músculo e no fluxo sanguíneo, além de acidose láctica precoce durante o exercício, contribuem para a intolerância ao exercício físico. Esta manifestação limita significativamente os pacientes da DPOC em suas atividades de vida diária (AVDs), especialmente aqueles com grau moderado a grave, da doença (SEVERO; RECH, 2006). Vários tratamentos vêm sendo propostos com o intuito de minimizar as disfunções decorrentes da doença, bem como, na tentativa de limitar a progressão da mesma. A Reabilitação Pulmonar (RP) é um importante componente no tratamento da DOPC, e esta atualmente inclui inúmeros recursos e métodos para treinamento físico e respiratório (JANAUDIS-FERREIRA;BROOKS, 2016). O treino dos membros superiores (MMSS), na DPOC, vem sendo bastante estudado, tendo em vista que estes são utilizados frequentemente nas AVD s, porém estas atividades são pouco toleradas devido a redução de força e massa muscular dos MMSS observada nesta população (MAIA et al., 2012). Estas perdas contribuem para alterações ventilatórias e metabólicas, o que torna o treino de MMSS imprescindível em um programa de RP, entretanto, existem controvérsias na literatura sobre o protocolo mais adequado, nesse contexto o objetivo do presente trabalho é descrever o que a literatura apresenta sobre o treinamento dos MMSS em pacientes com DPOC (IKE et al., 2010).

7 2 MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica realizada através das seguintes bases de pesquisa: Pubmed, LILACS e MEDLINE no período compreendido entre janeiro e março do corrente ano. Foram incluídos estudos do tipo ensaio clínico randomizado controlado, estudos de caso-controle, série de casos e revisões sistemática em português, inglês e/ou espanhol. As palavras chaves utilizadas em várias combinações Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Upper Extremity, Rehabilitation, Physical Therapy Specialty e COPD. Foram incluídos artigos publicados no período de 2010 a 2016, e após revisão dos títulos e resumos, foram elegíveis para a pesquisa. 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO A intolerância ao exercício é uma característica da DPOC, a dispneia é a queixa precoce mais comum e, talvez, a causa mais constante de limitação ao exercício. Estes pacientes comumente apresentam maior consumo de oxigênio (VO 2 ) em repouso, podendo ser justificado pelo trabalho mecânico respiratório aumentado ou pela eficiência muscular ventilatória reduzidas, ou ambas, comparados com pessoas saudáveis da mesma faixa etária (MAIA et al., 2012). Devido à intolerância ao exercício, na doença em situação avançada, os pacientes experimentam uma dificuldade cada vez maior para realização de suas AVD s. A consequente inatividade leva a um descondicionamento progressivo, o que maximiza a sensação de esforço respiratório durante a realização de tarefas. A tolerância ao exercício, com o passar do tempo, piora e os pacientes por sua vez, tornam-se mais isolados, alguns indivíduos desenvolvem sintomas de depressão e ansiedade, afastando-se cada vez mais de sua rotina, o que interfere diretamente em sua qualidade de vida (POTHIRAT et al., 2015). Fisiologicamente a intolerância ao exercício na DPOC envolve as seguintes condições, a perda alveolar e do recolhimento elástico, o que contribui para o aumento da complacência pulmonar e prejuízo da perfusão pulmonar. Tipicamente

8 estas alterações estão relacionadas com o contato prolongado com a fumaça do cigarro, que irrita as vias aéreas, e consequentemente aumenta a produção de secreção e resistência nas vias aéreas. Com o desenvolvimento e evolução da doença, essas alterações fisiopatológicas favorecem o aumento do espaço morto anatômico e da capacidade pulmonar total (MAIA et al., 2012). Outro fator que pode contribuir de forma significativa com a redução da tolerância ao exercício é a disfunção muscular esquelética, a qual é caracterizada pela diminuição da massa e força muscular, atrofia das fibras musculares tipos I e IIa, bem como, redução na capilarização das fibras musculares, na capacidade das enzimas oxidativas e consequentemente a resistência muscular. Além disso, os fatores circulatórios, nutricionais e psicológicos associados, podem contribuir fortemente para performance ao exercício prejudicada (SEVERO; RECH, 2006). 3.2 TREINO DE MEMBROS SUPERIORES Embora a DPOC seja caracterizada por alterações estruturais irreversíveis na estrutura pulmonar, a tolerância ao exercício pode ser otimizada. Terapia medicamentosa, estratégias respiratórias, oxigênio, intervenção nutricional e psicológica minimizam o quadro sintomatológico associado, melhorando as limitações ventilatórias e a performance do exercício (DOLMAGE et al., 2013) Dentre as estratégias adotas, o exercício resistido tem se mostrado extremamente benéfico para os pacientes com DPOC. O treinamento com exercícios vem sendo usado nestes pacientes desde o início da década de 1960 até a atualidade, onde está inserido em um vasto contexto de programas de RP (SEVERO; RECH, 2006). O bom desempenho em muitas AVD s requer não só a utilização das mãos, mas também a ação combinada e coordenada de outros grupos musculares que controlam o tórax e o posicionamento dos braços. Alguns músculos destes grupos, tais como, trapézio superior e inferior, grande dorsal, serrátil anterior, subclávio e peitorais maior e menor, possuem pontos de fixação torácica e extratorácicas, apresentando funções respiratórias e posturais concomitantes (MAIA et al., 2012).

9 Nos pacientes com DPOC, à medida que a doença se agrava, o diafragma vai perdendo sua capacidade de gerar força, e consequentemente os músculos da caixa torácica tornam-se cada vez mais importantes para gerar pressões inspiratórias (SÍVORI; RHODIUS, 2013). Nesse contexto, ao realizar exercícios de MMSS sem apoio, alguns dos músculos da cintura escapular diminuem sua participação na ventilação e ocorre um aumento na captação de O 2 (VO 2 ) e na produção de CO 2 (VCO 2 ). Portanto, o treinamento de MMSS é útil, pois tem o potencial de melhorar a performance ao exercício, pela diminuição da demanda ventilatória durante o trabalho de MMSS e melhora na resistência dos mesmos (SEVERO; RECH, 2006). 3.3 PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO PULMONAR Ike et al (2010), em seu estudo desenvolvido com 12 indivíduos diagnosticados com DOPC moderada à muito grave, na faixa etária de 50 a 82 anos, utilizaram um protocolo com frequência de 3 vezes semanais, com duração de 40 minutos, durante seis semanas consecutivas. As sessões iniciaram com aquecimento (cinco minutos) seguido de três séries de oito repetições de cada exercício (supino sentado e polia superior frontal), com intervalo de dois minutos entre as séries e cinco minutos de descanso entre cada exercício; e ao fim, foram realizados mais cinco minutos de alongamento dos MMSS. A carga foi reajustada de acordo com os valores obtidos no teste de 1 RM, realizado a cada seis sessões, mantendo-se o percentual de 80% de 1 RM. Associado a isto, condutas de higiene brônquica e reeducação funcional respiratória (IKE et al., 2010). Nyberg et al (2012) em seu ensaio clínico prospectivo multicêntrico, desenvolveram um protocolo de alta repetição de exercício em um membro por vez, em pacientes DPOC moderada a muito grave, a partir dos 40 anos, recrutados de hospitais na Suécia. O protocolo teve duração de 8 semanas, dividido em 3 sessões semanais e duração de 60 minutos, com exercício para MMSS e MMII. O tempo da sessão foi dividido em 10 minutos de aquecimento com exercícios dinâmicos de baixa intensidade e flexibilidade para os grupos musculares elencados para o protocolo de RP: Grande dorsal, peitoral maior, deltóide anterior, bíceps braquial, quadríceps e isquiostibiais. Em seguida, 40 minutos de exercícios

10 resistidos para os grupos musculares citados, realizando movimentos repetitivos (25 repetições), em um membro de cada vez, em velocidade moderada a rápida, utilizando resistência elástica para os MMSS, e exercícios no step para os MMII, com um período de descanso de 1 minuto (NYBERG et al., 2012). Para realização do treinamento foram utilizadas 8 faixas elásticas de diferentes resistências, de extra fino à resistência máxima, para fortalecimento dos grupos musculares citados, bem como, elevação de calcanhar no step para os MMII (NYBERG et al., 2012). Para o desaquecimento foram realizados cinco exercícios de alongamento para os grupos musculares envolvidos, 2 repetições de 30 segundos. Além disso, o grupo recebeu 4 sessões de educação em saúde, abordando informações sobre anatomia, fisiologia, DPOC (causas e mecanismos), nutrição, auxiliares/ ferramentas e os procedimentos de economia de energia (NYBERG et al., 2012). Pothirat et al (2015) em estudo realizado na Tailândia, com 30 pacientes com idade média de 69,1 ± 8,9 anos, com DOPC de moderada a muito grave, em uso de broncodilatador inalado e/ou corticosteroides, submetidos a um programa de exercício de força e resistência, com intensidade moderada. O protocolo durou 8 semanas, sendo duas sessões semanais com duração em média de 35-40 min, o treino de força dos músculos periféricos dos MMSS E MMII foram realizado por levantamento de peso e o treino de resistência consistiu em caminhar por uma superfície plana. Foram selecionados para este protocolo os grupos musculares: bíceps, tríceps e peitoral, para MMSS e quadríceps para os MMII (POTHIRAT et al., 2015). Inicialmente foi realizado aquecimento de 10-15 minutos, em seguida o fortalecimento muscular sob uma carga de trabalho fixada em 100% da RM, ao longo do programa. Durante as primeiras quatro semanas, os pacientes realizaram três séries do treinamento em cada grupo muscular, posteriormente, foram aumentadas em dez repetições a cada duas semanas, até alcançar o máximo de cinco séries nas duas últimas semanas (POTHIRAT et al., 2015). O treinamento de resistência, foi realizado com caminhada de duração de 15-20 minutos em intensidade de leve a moderada [40-45% da frequência cardíaca de reserva (FCR)], sem exceder uma classificação de 6 de percepção de esforço, a cada duas semanas foi aumentado 5 minutos, até alcançar o tempo de 35-40 minutos. Por fim, 10 minutos de desaquecimento (POTHIRAT et al., 2015).

11 Velloso et al (2013), em seu ensaio clínico, realizado em São Paulo/SP, avaliou 50 pacientes DOPC, idade média de 64,5 ± 8,7 anos, submete-os a um protocolo de 8 semanas, com frequência de 3 sessões semanais, sendo divididas em 30 minutos de caminhada em uma esteira a 80% da frequência cardíaca máxima, 30 minutos de exercícios de braço com movimentos diagonais, e 30 minutos de alongamento e relaxamento. O fortalecimento muscular foi realizado com 50% de uma RM, realizando movimentos com base nas diagonais funcionais de Kabat com o paciente na posição vertical, e o número de repetições foi estabelecida individualmente para cada paciente de acordo com a sua capacidade física Castro et al (2013) também utilizaram a técnica de diagonais de facilitação neuromuscular, em seu estudo, com o objetivo de analisar o possível surgimento de hiperinflação pulmonar dinâmica e assincronia toracoabdominal em pacientes com DPOC, em dois tipos de exercícios de MMSS, a técnica em diagonal, e o ciclo ergômetro de braço. Para isto foram recrutados 25 pacientes DOPC grave ou muito grave, com idade média de 64,4 ± 7,9, utilizando uma carga constante de 50% da carga máxima atingida durante o exercício máximo com a técnica diagonal ou ergômetro de braço, sob monitorização continua do padrão respiratório e configuração toracoabdominal e variáveis ventilatórias. O exercício com técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva foi realizado de forma alternada, associado ao levantamento de peso em ambos os braços. Foram adicionados peso 100g a cada minuto, deixando um período de descanso entre sucessivos aumentos de peso. O teste foi interrompido pelo aparecimento de sintomas como dispneia grave ou fadiga do braço, monitorados por escala de borg para dispneia. O exercício ergométrico foi realizado com movimentos de rotação (50 por minuto). A cada minuto foi acrescido 2,5 watts de carga até que não fosse possível continuar a manter o exercício. Não foi utilizado período de descanso entre sucessivos incrementos de carga (CASTRO et al., 2013). Tabela 1 - Resumo dos protocolos de RP Autor Amostra Protocolo Resultados Ike et al. (2010) 12 indivíduos com DOPC moderada à muito grave, na faixa etária de 50 Frequência de 3 vezes/semana, duração de 40 minutos, durante seis semanas, utilizando 80% da RM. Cinco minutos de Aumento da força muscular nos exercícios de supino e polia (52% e 22%,

12 a 82 anos aquecimento, seguido de três séries de oito repetições de cada exercício (supino sentado e polia superior frontal), com intervalo de dois minutos entre as séries e cinco minutos de descanso entre cada exercício; e ao fim, cinco minutos de alongamento dos MMSS. respectivamente), porém não foi observado melhoras significativas na funcionalidade dos pacientes. Nyberg et al. (2012) Pacientes DPOC moderada a muito grave, a partir dos 40 anos, recrutados de hospitais na Suécia. Protocolo de 8 semanas, com 3 sessões por semana, duração de 60 minutos, com exercício para MMSS e MMII. 10 minutos de aquecimento. Em seguida, 40 minutos de exercícios resistidos para os MMII e MMSS realizando movimentos repetitivos (25x), em um membro de cada vez, velocidade moderada a rápida, com resistência elástica para os MMSS, e exercícios no step para os MMII, 1 minuto de descanso. Ao fim, alongamento. Melhora na força muscular periférica, aumento significativo na potência aeróbia e tempo de exaustão. Pothirat et al. (2015) Estudo realizado na Tailândia, com 30 pacientes com idade média de 69,1 ± 8,9 anos, com DOPC de moderada a muito grave. Protocolo de 8 semanas, 2x/semana com duração de 35-40 min, utilizando 100% da RM.. Aquecimento de 10-15 minutos, exercício resistido de: bíceps, tríceps e peitoral, para MMSS. Para os MMII, quadríceps com caminhada de 15-20 min. 10 min de desaquecimento. Força muscular periférica significativa aumenta nos grupos musculares treinados, melhora na gravidade da dispneia, e aumento na distancia percorrida no teste de caminhada. Velloso et al. (2013) Ensaio clínico, realizado em São Paulo/SP, avaliou 50 pacientes DOPC, idade média de 64,5 ± 8,7 anos. Protocolo de 8 semanas, 3x/semana. A sessão foi dividida em 30 minutos de caminhada em uma esteira a 80% da frequência cardíaca máxima, 30 minutos de exercícios de braço com movimentos diagonais, e 30 minutos de alongamento e relaxamento. O fortalecimento muscular foi realizado com 50% de uma RM, realizando movimentos com base nas diagonais funcionais de Kabat. Melhora da fadiga e funcionalidade do braço, bem como redução da dispneia. Castro et al. (2013) 25 pacientes DOPC grave ou muito grave, com idade média de 64,4 ± 7,9, Protocolo com dois tipos de exercícios de MMSS, a técnica em diagonal, e o cicloergômetro de braço. O exercício em diagonal foi realizado de forma alternada, Melhoras na hiperinsuflação pulmonar dinâmica assincrônia toracoabdominal e

13 associado ao levantamento de peso em ambos os braços. Foram adicionados peso 100g a cada minuto, com períodos de descanso. O exercício ergométrico foi realizado com movimentos de rotação (50/min). A cada minuto foi acrescido 2,5 watts de carga até que não fosse possível continuar a manter o exercício. Sem descanso. alterações de padrão respiratório, bem como, melhor desempenho nas atividades de vida diária. 4 DISCUSSÃO As dificuldades apresentadas durante a realização de exercícios e AVDs em indivíduos com DPOC não são limitadas a atividades de extremidades inferiores, tais como, caminhadas ou subir escadas, a maior parte das dificuldades experimentadas por estes pacientes ocorrem durante as atividades que envolvem os braços, especialmente, devido à sensação de dispneia e/ou fadiga muscular (JANAUDIS- FERREIRA; BROOKS, 2016). Relativamente a eficiência mecânica e a capacidade de exercício de MMSS estão preservadas na DOPC, porém, estes pacientes relatam dispneia importante ao realizar tarefas do dia a dia, sem o apoio dos MMSS. Isto pode ser justificado por dois mecanismos, que possivelmente estão relacionados a esse achado: a disfunção neuromecânica (dissincronia toracoabdominal) da musculatura respiratória (diafragma e músculos acessórios) e a alteração dos volumes pulmonares durante a realização de tarefas com os MMSS (MIRANDA; MALAGUTI; DORSO, 2011). Ike et al (2010) observaram em seu protocolo de treinamento de MMSS, com carga de 80% da RM, durante seis semanas, promoveu aumento da força muscular nos exercícios de supino e polia (52% e 22%, respectivamente), porém não foi observado melhoras significativas na funcionalidade dos pacientes. O que pode ser justificado pelo curto período de treino, no ponto de vista funcional, já que estudos mostraram um período de treino para estes de pacientes de 11 a 16 semanas, em contra partida, foi observado que o maior aumento de força ocorre entre as primeiras quatro a oito semanas (NYBERG et al., 2012). Além do período de treinamento, outro fator importante para melhora da força muscular periférica é a intensidade (carga), já que foram observadas melhoras

14 significativas nas respostas aos exercícios utilizando cargas máxima e submáxima em treinamento de alta intensidade (70-80% da carga máxima). Hoff et al (2007), em seu estudo realizaram treinamento de MMII em pacientes com DPOC com carga de 90% de 1 RM e observaram melhora significativa na força muscular periférica, aumento de 105% (NYBERG et al., 2012). Esses dados corroboram com os achados na literatura, onde todos protocolos revisados, carga mínima de 80% da RM, indicando que o treinamento de força de alta intensidade além de resultar em maiores adaptações fisiológicas, é seguro e bem tolerado pelos pacientes (IKE et al., 2010). Nyberg et al (2012), optaram por exercícios unilaterais com objetivo de minimizar a massa muscular envolvida e personalizar o protocolo de intervenção para os pacientes com DPOC. Este tipo de exercício também são recomendados por Ebben et al (2004), para indivíduos não treinados como forma de melhorar a resistência, que observaram aumento significativo na potência aeróbia e tempo de exaustão após exercícios unilateral de alta repetição (20 a 28 repetições, a 1 minuto de descanso). Corroborando com os achados de Dolmage et al (2008) os quais sugerem evidencias de que uma maior taxa metabólica é alcançada ao utilizar uma massa muscular reduzida na forma de treinamento individual dos membros (isto é, o fortalecimento utilizando um membro por vez) em pacientes com DPOC. Isto ocorre devido ao menor estresse colocado no sistema respiratório. Outros estudos indicam que exercício em um único membro parecem ser mais eficazes sobre o trabalho total realizado durante o exercício, quando comparado ao uso de um maior quantidade de massa muscular (CONTRERAS et al., 2011). Velloso et al (2013) por sua vez, utilizam um protocolo utilizando a facilitação neuromuscular proprioceptiva, baseado no fato de que a execução de movimentos em um padrão diagonal de espiral com um componente rotativo são tridimensionais, e envolvem várias articulações, consequentemente recrutam mais grupos musculares, quando comparados a outros exercícios. Em seu estudo, com base em princípios de facilitação neuromuscular proprioceptiva Velloso et al (2013), observaram que estes movimentos são baseados em princípios fisiológicos e seguem a anatomia da fibra muscular, além de recrutar um grande número de músculos, ao fim do estudo mais da metade da amostra poderia suportar uma carga significativamente maior após o protocolo de

15 reabilitação, significando que o treinamento com movimentos diagonais é eficaz no aumento da força de membros superiores. Os exercícios em diagonais são indicados também por Castro et al (2013) que sugerem que a técnica pode ser utilizada para o treino da parte superior do corpo, pois além de envolver um maior número de grupos musculares, possui grande semelhança com diversos movimentos executados em nossas atividades da vida diária, o que pode significar melhora no desempenho delas. Quando acompanhadas por resistência, tais movimentos fornecem recrutamento muscular, o que têm demonstrado o efeito benéfico do método em pacientes com DPOC, além da força, foi identificado melhoras na capacidade funcional braço e redução da dispneia e fadiga (VELLOSO et al., 2013). Associado a estes achados Castro et al (2013) observaram, que os exercícios em movimentos diagonais induz a uma menor hiperinsuflação pulmonar dinâmica, assincrônia toracoabdominal e alterações no padrão respiratório. Estudos sugerem ainda, que os protocolos de reabilitação que incluem exercícios exclusivamente para os MMSS reduzem o consumo de oxigênio e a ventilação por minuto, já o treino exclusivo de MMII, apresentou melhora na tolerância ao exercício, porém quando combinados os treinos de MMSS e MMII, observaram-se melhoras não só na capacidade de excussão do exercício, mas também, na percepção a fadiga e qualidade de vida do paciente DOPC (CONTRERAS et al., 2011). Desta forma, o treino de força muscular na DPOC deve ser destinado não só para de MMII, mas também MMSS e a musculatura do tronco, tendo em vista que estes se mostraram significativamente importantes na melhora da capacidade funcional destes pacientes, provavelmente, devido sua participação na respiração acessória (JANAUDIS-FERREIRA; BROOKS, 2016). Hoff et al (2007), observaram após protocolo de treinamento de força de alta intensidade onde exigia ação dos músculos abdominais, significativa correlação entre os incrementos da força muscular e do volume de ar expirado no primeiro segundo (VEF1), tendo em vista, que músculos tais como latíssimo do dorso, peitoral maior e abdominais exercem um papel importante na respiração acessória e, consequentemente, na manutenção da geometria e comprimento do diafragma.

16 Este fato pode justificar a melhora na capacidade funcional ao exercício na função pulmonar, e consequente redução nos sintomas respiratórios observados nestes pacientes, quando realizado o fortalecimento desses grupos músculos (SILVA; DOURADO, 2008). O treino de MMSS para pacientes com DPOC é um componente importante da RP, já que vem sendo observadas melhorias na função e força muscular, na capacidade e resistência ao exercício, consequentemente melhora na capacidade respiratória e estabilidade da caixa torácica, devido o maior recrutamento da musculatura respiratória acessória. No entanto, as evidências são limitadas quanto ao tipo de treinamento a ser adotado (JANAUDIS-FERREIRA et al., 2011). Por fim, o II CBDPOC assinala que a combinação entre treinamento de força e endurance é a estratégia mais adequada para se atingir o fortalecimento de MMSS e MMII, o aumento na capacidade submáxima de exercício e a redução da dispneia (MAIA et al., 2012) 5 CONCLUSÃO Com base nos achados disponíveis na literatura, podemos concluir que o treinamento de MMSS é um item indispensável em um programa de reabilitação pulmonar para os pacientes com DPOC, no entanto a forma mais eficaz de realiza-lo ainda não está bem evidenciada. Diante dos dados observados nos trabalhos disponíveis, sugerimos que os protocolos desenvolvidos em um maior período, utilizando cargas máximas e submáximas, com exercícios em movimentos funcionais, incluindo MMSS e MMII, de forma alternada, apresentaram melhores resultados na força muscular periférica, fadiga, dispneia e resposta respiratória, bem como, melhora no desempenho das AVD s e na qualidade de vida dos pacientes DPOC. Em contra partida, existe uma limitação significativa quanto a padronização dos protocolos, bem como, maiores informações a cerca da execução dos mesmos, para uma possível reprodução. A vasta heterogeneidade de protocolos utilizados e respostas a estes, sugere a necessidade de maiores pesquisas, na busca de um protocolo de treinamento de força muscular periférica para esta população.

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