RAIVA Aspectos Clínicos e Epidemiológicos Descrição A Raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico, contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta uma letalidade de 100% e alto custo na assistência preventiva às pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar da Raiva ser conhecida desde a antigüidade, continua sendo um problema de saúde pública dos países em desenvolvimento, principalmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo-se a cadeia de transmissão animal doméstico / homem. O vírus rábico é neurotrópico e sua ação ao nível do sistema nervoso central, causa um quadro clinico característico de uma encefalite aguda, decorrente da sua multiplicação entre os neurônios. O ciclo silvestre (aéreo e terrestre), adquire na atualidade, uma particular gravidade para a saúde pública, influenciada por certas intervenções e/ou modificações ambientais. O vírus rábico penetra no organismo através de soluções de continuidade produzidas por mordeduras ou arranhaduras. Após um período variável de incubação, aparece um pródromo febril de dois a quatro dias, acompanhado por cefaléia, mal-estar geral, náusea e dor de garganta. Os pródromos iniciais, que duram de 2 a 4 dias, são inespecíficos, com o paciente apresentando mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura corpórea, anorexia, cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia nos trajetos de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura, e alterações de comportamento. A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários generalizados e/ou convulsões. Ocorrem espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua, quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorréia intensa. Os espasmos musculares evoluem para quadro de paralisia, levando a alterações cárdio-respiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação do quadro comatoso e evolução para óbito. São ainda observadas disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O período de evolução do quadro clínico, após instalados os sinais e sintomas até o óbito, varia em média de 5 a 7 dias ou mais.as características mais determinante da evolução clínica da doença é, a forma furiosa e/ou paralítica. Agente etiológico - É um vírus RNA. Vírus da raiva humana, do gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae. Reservatório No ciclo urbano, a principal fonte de infecção é o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres: Raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritaca, guaxinim, mangusto e macacos. Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos, eqüinos e outros. Modo de transmissão - A transmissão da raiva se dá pela inoculação do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e/ou lambedura de mucosas. Existem relatos de casos de transmissão interhumana na literatura, que ocorreram através de transplante de córnea e outros órgãos. A via respiratória também é possível, mas com possibilidade remota.
Período de incubação - É extremamente variável, desde dias até um ano, com uma média de 45 dias, no homem, e de 10 dias a 2 meses, no cão. Em crianças, existe uma tendência para um período de incubação menor que no indivíduo adulto. O período de incubação está intrinsecamente ligado a: localização e gravidade da mordedura, arranhadura ou lambedura de animais infectados, proximidade de troncos nervosos e quantidade de partículas virais inoculadas. Período de transmissibilidade - Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva se dá de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda evolução da doença. A morte do animal ocorre, em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas. Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o período de transmissão, sabendo-se que varia de espécie para espécie. Por exemplo: especificamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente. Diagnóstico diferencial - Os principais são: tétano, pasteureloses por mordedura de gato e de cão; infecção por vírus B (Herpesvirus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (SODOKU); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus, tularernia. Cabe salientar a ocorrência de outras encefalites por arboviroses existentes no meio brasileiro, principalmente na região amazônica, já relatadas e descritas com um quadro de encefalite compatível com o da raiva. Ao exame, considerar para a suspeita clínica: o facies, a hiperacusia, a hiperosnia, a fotofobia, a aerofobia, a hidrofobia e as alterações de comportamento. Diagnóstico laboratorial - A confirmação laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada pelo método de imunofluorescência direta em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab), tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical. A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infeção. A realização de necropsia é de extrema importância para a confirmação diagnostica. A técnica de imunofluorescência direta se constitui em um método rápido, sensível e específico. A prova se baseia no exame microscópico de impressões de tecido nervoso ( cérebro, cerebelo e medula). A prova biológica é uma técnica para isolamento do vírus em camundongo. A técnica de tipificação viral serve para identificação de anticorpos monoclonais. Esta, quando fornece resultados inesperados, deve ser realizado o seqüenciamento genético. A técnica de avaliação sorológica para raiva é utilizada em indivíduos previamente imunizados e expostos ao risco de contraírem a doença. Todos os indivíduos pertencentes aos grupos de risco devem ser avaliados a cada seis meses. Tratamento - O paciente deve ser atendido na unidade de saúde mais próxima, sendo evitada sua remoção. Quando imprescindível, ela deve ser cuidadosamente planejada. Deve-se mantê-lo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar ruídos, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem e de higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e o seu ambiente. Recomenda-se o uso de equipamentos de proteção individual. Não existe tratamento específico. Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogástrica; hidratação; correção de distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos; controle de febre e do vômito; uso de beta bloqueadores na hiperatividade simpática; instalação de PVC e correção da volemia e tratamento das arritmias. A
imunidade é conferida através da vacinação pré e pós-exposição, uma vez manifestado os primeiros sintomas da doença, a evolução é a morte. Características epidemiológica - A raiva humana transmitida por cão, encontra-se bem localizada em determinadas regiões do país. O Norte e Nordeste representam em media 27% e 53% dos casos humanos registrados respectivamente. Essas regiões são áreas com as maiores dificuldades socioeconomicas e geopoliticas. A raiva no Brasil, não possui uma distribuição uniforme, havendo áreas sob controle (RS,SC,PR,SP,RJ e DF), outras com endemicidade alta e baixa (Norte e Nordeste) e outras ainda, com focos epizoodêmicos. Vigilância Epidemiológica Objetivos - Detecção precoce de áreas de circulação do vírus em animais (urbanos e silvestres) visando impedir a ocorrência de casos humanos; propor e avaliar as medidas de prevenção e controle; identificar a fonte de infeção de cada caso humano ou animal; determinar a magnitude da raiva humana e as áreas de risco para intervenção; e garantir tratamento oportuno aos indivíduos expostos ao risco. Notificação - Todo caso humano suspeito de raiva tem que ser compulsoriamente notificado, imediatamente, por telefone, e-mail, fax aos níveis regional, central e federal. Definição de caso - a) Caso suspeito: todo doente que apresenta quadro clínico sugestivo de encefalite rábica, com antecedentes ou não de exposição ao vírus rábico. b) Caso confirmado: todo aquele comprovado laboratorialmente e todo indivíduo com quadro clínico compatível de encefalite rábica associado a antecedentes de agressão ou contato com animal suspeito, evoluindo para óbito. Medidas de controle - a) Prevenção da raiva transmitida em áreas urbanas, ou rurais transmitidas por animais domésticos é feita através da manutenção de altas coberturas vacinais nesses animais através de estratégias de rotina e campanhas; controle de foco e bloqueio vacinal; captura e eliminação de cães de rua; envio de amostras para exame laboratorial para o monitoramento da circulação viral. b) A profilaxia da raiva humana é feita mediante o uso de vacinas e soro, quando os indivíduos são expostos ao vírus rábico através da mordedura, lambedura de mucosas ou arranhadura, provocada por animais transmissores da raiva. A vacinação não tem contra-indicação, devendo ser iniciada o mais breve possível e garantir o completo esquema de vacinação preconizado. A vacina humana e animal são gratuita. C) Ações de educação em saúde. Na página seguinte, encontra-se o esquema para tratamento profilático anti-rábico humano.
Condições do Animal Agressor Tipo de Agressão ESQUEMA PARA TRATAMENTO PROFILATICO ANTI-RÁBICO HUMANO COM A VACINA DE CULTIVO CELULAR Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão Cão ou gato clinicamente suspeito de Raiva no momento da Agressão Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto; Animais silvestres2 (inclusive os domiciliados)animais domésticos de interesse econômico ou de produção.
Contato Indireto Não tratar Não tratar. Não tratar Acidentes Leves Lavar com água e sabão. Observar o animal durante 10 dias Iniciar tratamento com 2 Iniciar imediatamente o Ferimentos superficiais, após exposição. (duas) doses, uma no dia 0 e tratamento com 5 (cinco) pouco extensos, Se o animal permanecer sadio no outra no dia 3; doses de vacina geralmente únicos, em período de observação, encerrar o Observar o animal durante administradas nos dias tronco e membros (exceto caso. mãos e polpas digitais e Se o animal morrer, desaparecer ou planta dos pés); podem se tornar raivoso, administrar 5 doses 10 dias após exposição. Se a suspeita de raiva for descartada após o 10 dia de 0,3,7,14 e 28. acontecer em decorrência de vacina (dias 0,3,7,14 e 28) observação, suspender o de mordeduras ou tratamento e encerrar o caso. arranhaduras causadas Se o animal morrer, por unha ou dente; desaparecer ou se tornar Lambedura de pele com lesões superficiais. raivoso, completar o esquema até 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28. Acidentes Graves Lavar com água e sabão. Ferimentos na cabeça, Observar o animal durante 10 dias Iniciar o tratamento com Iniciar imediatamente o face, pescoço, mão, polpa após exposição. soro³ e 5 doses de vacina nos tratamento com soro³ e digital e/ou planta do pé; Iniciar tratamento com duas doses dias 0,3,7,14 e 28. 5(cinco) doses de vacina nos Ferimentos profundos, uma no dia 0 outra no dia 3 múltiplos ou extensos, em Se o animal permanecer sadio no Observar o animal durante dias 0,3,7,14 e 28. 10 dias após exposição qualquer região do corpo; Lambedura de mucosas; período de observação, encerrar o caso. Se a suspeita de raiva for descartada após o 10 dia de Lambedura de pele onde Se o animal morrer, desaparecer ou observação, suspender o já existe lesão grave; se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento e encerrar o caso. Ferimento profundo tratamento, administrando o soro³ e causado por unha de gato. completando o esquema ate 5 (cinco)doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia de uma dose nos dias 14 e 28. (1) É preciso avaliar sempre os hábitos e cuidados recebidos pelo cão e gato. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente), não tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem na rua acompanhados dos seus donos; que não circulem em área com a presença de morcegos hematófagos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área controlada, não é necessário iniciar o tratamento. Manter o animal sob observação e só indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. (2) Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição; (3) Aplicação do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada via intramuscular podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina.