01 de Janeiro de 2016

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1 Profilaxia de raiva humana 01 de Janeiro de 2016

2 Raiva humana: Epidemiologia Mundo: Endêmica na maioria dos países da África e Ásia (principalmente na Índia) 40% dos casos em crianças entre 5 a 14 anos (predomínio sexo masculino) 98% das mortes humanas: pós exposição a cães infectados 55%: Ásia 44%: África Brasil: 1990 a 2005: 558 casos de raiva humana Região Nordeste: 54% dos casos Região Norte: 19% Região Sudeste: 17% Região Centro Oeste: 10% Região Sul: < 1% 2015: 1 caso de raiva humana em Corumbá (MS) acidente com cão WHO. Rabies. Disponível em: CDC. Rabies. Disponível em:

3 Raiva humana Zoonose viral (família Rhabdoviridae, gênero Lyssavirus) causadora de encefalite aguda Reservatórios: ciclo urbano (cães e gatos), ciclo silvestre (morcego, lobo, raposa, gato do mato, macacos, etc) Letalidade: 100% PI: 2 semanas a 3 meses docontato(média de 45 dias) Modo de transmissão: inoculação do vírus presente na saliva do animal infectado, principalmente, pela mordedura. Há relatos de transmissão inter humana (transplante de córnea e outros órgãos). WHO. Rabies. Disponível em: CDC. Rabies. Disponível em:

4 Raiva humana: definição de caso Todo paciente com quadro clínico sugestivo de encefalite rábica, com antecedente ou não de exposição à infecção pelo vírus da raiva. Quadro clínico A) Pródromo: mal estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura e alterações de comportamento (duração: 2 a 4 dias) B) Fase neurológica (2 formas clássicas) Fase furiosa: ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários, generalizados e/ou convulsões. Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido (hidrofobia), apresentando concomitantemente sialorréia intensa, disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia) Fase paralítica (parestesia, dor e prurido no sítio da mordedura, d evoluindo com paralisia i muscular flácida precoce). Em geral, a sensibilidade é preservada. A febre também é marcante, geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária, obstipação intestinal, embora se observem espasmos musculares (especialmente, laringe e faringe), não se observa claramente a hidrofobia e a consciência i é preservada na maioria i dos casos. Além disso, disautonomia i (bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertensão arterial) e insuficiência respiratória são as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas formas.

5 Raiva humana: diagnóstico diferencial Doenças infecciosas Outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus e arbovírus; enteroviroses; tétano; pasteureloses por mordedura de gato e de cão; infecção por vírus B (Herpesvirus simiae) ) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (SODÓKU); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); e tularemia Doenças não infecciosas Síndrome de Guillain Barré; encefalomielite difusa aguda (ADEM); intoxicações; quadros psiquiátricos, encefalite pós vacinal WHO. Rabies. Disponível em: CDC. Rabies. Disponível em:

6 Diagnóstico laboratorial Ante mortem (identificaçãodo do antígeno rábico) Imunofluorescência direta em impressão de córnea (Cornea test), raspado de mucosa lingual (swab), tecido bulbar de foliculo piloso em biópsia de pele da região cervical RT PCR ou semi nested RT PCR (saliva, folículo piloso, líquor) Pesquisa deanticorpos séricos em indivíduos não vacinados previamente ou no líquor (mesmo em vacinados) WHO. Rabies. Disponível em: CDC. Rabies. Disponível em:

7 Lembre-se: Suspeita de raiva humana é de notificação compulsória Como notificar? 1º) Preencher a ficha de notificação na suspeita ou caso confirmado (disponível na intranet) 2º) Comunicar o SCIH: por [email protected] ou grupo 90; em horário comercial: ramais 72616, 72646, e 72680; fora do horário comercial no celular: (11)

8 Profilaxia pós exposição: p atendimento antirrábico humano Classificação por tipo de exposição: Contato indireto Acidente Leve Acidente Grave Classificação por condições do animal agressor: Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão Cão o u gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto; animais silvestres (inclusive os domiciliados) e animais domésticos de interesse econômico ou de produção WHO. Rabies. Disponível em: CDC. Rabies. Disponível em:

9 Lembre-se: Atendimento antirrábico humano é de notificação compulsória Como notificar? 1º) Preencher a ficha de notificação na suspeita ou caso confirmado (disponível na intranet) 2º) Comunicar o SCIH: por [email protected] ou grupo 90; em horário comercial: ramais 72616, 72646, e 72680; fora do horário comercial no celular: (11)

10 Tipo de Exposição Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão Condições do animal agressor Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto. Animais silvestres 5 (inclusive os domiciliados) Animais domésticos de interesse econômico ou de produção Contato direto Lavar com água e sabão Não tratar Lavar com água e sabão Lavar com água e sabão Acidentes leves: Lavar com água e sabão Lavar com água e sabão Lavar com água e sabão Ferimentos superficiais, Observar o animal durante 10 dias Iniciar esquema profilático com 2 (duas) Iniciar imediatamente esquema após exposição pouco extensos, doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 profilático com 5 doses da vacina (dias Se o animal permanecer sadio no Observar o animal durante 10 dias após 0, 3, 7, 14 e 28) geralmente únicos, em período de observação, encerrar o exposição 1 tronco e membros (exceto caso Se a suspeita de raiva for descartada após mãos e polpas digitais e planta dos pés); podem Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses o 10º dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso acontecer em decorrência de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28) Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar 5 doses de de mordeduras d ou vacina. Aplicar uma dose entre o 7º e o arranhaduras causadas por 10º dia e uma dose nos dias 14 e 28. unha ou dente Lambedura de pele com lesões superficiais Acidentes Graves Lavar com água e sabão Lavar com água e sabão Lavar com água e sabão Ferimentos na cabeça, face, Observar o animal durante 10 dias Iniciar imediatamente esquema Iniciar imediatamente esquema após exposição pescoço, mãos, polpas profilático com soro 3 e 5 doses da vacina profilático com soro 3 e 5 doses da Iniciar esquema profilático com 2 (dias 0, 3, 7, 14 e 28) vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28) digitais e/ou planta do pé (duas) doses, uma no dia 0 e outra no Observar o animal durante 10 dias após Ferimentos profundos, dia 3 exposição múltiplos ou extensos, em Se o animal permanecer sadio no Se a suspeita de raiva for descartada após qualquer região do corpo período de observação, encerrar o 10º dia de observação, suspender o Lambedura de mucosas caso esquema profilático e encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou Lambedura de pele onde já se tornar raivoso, dar continuidade existe lesão grave ao esquema profilático, Ferimento profundo administrando soro 3,4 e completando causado por unha de animal o esquema até 5 doses de vacina. Aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose nos dias 14 e 28. Referências da tabela no slide seguinte: 1, 2, 3, 4, 5

11 Referências 1. É necessário orientar o paciente para que ele procure novamente o Pronto Atendimento do Hospital Albert Einstein onde foi inicialmente atendido (UPA Morumbi, UPA Perdizes, UPA Ibirapuera, UPA Alphaville) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, com a aplicação do soro ou prosseguimento do esquema de vacinação. 2. É preciso avaliar, sempre, os hábitos docão egato eoscuidados d recebidos. Podem ser dispensadosd do esquema profilático as pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais desconhecido; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada não é necessário iniciar o esquema profilático. Manter o animal sob observação e só iniciar o esquema profilático indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. 3. O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda a dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída o menos possível, em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas. No HIAE, não temos disponível o soro ou imunoglobulina, portanto, se o paciente tiver condições de alta, deve ser encaminhado para os locais de referência. Caso não tenha condições de alta, a farmácia fará a solicitação para os locais de referência. 4. Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade do uso do soro antirrábico ou quando o mesmo não se encontra disponível no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicação da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Apósesse prazo, o soro não é mais necessário. 5. Nas agressões por morcegos, deve se indicar soro vacinação, independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição.

12 No Hospital, não temos o soro antirrábico ou imunoglobulina humana antirrábica. Portanto, indicar os locais abaixo para atendimento do paciente, caso tenha condições de alta. Se não tiver condições de alta, a Farmácia fará o contato para buscar o medicamento.

13 Observações na profilaxia pós exposição Gestação, amamentação e imunodeficiências não são contraindicações para profilaxia após exposição. Se possível, não suture o ferimento. Entretanto, se for necessária a sutura, recomenda se infiltrar a área com soro. Posologia do soro antirrábico de origem equina: 40UI/kg de peso ou imunoglobulina humana antirrábica: 20 UI/kg de peso Sempre lavar a lesão com água e sabão No caso de aplicar a vacina, pode ser feita via subcutânea ou intramuscular, evitando a regiãoglútea g No caso de animal morto, o Centro de Zoonoses de São Paulo (Rua Santa Eulália, 86 Santana São Paulo telefone: (11) [email protected]) sp recebi o animal durante 24horas pordia. WHO. Rabies. Disponível em: CDC. Rabies. Disponível em:

14 Raiva: profilaxia da pré exposição Aprofilaxiapré exposição deve ser indicada para pessoas com risco de exposição ao vírus: Médicos veterinários, Biólogos Auxiliares das clínicas veterinárias Laboratórios veterinários Tosadores Auxiliares e demais funcionários de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva Pessoas que capturam animais, realizam vacinação ou pessoas que manipulam animais silvestres e/ou exóticos *Turistas que viajam para áreas de raiva não controlada devem ser avaliados individualmente. Vacinação com 3 doses ( dias) Controle sorológico apóso 10º dia da últimadose O HIAE faz a profilaxia pré exposição no Centro de Imunização (NÃO FAZER NA UPA) WHO. Rabies. Disponível em: CDC. Rabies. Disponível em:

15 Raiva: profilaxia da pré exposição Locais de referência para o tratamento pré exposição à raiva