Tema Elaborador Texto Introdutório COMO USAR OS PARÂMETROS RETICULOCITÁRIOS Marcos Antonio Gonçalves Munhoz. Médico Patologista Clínico Diretor Técnico de Serviço de Saúde Serviço de Hematologia, Citologia e Genética Divisão de Laboratório Central Hospital das Clínicas da FMUSP. Os reticulócitos (figura 1) são eritrócitos jovens recém-gerados na medula óssea e refletem a atividade eritropoiética (produção) além da integridade funcional da medula óssea. Figura 1: Reticulócitos Normalmente na medula óssea, os reticulócitos ficam até 3,5 dias e 1 dia no sangue periférico. De um proeritroblasto, após 4 mitoses, num período de 5 a 7 dias, temos 16 reticulócitos e, posteriormente, 16 eritrócitos que vivem até 120 dias. A medula óssea possui um compartimento de produção/estoque de reticulócitos e o sangue periférico um segundo compartimento de reticulócitos circulantes. Assim, os reticulócitos circulantes espelham exatamente a produção de células vermelhas jovens. Nas anemias a hipóxia faz com que os rins liberem mais Eritropoetina (EPO) e esta estimula a liberação acelerada de reticulócitos da medula óssea para o sangue periférico. Nesta situação clínica, os reticulócitos apresentam maior tempo de maturação no sangue periférico, superestimando a produção diária de reticulócitos, havendo a necessidade de correção de seu valor (% e mm 3 ) para o acompanhamento clínico/laboratorial real do paciente. A contagem, por técnica microscópica manual, é trabalhosa e deve ser realizada por microscopista experiente capacitado; porém, mesmo assim, normalmente apresenta maior imprecisão do que as técnicas automatizadas atuais. As metodologias automatizadas atuais para contagem de reticulócitos são a citometria de fluxo fluorescente (com corantes fluorescentes) e, menos comum, através de anticorpos monoclonais (Ex: CD71). Os corantes supravitais (marcam o RNA residual dos reticulócitos) mais usados são: polymethine, new methylene blue, cyanine, oxazine, etc. A automação moderna trouxe, além da contagem relativa e absoluta de reticulócitos, também um perfil reticulocitário de grande utilidade clínica com novos parâmetros reticulocitários importantes no diagnóstico e acompanhamento de grande número de doenças hematológicas. Os aparelhos modernos que apresentam o perfil reticulocitário oferecem as contagens relativa e absoluta de reticulócitos, frações de fluorescência: baixa (LFR: 67,0 98,0%), média (MFR: 1,0 25%) e alta (HFR: 0,1 10%); IRF (Fração de Reticulócitos Imaturos: MFR + HFR), IMF (Índice Médio de Fluorescência: média ponderada entre LFR, MFR e HFR), VCM-R (tamanho médio dos reticulócitos), Ret-He ou CHr e outros parâmetros ainda não usados na rotina clínica. O IPR (Índice de Produção Reticulocitária) é usado após a correção dos reticulócitos nos casos anêmicos e orienta quanto às prováveis etiologias da anemia. Página 1 de 7
As principais utilidades clínicas do Perfil Reticulocitário são: no diagnóstico etiológico das anemias, nas pancitopenias, nas bicitopenias que incluem anemia, no monitoramento da eficácia terapêutica das anemias, na detecção de hemorragias ou hemólises ocultas, na avaliação, após terapia com eritropoietina, em doença crônicas, principalmente na anemia da insuficiência renal e no monitoramento da resposta medular após transplante de medula óssea e/ou quimioterapia. Questão 1 A classificação de Heilmeyer para reticulócitos mostra a quantidade e a presença de RNA residual em diferentes estágios de maturação, conforme figura 2 abaixo: Grupo 0: Eritroblasto Grupo I: 0,1% Grupo II: 7,0 % Figura 2. Classificação de Heilmeyer para Reticulócitos. A partir destas informações, podemos dizer que a alternativa correta é: 1. A maioria dos reticulócitos contém muito RNA residual (grupos I e II); 2. A porcentagem de reticulócitos do grupo II é maior do que a do grupo III; 3. Eritroblastos não contêm RNA residual; 4. A maioria dos reticulócitos contém pouco RNA residual (grupo IV). Questão 2 Podemos dizer que os principais motivos para a automação dos reticulócitos são: 1. Dificuldades na contagem manual e a presença de novos parâmetros reticulocitários oferecidos na automação; 2. Menor precisão, exatidão e sensibilidade nas contagens automatizadas; 3. Aumento do trabalho laboratorial e diminuição do valor diagnóstico na automação dos reticulócitos; 4. Impossibilidade de aumentar a demanda e de realizar o Interfaceamento uni ou bidirecional. Página 2 de 7
Questão 3 Em relação ao Perfil Reticulocitário, assinale a alternativa incorreta. 1. Ajuda no diagnóstico etiológico das anemias; 2. Ajuda no diagnóstico das pancitopenias; 3. Não ajuda na detecção de hemorragias ou hemólises ocultas; 4. Ajuda no monitoramento da resposta medular após transplante de medula óssea e/ou quimioterapia. Questão 4 Em relação ao Perfil Reticulocitário, assinale a alternativa incorreta. 1. Ajuda no diagnóstico das bicitopenias que incluem anemia; 2. Não ajuda na avaliação, após terapia com eritropoietina, da anemia da insuficiência renal; 3. Ajuda no monitoramento da eficácia terapêutica das anemias; 4. Ajuda no monitoramento da resposta medular após transplante de medula óssea e/ou quimioterapia. Questão 5 Em relação às frações de fluorescências encontradas na contagem de reticulócitos (sangue periférico) por citometria de fluxo por fluorescência, podemos dizer que o resultado normal esperado é: 1. Fluorescência média (MFR): 10,0 35%) dos reticulócitos; 2. Fluorescência alta (HFR): 15,0 50 %) dos reticulócitos; 3. Fluorescência baixa (LFR): 67,0 98,0% dos reticulócitos; 4. Fluorescência média + alta: 100% dos reticulócitos. O texto, o gráfico 1 e a tabela 1 abaixo serão utilizados nas questões 6, 7 e 8: A população de reticulócitos recentemente lançada na circulação com maior conteúdo de RNA é chamada de Fração de Reticulócitos Imaturos (IRF) e representa a soma das frações de média fluorescência e alta fluorescência dos reticulócitos (gráfico abaixo). Gráfico 1: Frações de Fluorescências para RET: baixa (LFR), média (MFR) e alta (HFR). É um parâmetro de uso preditivo e seus resultados variam conforme o equipamento usado. O Laboratório deve determinar o Intervalo de Referência para esse parâmetro. Há Controle de Qualidade Interno e Externo para este parâmetro. As maiores utilidades do IRF na clínica são observadas na tabela 1 abaixo: Página 3 de 7
Tabela 1: Utilidades do IRF (Fração de Reticulócitos Imaturos). Classificação das Anemias Monitorar a produção de Eritropoietina (EPO) após transplante renal Monitorar a eficácia da terapia nas Anemias Verificar a presença de Aplasia Medular Monitoramento após Transplante de MO ou Quimioterapia. Acompanhar as necessidades de transfusão e prognóstico de Neonatos Prematuros ou com Anemia da AIDS Monitorar a Medula Óssea de paciente HIV durante o uso de drogas tóxicas (por ex: AZT) Monitorar a terapia com Eritropoietina (EPO): Insuficiência Renal, AIDS, Prematuros e Mielodisplasias. Avaliação das Anemias Normocrômicas de várias etiologias Detectar crise aplástica nas Anemias Hemolíticas Detectar hemorragias ocultas / compensadas e hemólises No calendário de coletas de células tronco de pacientes em uso de Fator de Crescimento ou Quimioterapia Citotóxica Questão 6 Em relação ao Gráfico 1 e baseado nas afirmações abaixo, podemos dizer que a alternativa correta é: I. A Fração de Reticulócitos Imaturos (IRF) é a soma da MFR com HFR. I Os eritrócitos (RBC) também são quantificados neste canal. A Fração Baixa de Reticulócitos (LFR) não faz parte do IRF. Questão 7 Tendo como base a tabela 1 e as afirmações abaixo podemos dizer que em relação ao IRF (fração de Reticulócitos Imaturos) a alternativa correta é: I. O IRF pode ser usado na classificação das anemias, no monitoramento da eficácia da terapia nas anemias, após transplante de medula óssea ou quimioterapia e acompanha as necessidades de transfusão e prognóstico de neonatos prematuros ou com anemia da AIDS. O IRF pode monitorar a medula óssea de paciente HIV durante o uso de drogas tóxicas, como por exemplo, o AZT. I O IRF pode monitorar a terapia com eritropoietina na Insuficiência renal, AIDS, crianças prematuras e mielodisplasias, além de monitorar a produção de eritropoietina após transplante renal. a) Somente a afirmação I está correta; b) Somente a afirmação II está correta; c) Somente a afirmação III está correta; d) As afirmações I, II e III estão corretas. Questão 8 Em relação ao IRF (Fração de Reticulócitos Imaturos) assinale a alternativa errada: 1. Pode ser usado na verificação da presença de aplasia medular; 2. Pode ser usado na avaliação das anemias normocrômicas de várias etiologias e detectar crise aplástica nas anemias hemolíticas; 3. Não pode ser usado no calendário de coletas de células tronco de pacientes em uso de fator de crescimento ou quimioterapia citotóxica; 4. Pode ser usado na detecção de hemorragias ocultas ou compensadas e hemólises. Página 4 de 7
Questão 9 Em relação ao parâmetro VCM-R (Volume Reticulocitário Médio) baseando-se nas afirmações abaixo, podemos dizer que a alternativa correta é: I. Quantifica o tamanho médio dos reticulócitos (VCM-R) e prediz o futuro tamanho dos eritrócitos. I Ajuda no diagnóstico da eritropoiese deficiente de ferro e no monitoramento da terapêutica nas anemias carenciais. É um Indicador de recuperação medular pós-quimioterapia ou transplante de medula óssea. Questão 10 Em relação ao novo parâmetro Ret-He (Hemoglobina dos Reticulócitos) baseando-se nas afirmações abaixo, podemos dizer que a alternativa correta é: I. Reflete a síntese de hemoglobina nos precursores eritroides e a disponibilidade de ferro para a eritropoiese. I Usado no diagnóstico da eritropoiese com deficiência de ferro sendo Indicador precoce da deficiência de ferro em pacientes renais submetidos a tratamento com Eritropoietina (EPO). Usado no monitoramento da resposta à reposição de ferro e ajuda no diagnóstico diferencial entre Anemia Ferropriva e Anemia de Doenças Crônica. Questão 11 Um paciente adulto apresenta anemia (Hemoglobina = 8,3 g/dl e Hematócrito = 25%) e reticulócitos = 5%. Sabendo-se que nos casos de anemia é recomendada a correção para os reticulócitos, podemos dizer que a contagem de reticutócitos corrigida é: Dados: Ret corrigido = Ret contado x Hb/15 ou Ret corrigido = Ret contado x Ht/45 1. 0,4%; 2. 2,0%; 3. 2,7%; 4. 1,3%. Questão 12 Em relação à questão anterior (11), qual é o Índice de Produção Reticulocitária (IPR)? Dados: fórmula e tabela 2 para cálculo do IPR: % de Reticulócitos corrigidos IPR = ------------------------------------------------------------------------------------------ Tempo de permanência dos Reticulócitos no Sangue periférico Página 5 de 7
Tabela 2: Tempo de permanência dos reticulócitos na medula óssea e sangue periférico em relação ao Hematócrito. Hematócrito (%) Dias de permanência dos Reticulócitos na Medula Óssea Dias de permanência dos Reticulócitos no Sangue Periférico 45 3,5 dias 1,0 dia 35 3,0 dias 1,5 dias 25 2,5 dias 2,0 dias 15 1,5 dias 3,0 dias 1. 0,72; 2. 1,66; 3. 2,25; 4. 1,35. Questão 13 A tabela 3 abaixo mostra o IPR (Índice de Produção Reticulocitária) e as respectivas Correlações Clínicas. Tabela 3: IPR e Correlações Clínicas IPR Correlação Clínica < 2 Anemias hiproliferativas, falência medular e eritropoiese ineficaz. 2 Quadros hemorrágico (agudos ou crônicos), anemias hemolíticas ou resposta adequada da medula óssea à terapia. Podemos dizer que o IPR, em relação à questão anterior (12), está correlacionado com: 1. Quadro hemorrágico agudo; 2. Anemia hipoproliferativa; 3. Resposta adequada da medula óssea à terapia; 4. Quadro hemorrágico crônico. Questão 14 Em relação à RDC 302 (Anvisa), no item 6.2.6 que diz: O Laboratório Clínico deve monitorar a fase analítica por meio de controle interno e externo da qualidade podemos dizer que a alternativa errada é: 1. Os novos parâmetros reticulocitários podem ser utilizados na rotina quando o laboratório possuir controle interno (CQI) e controle externo (CQE) para esses ensaios; 2. Não posso liberar na rotina novos parâmetros reticulocitários se possuir somente CQI; 3. Os novos parâmetros reticulocitários por serem realizados em contadores hematológicos modernos não precisam de CQI e CQE; 4. O IRF (Fração de Reticulócitos Imaturos) pode ser liberado na rotina, pois possui CQI e CQE. Questão 15 Em relação aos novos parâmetros reticulocitários, baseando-se nas afirmações abaixo, assinale a resposta correta: I. Os Intervalos de Referência podem variar conforme o equipamento utilizado. I Alguns novos parâmetros reticulocitários são usados em pesquisa clínica. Há dificuldade em se conseguir Controle de Qualidade Externo (Ensaio de Proficiência) para certos parâmetros reticulocitários. Página 6 de 7
Referencias Bibliográficas: Koepke, JF Flow Cytometric Reticulocyte Counting. Labmedica, June/July, 1989, 27-32pg. MARTINHO, MSC. et al. Hematologia em Laboratório Clínico 156 perguntas e respostas. Sarvier, São Paulo, 2012, 382 pags. SANTOS, PCJL; SILVA, AM; NETO, LMR. et al. Hematologia Métodos e Interpretação. Roca, São Paulo, 2013, 450 pags. HENRY, JB. et al. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. Manole, São Paulo, 20ª edição, 1734 pags. FAILACE, R. et al. Hemograma Manual de Interpretação. Artmed, São Paulo, 5ª edição, 424 pags. CLSI Methods for Reticulocyte Counting (Automated Blood Cell Counters, Flow Cytometry, and Supravital Dyes); Approved Guideline Second Edition, document H44-A2, 2004. Página 7 de 7