Sysmex Educational Enhancement & Development

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1 Sysmex Educational Enhancement & Development SEED-África Boletim Informativo No Teor de hemoglobina dos reticulócitos - acrescentar valor ao diagnóstico da anemia O objectivo deste boletim informativo é fornecer uma visão geral do teor de hemoglobina dos reticulócitos e do seu papel no diagnóstico da anemia por deficiência de ferro. Palavras-chave: anemia, deficiência de ferro, teor de hemoglobina dos reticulócitos, Ret-He O diagnóstico da anemia e o papel do laboratório A anemia constitui um problema enorme a nível mundial e, consequentemente, o hemograma completo (CBC - complete blood count) é o exame laboratorial pedido com maior frequência. O valor real de hemoglobina, expresso em g/dl, é utilizado para definir a anemia, mas não fornece informação sobre a sua causa provável. A fim de orientar os médicos relativamente à possível patologia subjacente, é necessária a avaliação da eritropoiese, que forma uma parte integrante do CBC. A análise automática permite a avaliação da eritropoiese a três níveis. a) Eritrócitos maduros Os índices tradicionais de eritrócitos (RBC - red blood cell), nomeadamente o volume celular médio (MCV - mean cell volume), a hemoglobina celular média (MCH - mean cell haemoglobin) e a concentração de hemoglobina celular média (MCHC - mean cell haemoglobin concentration), formaram o fundamento da categorização das anemias em classes vastas a fim de ordenar exames complementares quanto à causa provável subjacente. Um dos maiores desafios é diferenciar com precisão entre anemia por deficiência de ferro e anemia de doença crónica (ambas as quais possuem eritrócitos microcíticos) e, subsequentemente, monitorizar a resposta ao tratamento ou, com maior frequência, esclarecer o porquê da falta de resposta à terapêutica convencional. A maior limitação à confiança nos parâmetros eritrocitários tradicionais para avaliar a resposta é o facto de apenas fornecerem uma indicação sobre o estado médio dos eritrócitos nos últimos 120 dias, que é o tempo de vida dos mesmos. b) Reticulócitos A contagem reticulocitária, expressa na forma de contagem percentual ou absoluta, é um parâmetro extremamente valioso que infelizmente é significativamente subaproveitado. Fornece uma indicação da actividade eritropoiética no que se refere ao número absoluto de células geradas ao longo dos últimos dois dias. c) Informação sobre os eritrócitos funcionais O "teor de hemoglobina dos reticulócitos" fornece uma medida da hemoglobinização dos reticulócitos expresso em unidades pg. O que é a hemoglobina reticulocitária? A hemoglobina reticulocitária é a medida do teor médio de hemoglobina da fracção reticulocitária dos eritrócitos na circulação periférica. É um reflexo da hemoglobinização dos eritrócitos que foram produzidos pela medula óssea nos últimos dois dias. Como tal, fornece uma imagem em tempo real da qualidade dos eritrócitos em desenvolvimento. Como é medida a hemoglobina reticulocitária? A informação relativa ao teor de hemoglobina reticulocitária pode ser obtida como parte de uma medição do CBC quando a amostra é executada no "modo reticulócito" num analisador da Sysmex de classe X com um canal para reticulócitos e equipado com o software apropriado. O analisador utiliza a citometria de fluxo em conjunto com um corante de ácido nucleico para medir a quantidade de hemoglobina existente nos reticulócitos. No diagrama de dispersão dos reticulócitos, no eixo y, o Forward Scatter

2 2/6 Reticulócitos Reticulócitos Dispersão Frontal Eritrócitos Plaquetas Dispersão Frontal Intensidade fluorescente Intensidade fluorescente Figura 1 Apresentação esquemática de um diagrama de dispersão de reticulócitos num analisador de classe X da Sysmex (à esquerda) e um diagrama de dispersão real (à direita) demonstrando como são obtidos os parâmetros Ret-He e RBC-He. ou Dispersão Frontal é uma medição do tamanho da célula individual enquanto que, no eixo x, é apresentada a intensidade fluorescente, que é uma medição do teor de RNA de cada célula. Os parâmetros Ret-Y e RBC-Y representam, respectivamente, a dispersão frontal média dos reticulócitos e dos agrupamentos de eritrócitos maduros. Destes parâmetros resultam dois parâmetros clínicos: o teor de hemoglobina dos reticulócitos que é expresso como parâmetro "equivalente de hemoglobina reticulocitária" (Ret-He) e o teor de hemoglobina dos eritrócitos maduros (RBC-He) [este valor é equivalente ao índice MCH calculado no CBC padrão]. Porque é importante diferenciar a anemia por deficiência de ferro da anemia de doença crónica? O ferro é um elemento vital que é essencial para a produção de hemoglobina. Forma o núcleo do grupo heme, que facilita o transporte e a transferência do oxigénio de e para os tecidos. À medida que as reservas de ferro na medula óssea ficam esgotadas, a produção de hemoglobina abranda e a hemoglobinização dos eritrócitos do indivíduo tornase progressivamente mais pobre. Consequentemente, os indivíduos com deficiência de ferro desenvolvem anemia caracterizada pela presença de eritrócitos microcíticos hipocrómicos, estando o grau de anomalia directamente correlacionado com a duração da depleção das reservas de ferro. O tratamento da anemia por deficiência de ferro consiste, por isso, simplesmente na administração de suplemento de ferro. A anemia de doença crónica pode apresentar um quadro hematológico similar à anemia por deficiência de ferro, que é uma anemia microcítica hipocrómica. Em contraste com a deficiência de ferro clássica, os indivíduos com anemia de doença crónica apresentam aumento das reservas de ferro, principalmente como consequência de um estado inflamatório subjacente. No entanto, o ferro não pode ser libertado e fica, assim, indisponível para a incorporação na produção de RBC na medula óssea, a chamada deficiência de ferro funcional. A administração de suplementos de ferro a esses doentes não aliviaria a anemia, podendo, de facto, ser prejudicial por aumentar a situação de sobrecarga de ferro. A sobrecarga de ferro crónica é tóxica para os tecidos e pode causar danos nos órgãos, sendo o coração particularmente vulnerável. Por isso, é importante determinar se a anemia microcítica hipocrómica se deve a uma deficiência de ferro absoluta ou funcional. Que exames laboratoriais são utilizados para avaliar o estado do ferro? Os estudos do ferro clássicos envolvem um conjunto de ensaios bioquímicos que normalmente incluem ferritina, ferro sérico, transferrina e saturação da transferrina. Os resultados previstos são apresentados na tabela 1.

3 3/6 Tabela 1 Resultados de estudos do ferro típicos observados na deficiência de ferro absoluta e na deficiência de ferro funcional Deficiência de ferro absoluta Ferritina Baixa Elevada Ferro sérico Baixa Baixa Transferrina Elevada Baixa % de saturação de transferrina Baixa Normal Deficiência de ferro funcional Embora possa parecer que estas duas patologias são facilmente identificadas com base nos resultados bioquímicos, na realidade este não é o caso uma vez que existe uma sobreposição significativa. Os doentes com deficiência de ferro absoluta podem ter uma inflamação concomitante, o que resulta no aumento da ferritina como parte da resposta da fase aguda, assim como outras alterações mais subtis. Estes parâmetros também demonstram uma variação diurna significativa. Por isso, os resultados obtidos e a sua interpretação podem diferir dependendo da altura do dia em que a amostra de sangue foi colhida. Indice stfr-f= Receptor solúvel da transferrina Log ferritina Figura 2 Índice de receptor solúvel da transferrina - ferritina Como podemos diferenciar entre deficiência de ferro absoluta e deficiência de ferro funcional? A combinação do parâmetro hematológico Ret-He e os parâmetros bioquímicos ferritina e receptor solúvel da transferrina podem fornecer uma distinção inequívoca entre estas duas patologias. A ferritina é uma medida indirecta das reservas totais de ferro do corpo enquanto que o receptor solúvel da transferrina é directamente proporcional à extensão da deficiência de ferro absoluta. Isto significa que quanto mais esgotadas estiverem as reservas do corpo, maior o valor do receptor solúvel da transferrina. Estes dois valores bioquímicos são expressos na forma de índice (figura 2) e, depois, registados em função de Ret-He no chamado diagrama de Thomas 1. ferro disponível para a eritropoiese teor da hemoglobina dos reticulócitos 1 Ferro repleto, eritropoiese normal (+/- 80% dos doentes com anemia da doença crónica) 4 Deficiência de ferro funcional no estado repleto de ferro Redução da hemoglobinização dos eritrócitos (+/- 20% dos doentes com anemia da doença crónica) 2 Deficiência de ferro latente Os doentes apresentam um fornecimento de ferro reduzido, mas ainda não iniciaram a eritropoiese deficiente em ferro. 3 Anemia por deficiência de ferro clássica Depleção das reservas e do ferro funcional. Redução da hemoglobinização dos eritrócitos. Índice stfr/log ferritina depleção das reservas de ferro Figura 3 O diagrama de Thomas pode ser utilizado para diferenciar a deficiência de ferro absoluta da deficiência de ferro funcional.

4 4/6 Figura 4 Tratamento bem sucedido da deficiência de ferro clássica, conforme demonstrado pela normalização de Ret-He em três dias. O conjunto azul representa os RBC maduros, enquanto os conjuntos vermelhos e púrpuras representam reticulócitos muito jovens e em maturação, respectivamente. Note o conjunto de RBC maduros com teor de hemoglobina normal no painel 3. O valor de Ret-He, apresentado no eixo x, informanos se está disponível ferro para incorporação nos eritrócitos em desenvolvimento. Quanto menor o valor de Ret-He, maior a limitação na disponibilidade do ferro. O índice de receptor solúvel da transferrinalog ferritina (índice stfr-f) informa-nos se existem reservas de ferro ou não. Quanto maior o valor, mais esgotadas estão as reservas. Ao aplicar um valor limite ( cut-off ) tanto ao Ret-He como ao índice stfr-f, são identificados quatro quadrantes conforme apresentado na figura 3. Os valores limite são determinados com base nas populações normais. Uma vez que a inflamação tem impacto na fiabilidade da ferritina como marcador do estado real do ferro, os valores de corte para o índice stfr/log ferritina serão diferentes, dependendo de os valores de CRP serem ou não inferiores ou superiores a 5 mg/l. Apesar de o diagrama de Thomas ter demonstrado uma utilidade clínica excelente, é limitado pelo facto de o receptor solúvel da transferrina ser um ensaio relativamente dispendioso que não é utilizado rotineiramente. Ret-He pode ser utilizado como parâmetro independente? Mesmo na ausência do índice stfr-f, Ret-He continua a ser extremamente útil na avaliação da anemia por deficiência de ferro. Embora um único valor de Ret-He baixo se possa dever à deficiência de ferro clássica ou à deficiência de ferro funcional (quadrantes 3 e 4 na figura 3), as medições em série são muito informativas. Depois de iniciar a suplementação de ferro oral, uma pessoa com deficiência de ferro clássica apresentará um aumento dramático no Ret-He, com a normalização dos níveis em cerca de três meses, enquanto que alguém com deficiência de ferro funcional não apresenta qualquer alteração (figura 4). A única limitação de Ret-He é ser baixo mesmo na ausência de deficiência de ferro em doentes com uma anemia microcítica congénita, como as talassemias. No entanto existem outras pistas, como por exemplo, antecedentes significativos e a largura de distribuição dos eritrócitos (RDW) que irão separar estas duas entidades. A microcitose devido a deficiência de ferro está tipicamente associada ao aumento da RDW, enquanto as talassemias apresentam uma RDW normal ou estreita. De igual forma, Ret-He pode ser normal se o doente tiver uma anemia megaloblástica concomitante, mas, mais uma vez, existem pistas, tais como a presença de população dimórfica no histograma dos RBC, que deveriam alertar o pessoal do laboratório para esta possibilidade. Aplicações clínicas de Ret-He a) Insuficiência renal crónica Os doentes com doença renal desenvolvem frequentemente anemia grave, sendo uma das suas causas mais comuns a deficiência de eritropoietina (EPO). A EPO é uma hormona produzida pelos

5 5/6 rins, sendo a sua função estimular a produção de eritrócitos na medula óssea. Na doença renal crónica, os rins não só já não são capazes de excretar de forma adequada os resíduos na urina, como também perdem o mecanismo de controlo normal através do qual a EPO é produzida nos rins, visto que a capacidade de transporte de oxigénio diminui, o que significa que o valor de hemoglobina cai. Na maioria das vezes, será necessário que seja administrada a esses doentes EPO na forma de fármaco para manter o nível de hemoglobina acima de 11g/dL (o valor-alvo necessário para os doentes com insuficiência renal crónica poderem ter uma qualidade de vida razoável). No entanto, muitos doentes revelam pouca ou nenhuma resposta, mesmo após várias semanas de tratamento. O motivo não é a resistência à EPO, mas a falta de ferro adequado para suportar a eritropoiese estimulada pela EPO na medula óssea. Os doentes com insuficiência renal crónica acabam por necessitar de hemodiálise, que está associada a perda de ferro através do circuito de diálise. Se aos doentes submetidos a EPO for administrado suplemento de ferro juntamente com a EPO, é observada uma resposta significativa na reticulocitose e um aumento da hemoglobina. A EPO é um fármaco muito dispendioso e não está isenta de efeitos secundários, sendo, por isso, importante poder avaliar quais os doentes que necessitam à partida de suplemento de ferro. Tradicionalmente, os médicos utilizaram estudos do ferro convencionais para o fazerem. Contudo, desde que a medição da hemoglobina reticulocitária se tornou disponível, vários estudos demonstraram que Ret-He é superior à ferritina e à saturação da transferrina como parâmetro de rotina. O problema principal com a utilização de ferritina e saturação da transferrina é existir uma variação diária enorme. Portanto, têm uma utilidade clínica muito limitada na monitorização do estado do ferro e na orientação da tomada de decisão relativamente a se os doentes necessitam ou não de receber suplemento de ferro. Por outro lado, Ret-He é um parâmetro estável que demonstrou ser superior aos estudos do ferro neste aspecto. 2 b) Pediatria A anemia por deficiência de ferro é muito frequente em crianças pequenas. A OMS calculou que cerca de 50% das crianças do ensino pré-escolar em África são afectadas pela deficiência de ferro. Contudo, os estudos do ferro só são conduzidos quando a criança já desenvolveu uma anemia microcítica observável. O problema apresenta duas vertentes. Em primeiro lugar, os estudos são frequentemente inconclusivos, especialmente se existir uma infecção concomitante, o que é frequente em crianças. Em segundo lugar, a microcitose, que desencadeia a necessidade de estudos do ferro, pode demorar vários meses a manifestarse, ficando o desenvolvimento cognitivo da criança diminuído durante esse tempo devido à falta de ferro. Demonstrou-se que Ret-He é extremamente valioso nesta situação, uma vez que os níveis serão baixos durante um a três dias após o início do desenvolvimento da deficiência de ferro. Por isso, é um marcador extremamente sensível e precoce da deficiência de ferro que pode ser obtido como parte de um teste de CBC. A grande vantagem é que não é necessária uma amostra de sangue adicional para a análise, sem comprometer ainda mais a criança já por si anémica. Além disso, Ret-He demonstrou ser o mais forte preditor da deficiência de ferro em crianças, demonstrando superioridade sobre os testes bioquímicos de ferro. 3 Devido à dificuldade na obtenção de sangue suficiente para os testes em crianças e a frequente inconclusividade dos resultados dos estudos do ferro, a muitas crianças são simplesmente administrados suplementos de ferro sem confirmação do diagnóstico. Isto pode ser problemático. Como demora algum tempo até que os índices dos eritrócitos respondam, é prática comum mandar embora as mães com um abastecimento de tratamento para um mês. No entanto, se a causa da anemia não for a deficiência de ferro, a criança permanecerá por tratar com a possibilidade de agravamento da anemia durante um período de tempo considerável. Além disso, as fezes tornam-se de cor negra e com um odor desagradável. As mães por vezes param a medicação, especialmente se tiverem dificuldades em conseguirem que a criança a tome (que é frequentemente o caso, devido ao seu

6 6/6 sabor desagradável). Ao utilizar Ret-He como teste de rastreio, só deve ser administrado um tratamento de ferro experimental às crianças que apresentem um valor baixo e, em seguida, devem ser novamente analisadas depois de três dias. As crianças, nas quais Ret-He normalizou, devem continuar com o tratamento, enquanto as crianças que não responderam devem ser investigadas relativamente a outras causas da anemia. c) Deficiência de ferro não renal em adultos Foram demonstrados resultados similares em populações de adultos nas quais a falta de reservas de ferro da medula óssea foi utilizada como padrão de referência para definir a deficiência de ferro. 4 d) Transfusão sanguínea Ret-He também demonstrou ser muito valioso na redução da necessidade de transfusão sanguínea em doentes submetidos a cirurgia, que está geralmente associada a perda sanguínea significativa. É prática comum estimular a produção endógena de eritrócitos para aumentar o hematócrito pré-operatoriamente nesses doentes a fim de minimizar a necessidade de transfusão sanguínea. A EPO, juntamente com ferro oral, é administrada três semanas préoperatoriamente e os doentes são observados relativamente ao aumento da hemoglobina e monitorizados mediante estudos do ferro. Ao utilizar esta abordagem, cerca de um terço dos doentes apresenta falta de resposta, uma vez que a deficiência de ferro, que limita a taxa de produção de RBC, permanece não detectada e, consequentemente, continuam a necessitar de transfusão sanguínea. Contudo, se Ret-He for utilizado para monitorizar estes doentes numa base semanal durante a fase pré-operatória, e os doentes que apresentam uma queda no Ret-He forem suplementados com ferro intra venoso adicional, praticamente todos os doentes respondem adequadamente, reduzindo, assim, significativamente a necessidade de sangue. Esta abordagem demonstrou que a necessidade de transfusão sanguínea em doentes submetidos a cirurgia pode ser reduzida em mais de 80%. Não só é mais seguro para o doente, como também assegura que os produtos de sangue, que são recursos escassos, são preservados sempre que possível. Mensagem final Ret-He é um parâmetro extremamente valioso, não apresenta variabilidade dentro das 24 horas e é fácil de medir, uma vez que é obtido como parte da análise do CBC num analisador de classe X da Sysmex. É superior aos estudos bioquímicos do ferro tradicionais no diagnóstico da deficiência de ferro em várias situações clínicas. Um simples e curto ensaio de tratamento com ferro e a medição repetida de Ret-He após três dias irá diferenciar com precisão a deficiência de ferro absoluta da deficiência de ferro funcional, o que, por sua vez, identificará os doentes que necessitam de suplementação e poupará de possíveis danos aqueles que não necessitam. Referências 1. Thomas C and Thomas L. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency. Clinical Chemistry 2002, 48(7): Van Wyck DB, Alcorn Hand Gupta R. Analytical and Biological variation in measures of anaemia and iron status in patients treated with maintenance haemodialysis. American Journal of Kidney Diseases 2010, 56(3): Baker RD, Greer FR and The Committee on Nutrition. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron deficiency anaemia in infants and young children. Pediatrics 2010, 126: Brugnara C, Schiller B and Moran J. Reticulocyte hemoglobin equivalent (Ret-He) and assessment of iron deficient states. Clinical laboratory Haematology. 2006, 28(5): Mast AE, Blinder MA, Qing L, Flax S and Dietzen DJ. Clinical utility of reticulocyte haemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency. Blood 2002, 99(4): Compilado por Dr Marion Münster Sysmex South Africa (Pty) Ltd. Fernridge Office Park Block 2, 5 Hunter Avenue, Ferndale, Randburg 2194 Phone Fax [email protected]