Avaliação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem (mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética

valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem / Louveira MH et al. rtigo de Revisão valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem (mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética Maria Helena Louveira 1, Iris Moura Castro 2, Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza 2, ndréa Gonçalves de Freitas 3, Jacob Szejnfeld 4, Cláudio Kemp 5 Descritores: Mamas; Implante mamário; Prótese de mama; Diagnóstico por imagem. Resumo Os implantes mamários vêm sendo utilizados com freqüência cada vez maior na atualidade, seja com objetivo estético ou reconstrutor. Com isso, um número crescente de pacientes tem buscado, nos métodos de imagem, a possibilidade de avaliação mais acurada do parênquima mamário na procura de lesões que podem estar obscurecidas pelas próteses, bem como a avaliação da integridade das mamas. mamografia, método mais eficaz no rastreamento do câncer de mama, apresenta valor limitado em mamas com prótese. associação com outros métodos, como a ultrasonografia e a ressonância magnética, freqüentemente faz-se necessária para o esclarecimento de alterações do parênquima ou do implante propriamente dito. Todos os métodos podem contribuir na avaliação dessas pacientes, e é de extrema importância o pleno conhecimento das informações que podem ser obtidas nos diferentes tipos de exame, para que o diagnóstico de lesões mamárias ou de complicações das próteses seja feito precocemente, a fim de que a paciente possa dispor de terapêutica mais eficaz. Recebido para publicação em 29/11/2002. ceito, após revisão, em 1/7/2003. Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP. 1 Médica Pós-Graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem, Setor de Mama, da Unifesp/EPM, Membro Titular do Colégio rasileiro da Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2 Médicos em Especialização do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 3 Médica Pós-Graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 4 Professor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 5 Professor djunto do Departamento de Ginecologia, Chefe do Setor de Mama do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. Correspondência: Dra. Maria Helena Louveira. Rua Kalil Elias Warde, 68, airro Campina do Siqueira. Curitiba, PR, 80740-170. E-mail: agracino@uol. com.br utilização dos implantes mamários, tanto nas mamoplastias de aumento quanto para reconstruções mamárias, aumentou significativamente nas últimas duas décadas. Estima-se que cerca de dois milhões de mulheres submeteram-se a mamoplastia de aumento e dezenas de milhares realizaram reconstrução mamária após mastectomia [1]. É consenso que a mamografia ainda representa o método mais eficaz para a detecção do câncer de mama clinicamente oculto. Porém, a avaliação mamária em pacientes com prótese é muitas vezes prejudicada ou dificultada, por esta representar um anteparo à visualização adequada do parênquima, principalmente nas porções mais posteriores das mamas [2,3]. pesar da constante atenção relativa à possibilidade de não-detecção do câncer de mama em mulheres com próteses, existem estudos epidemiológicos que sugerem um risco menor de desenvolvimento da doença nessas pacientes, cujo mecanismo biológico permanece ainda indefinido [4]. maioria dos estudos não demonstra que pacientes com prótese apresentem câncer de mama em estágio mais avançado quando do seu diagnóstico ou tenham pior prognóstico do que aquelas sem prótese [4]. recomendação para pacientes que usam prótese mamária é de que o exame mamográfico de rastreamento seja realizado em intervalos regulares, de acordo com a faixa etária, da mesma forma que o realizado em pacientes sem prótese [5]. lguns recursos técnicos utilizados na mamografia foram desenvolvidos com a finalidade de reduzir sua limitação em pacientes com implantes. lém disso, a complementação com ultra-sonografia (US) é preconizada de rotina nessas pacientes [2,6 8]. Rev Imagem 2003;25(3):185 194 185

Louveira MH et al. / valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem lém da avaliação do tecido fibroglandular, os métodos de imagem objetivam a avaliação dos implantes propriamente ditos, seja em relação à sua integridade, quanto a possíveis complicações. TIPOS E POSICIONMENTO DOS IMPLNTES NS MMS mamoplastia de aumento tem sido realizada desde o século 19. s primeiras descrições desta técnica mostraram a utilização de injeção de parafina, associada com petróleo ( jelly ) e óleo de oliva, para se obter aumento do volume mamário [9]. Deste procedimento decorreram complicações relacionadas à formação de parafinomas, reações de corpo estranho, inflamatórias e necrose gordurosa, e outros graves efeitos colaterais, como tromboembolismo pulmonar e cerebral, tendo sido abandonado. Os primeiros relatos da utilização de prótese contendo silicone gel datam de 1962, por Cronin e Gerow. partir daí, foram desenvolvidos outros tipos de implantes compostos por solução salina, silicone ou uma combinação das duas (implante de duplo lúmen), com um revestimento externo ou invólucro, que pode ser de material diverso [9]. tualmente, os implantes correspondem a uma bolsa ou envelope contendo material viscoso (silicone ou solução fisiológica), de forma normalmente ovalada e com superfície externa lisa (Fig. 1). O polidimetil-siloxano e o polifenil-siloxano representam o material mais freqüentemente utilizado no invólucro da prótese de silicone e apresentam característica de semipermeabilidade, permitindo que polímeros de silicone a atravessem, os quais seriam responsáveis pela formação de processo fibrótico e reação de corpo estranho prolongada, com a formação de cápsula fibrosa [7]. cápsula resultante da reação fibrosa adjacente ao implante ocorre em cerca de 20% das mulheres, e pode ainda estar associada a contratura em graus diversos, o que torna o implante mais endurecido e irregular [1,2]. Com o intuito de reduzir a contratura da cápsula fibrosa, o poliuretano foi utilizado aderido à superfície da prótese. Por determinar menor reação fibrótica, está relacionada a menores graus de contratura [9]. No entanto, produtos da degradação do poliuretano (diamino-tolueno e di-isocianato de tolueno) e o próprio poliuretano foram considerados carcinogênicos em animais de laboratório. Há relatos da relação deste material com câncer de fígado, ovários, baço e peritônio em macacos, e com câncer de pâncreas, fígado e fibrossarcoma de mama em ratos [4]. Quanto à localização dos implantes, existem duas possibilidades: a localização retroglandular, quando situada atrás do tecido mamário e à frente do músculo peitoral maior, e a localização retropeitoral ou subpeitoral, em que o implante é colocado atrás do músculo peitoral maior. primeira corresponde à maioria dos implantes, porém a segunda está relacionada a menor possibilidade de contratura capsular [2,6 8,10 12]. Para a colocação das próteses, o acesso pode ser feito nas regiões axilares, periareolares ou inframamárias [13]. tualmente, os implantes mamários são utilizados também na reconstrução das mamas após mastectomia [2,11] (Fig. 2). Fig. 2 Mamografia com incidência médio-lateral oblíqua, em paciente com reconstrução cirúrgica da mama esquerda após mastectomia, demonstrando prótese de silicone implantada logo abaixo do músculo peitoral. Fig. 1 Prótese mamária de silicone gel, tipo duplo lúmen. 186 Rev Imagem 2003;25(3):185 194

valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem / Louveira MH et al. O silicone líquido injetado diretamente nas mamas foi amplamente utilizado na década de 60. tualmente, não é recomendado, tanto pelos riscos inerentes à migração do silicone para outros órgãos a distância, como pelo intenso prejuízo local nas mamas. Ocorre acentuada reação fibrótica e formação de múltiplas coleções de silicone, o que compromete o exame físico das mamas e determina importante dificuldade na avaliação do parênquima, tanto pelo exame mamográfico como ultra-sonográfico, impedindo a detecção de lesões mamárias, inclusive do câncer de mama [1,8,9] (Figs. 3 e 4). Fig. 3 Incidência mamográfica médio-lateral oblíqua demonstrando silicone injetado infiltrado no parênquima mamário, com a formação de intensa fibrose. VLIÇÃO D MM COM PRÓTESE PEL MMOGRFI s incidências mamográficas de rotina crâniocaudal (CC) e médio-lateral oblíqua (MLO) quase sempre não são suficientes para o estudo adequado do parênquima mamário em pacientes com prótese. O aspecto radiopaco do implante pode obscurecer grande parte do tecido mamário, principalmente as porções situadas mais posteriormente nas mamas [1,2,6,11,14]. lém disso, a presença da prótese muitas vezes impede a compressão adequada das mamas, seja pelo desconforto promovido à paciente, como também pelo risco de ruptura [6]. Existem relatos não documentados de ruptura da prótese mamária durante a realização do exame. Portanto, a compressão deve ser cuidadosa e sem exageros, mas com uma técnica que permita a boa exposição do parênquima a ser analisado [6]. Eklund e cols. descreveram, em 1988, uma incidência mamográfica específica em que a prótese é deslocada posteriormente contra a parede torácica, enquanto o tecido mamário é estendido anteriormente, permitindo melhor exposição e compressão, e, por conseguinte, avaliação mais detalhada das porções anteriores das mamas [1,2,5 7] (Fig. 5). Esta incidência tem melhor resultado nas próteses de situação subpeitoral. Sua realização é mais difícil em próteses retroglandulares, bem como em próteses grandes, que ocupam grande extensão das mamas ou que apresentem contratura capsular [6,7]. Para a visualização do tecido mamário acima e abaixo das próteses, a incidência médio-lateral realizada em 90 (perfil absoluto) consiste no melhor recurso [2]. C Fig. 4 () Incidência médio-lateral oblíqua da mama esquerda, que se apresenta parcialmente preenchida por silicone livre, com nódulo de contornos irregulares e espiculados, denso, de aproximadamente 3,0 cm. () Ultra-sonografia demonstrando nódulo sólido de aspecto suspeito, com contornos regulares, porém com aumento do seu diâmetro ântero-posterior e com finas calcificações no seu interior. (C) Linfonodomegalia axilar. O resultado do estudo anatomopatológico foi compatível com carcinoma ductal invasivo. Rev Imagem 2003;25(3):185 194 187

Louveira MH et al. / valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem Fig. 5 Mamografia nas incidências crânio-caudal () e crâniocaudal com manobra de Eklund (), em que a prótese mamária é deslocada posteriormente contra a parede torácica, para maior exposição do tecido mamário anterior. Incidências com compressão focal também têm valor auxiliar, principalmente para a avaliação das regiões mais posteriores das mamas ou no caso de alteração palpável, embora estas não devam ser incluídas no exame de rotina em pacientes com prótese [6,11]. Em resumo, a literatura recomenda que o exame mamográfico de pacientes com implante mamário deva iniciar-se com a realização das incidências rotineiras (CC e MLO), seguidas pelas incidências especiais (CC e MLO com manobra de Eklund) e, eventualmente, pelo perfil absoluto (médio-lateral em 90 ) [5,7]. US é considerada o principal método adjuvante da mamografia na avaliação de lesões no parênquima mamário, sendo também eficaz para a detecção de disfunções dos implantes [1,7,8]. No entanto, não há consenso entre os diversos autores quanto à sua sensibilidade na detecção de sinais de ruptura, a qual pode variar de 47% a 74%, enquanto a especificidade varia de 55% a 96% [7]. Na prática, nem sempre é possível a identificação de sinais inequívocos de ruptura do implante, e a especificidade do método depende diretamente da experiência do radiologista na observação e interpretação dos achados ultra-sonográficos [1,7,8]. O implante íntegro é observado como estrutura de aspecto ovalado, com conteúdo anecóico, representado pelo silicone, sendo delimitado, anteriormente, por três linhas hiperecogênicas que correspondem à cápsula fibrosa (linha mais externa), à borda rugosa ou texturizada da prótese (linha mediana) e à interface entre a borda lisa da membrana da prótese com o silicone (linha mais interna). Entre estas três linhas observam-se linhas hipoecogênicas que representam pequena quantidade de líquido [6,7] (Fig. 6). Com freqüência, observa-se uma banda espessa de aspecto hiperecogênico na porção anterior do implante, representando artefato de reverberação [7,8]. O parênquima mamário apresenta-se deslocado e comprimido anteriormente pela prótese, porém o rastreamento ultra-sonográfico cuidadoso dos quadrantes mamários é capaz de detectar e caracterizar eventuais lesões que podem estar obscurecidas pela prótese no exame mamográfico. VLIÇÃO D MM COM PRÓTESE PEL ULTR-SONOGRFI US deve ser utilizada rotineiramente como complemento da mamografia em pacientes com prótese. Está indicada, principalmente, para avaliação de nodulações palpáveis que não tenham expressão no exame mamográfico, bem como para avaliação da integridade do implante, quando existe suspeita de ruptura [2,6,7,11]. Na realização do exame preconiza-se utilizar transdutores de alta freqüência (7 10 MHz) para melhor estudo do parênquima mamário e do contorno anterior da prótese; para a avaliação do seu contorno posterior, transdutores de menor freqüência são mais recomendados [7]. Fig. 6 Ultra-sonografia de prótese mamária íntegra demonstrando seu aspecto ovalado e anecóico, com contornos regulares, delimitada anteriormente por três linhas hiperecogênicas correspondentes à cápsula fibrosa e às bordas rugosa e lisa da membrana do implante. 188 Rev Imagem 2003;25(3):185 194

valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem / Louveira MH et al. VLIÇÃO D MM COM PRÓTESE PEL RESSONÂNCI MGNÉTIC RM apresenta maior acurácia que a mamografia e a US na avaliação da integridade dos implantes, com sensibilidade de até 94% na detecção de rupturas, e especificidade variando entre 92% e 100% [3,7 9,15]. tualmente, a RM ainda tem custo elevado. Por isso, sua utilização está reservada aos casos em que a US e a mamografia não foram suficientes para o esclarecimento de suspeita clínica de lesão parenquimatosa ou de disfunção do implante [7]. maior desvantagem da US em relação à RM é que sua acurácia depende da capacidade do operador em reconhecer e interpretar as anormalidades encontradas [15]. O exame normalmente é realizado em equipamento de alto campo magnético (1,0 1,5 T), com bobina específica para mamas. s seqüências utilizadas são: seqüências T2 com supressão da gordura, seqüências com supressão do silicone, T1 gradiente-eco, e seqüências combinadas para avaliação da prótese e do parênquima. Na busca de lesões do parênquima mamário, utiliza-se também o contraste paramagnético [1,7,16]. Os implantes de silicone gel mostram-se geralmente ovalados, com hipossinal nas imagens ponderadas em T1 e hipersinal em T2, sendo possível o uso de seqüências com supressão ou com seleção seletiva do silicone, combinadas com seqüências com supressão de gordura produzindo imagem de hipersinal do silicone [1]. Na nossa opinião, devem ser utilizadas seqüências para aquisição de imagens ponderadas em T2 FSE axial e sagital, seqüências FSE IR com supressão de água (quando apenas o silicone é caracterizado), além de seqüência T1 gradiente-eco 3D axial. espessura de corte deve ser de 5 mm [17] (Fig. 7). COMPLICÇÕES DOS IMPLNTES Existem inúmeras complicações associadas aos implantes mamários, algumas delas ocorrendo na fase imediata pós-colocação, como o hematoma e o seroma. Para identificação e acompanhamento dessas alterações, a US é o método de escolha, tendo alta sensibilidade na detecção de coleções adjacentes às próteses, podendo ainda ser utilizada como método auxiliar na drenagem dessas coleções, quando têm grande volume [2,9,10] (Fig. 8). O estudo por RM é útil na diferenciação entre hematoma e seroma, pois estes apresentam sinais específicos à RM. O seroma apresenta hipossinal em T1 e hipersinal nas seqüências ponderadas em T2, enquanto o hematoma apresenta hipersinal em T1 e em T2, o que facilmente os distingue (Fig. 9). Fig. 8 specto ultra-sonográfico de pequena coleção líquida adjacente ao contorno anterior da prótese, correspondente a pequeno seroma. C D Fig. 7 Ressonância magnética. Seqüência silicone-only, TIRM, axial, demonstrando linhas de hipossinal no interior da prótese por ruptura intracapsular desta ( D). Fig. 9 Ressonância magnética, com seqüência adquirida no plano axial ponderada em T1 () e em T2 () demonstrando aspecto de coleção líquida anterior à prótese esquerda, determinando sua compressão, e com aspecto hipointenso em T1 e hiperintenso em T2, caracterizando seroma. C Rev Imagem 2003;25(3):185 194 189

Louveira MH et al. / valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem CONTRTUR CPSULR contratura capsular pode ocorrer em 23 60% das pacientes e corresponde, clinicamente, a endurecimento das próteses, que se tornam irregulares e dolorosas [13]. À mamografia, os implantes tornam-se mais arredondados em sua forma e ocorre espessamento da cápsula fibrosa, porém o aspecto clínico é o mais definitivo para o diagnóstico [8,9] (Fig. 10). Calcificações adjacentes aos implantes também podem ser detectadas pela mamografia, sem maior significado clínico [8,18]. À RM, as próteses apresentam contornos lobulados e irregulares e a cápsula fibrosa espessada é representada por hipossinal periférico, podendo estar acompanhada por pequenas coleções líquidas ao redor. Fig. 10 Mamografia com incidência médio-lateral oblíqua da mama esquerda mostrando sinais de contratura capsular, caracterizada clinicamente por perda da compressibilidade da prótese, e à mamografia pelo aspecto arredondado anterior, com retificação do seu contorno posterior. tero-posterior e o aspecto mais compressível à palpação podem ser identificados. Porém, o achado ultra-sonográfico mais significativo consiste na visualização de linhas ecogênicas esparsas no interior do silicone, formando degraus ou trilhos de trem. Por vezes, ocorre ainda alteração da ecogenicidade do conteúdo das próteses, que se apresenta mais espesso e com finos débris devido à alteração química [2,6 8] (Fig. 11). Fig. 11 Ruptura intracapsular da prótese. () Incidência crânio-caudal da mama direita revelando retificação dos contornos da prótese, sem sinais de extravasamento. () Ultra-sonografia mostrando linhas hiperecogênicas esparsas no interior da prótese, formando sinal do degrau ou do trilho de trem, compatível com ruptura do implante. RUPTUR DO IMPLNTE ruptura do implante pode decorrer de diversos fatores, como o trauma local, a capsulotomia fechada (procedimento médico realizado para romper a cápsula fibrosa quando esta apresenta intensa contratura) e, ainda, o envelhecimento e o tipo da prótese. Pode ainda ocorrer de forma espontânea, sem qualquer fator identificável [6,9,12]. O implante mamário pode romper-se de duas formas: ruptura intracapsular e ruptura extracapsular, podendo as duas formas ocorrer simultaneamente. Na ruptura intracapsular ocorre perda da integridade do invólucro da prótese, porém o silicone é contido pela cápsula fibrosa que se mantém intacta. Este tipo de ruptura é o que ocorre com maior freqüência [1,2,8]. mamografia tem pouco valor na detecção desse tipo de ruptura, sendo que a US e a RM são considerados os métodos mais eficazes para este diagnóstico [2,3,7,16]. US pode demonstrar sinais diretos e indiretos de ruptura intracapsular. redução do seu diâmetro ân- É importante conhecer o tipo de prótese utilizada, uma vez que o implante com duplo lúmen pode produzir imagem de linhas ecogênicas anteriores, que podem ser erroneamente interpretadas como sinal de ruptura [15]. À RM, o aspecto clássico é representado pelas estruturas lineares hipointensas no interior da prótese, visíveis nas seqüências ponderadas em T2, e que correspondem à própria membrana rota, cujo aspecto é descrito como sinal de linguine [1,7,8,16] (Figs. 12 e 13). Porém, este aspecto deve ser diferenciado de dobras da membrana do implante, que podem ser visíveis à RM como linhas de baixo sinal que se estendem até sua periferia. Este aspecto também pode ser identificado na US, mas com maior dificuldade [7,8]. Na ruptura extracapsular ocorre rompimento, tanto do invólucro da prótese quanto da cápsula fibrosa, com 190 Rev Imagem 2003;25(3):185 194

valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem / Louveira MH et al. Fig. 12 Ressonância magnética, seqüência T2 TSE no plano sagital. Prótese mamária retroglandular apresentando descontinuidade da cápsula e material de sinal de silicone livre no parênquima mamário. Notar sinal de linguine no interior da prótese, indicando ruptura intracapsular associada. Fig. 13 Ressonância magnética, seqüência silicone-only, TIRM. Planos sagital () e axial () identificando linhas de hipossinal no interior do implante, correspondentes ao sinal de linguine, caracterizando ruptura intracapsular. extravasamento do conteúdo de silicone para o tecido mamário adjacente [1,2,6,8]. mamografia mostra-se bastante sensível na identificação de silicone livre no parênquima, que pode se manifestar seja na forma de coleção de material espesso (siliconomas) ou através de infiltração do parênquima adjacente à prótese [2,6,8,11,19,20] (Figs. 14 e 15). À US, o material extravasado é identificado como área hiperecogênica com reverberação posterior, aspecto este descrito como tempestade de neve. Pode ser identificado adjacente ao implante ou a distância no parênquima mamário, podendo ainda se estender para os linfonodos axilares [1,2,6,8,9,19,20] (Figs. 16 e 17). Coleções de material extravasado podem ainda ser visualizadas sob a forma de pequenas imagens arredondadas anecóicas ou hipoecóicas, com débris no interior [7 9,20]. RM também identifica com facilidade este tipo de alteração [1,7,12]. No estudo por RM, o silicone extravasado Fig. 14 Ruptura extracapsular da prótese. () Incidência médio-lateral oblíqua da mama direita identificando imagem compatível com coleção de silicone no parênquima mamário, adjacente ao contorno inferior da prótese. () Ultra-sonografia demonstrando aspecto em tempestade de neve, que caracteriza presença de silicone livre, inferindo ruptura extracapsular. Fig. 15 Incidência médio-lateral oblíqua da mama direita mostrando extravasamento do silicone, que se apresenta infiltrado no tecido mamário superiormente à prótese, estendendo-se para as regiões axilares. Rev Imagem 2003;25(3):185 194 191

Louveira MH et al. / valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem Fig. 16 specto ultra-sonográfico de descontinuidade do contorno anterior da prótese, que se apresenta interrompida e com aspecto em tempestade de neve, compatível com ruptura extracapsular. Fig. 17 Ultra-sonografia da região axilar esquerda demonstrando linfonodo aumentado em paciente com implante de silicone com sinais de ruptura extracapsular. O linfonodo apresenta sinais de infiltração por silicone, caracterizado pela presença de material hiperecogênico no seu interior, com atenuação acústica posterior. 16 17 é identificado como material de sinal semelhante ao do implante, com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2, porém menos intenso que a água. Essas coleções podem ser vistas adjacentes à prótese ou no parênquima mamário a distância [7,8,16] (Fig. 18). importância do diagnóstico de ruptura intracapsular é incerta, porém sua detecção implica a indicação de remoção ou troca do implante, uma vez que esta alteração pode evoluir para ruptura extracapsular. IMPLNTES MMÁRIOS E CÂNCER DE MM Não há consenso de que pacientes com implantes mamários desenvolvam câncer de mama com maior freqüência. o contrário, alguns autores vêem, neste grupo de Fig. 18 Ressonância magnética, seqüência T1 gradiente-eco, sagital. Notar a prótese com hipossinal, contornos irregulares e pequenas coleções adjacentes ao seu contorno anterior, estendendo-se para a superfície cutânea, correspondente ao silicone extravasado, caracterizando ruptura extracapsular. pacientes, menor risco de câncer de mama, talvez devido à forma mais eficaz de rastreamento, que se faz de modo mais regular, pela ansiedade e preocupação das pacientes [4,5]. Existem, porém, relatos na literatura de câncer de mama relacionado a injeção de silicone livre [4]. s doenças mamárias que acometem pacientes com implantes são as mesmas de pacientes que não os utilizam, devendo a investigação diagnóstica das lesões proceder-se de forma similar [2,9] (Fig. 19). Reconhece-se, porém, que existe maior prejuízo ao diagnóstico de lesões em pacientes com implantes, principalmente pela maior dificuldade de exposição do tecido no exame mamográfico, com algumas áreas podendo não ser adequadamente avaliadas [1,2,7,18]. associação dos métodos (mamografia, US e RM) tende a minimizar esta dificuldade. Um aspecto importante a ser ressaltado é a importância da correlação do exame com dados clínicos, a fim de que um exame mamográfico normal não seja considerado suficiente em paciente que apresente alteração palpável. o contrário, conhecendo-se a limitação do método devido à presença do implante, torna-se imperativa a indicação de outros estudos, como US e RM, em pacientes com suspeita de nódulo não identificado à mamografia. s mesmas técnicas de biópsia podem ser utilizadas em mamas com e sem próteses [10]. Nos pacientes com próteses, dois problemas podem ocorrer: ruptura do implante e a dificuldade de acesso à lesão a ser biopsiada. separação da lesão do implante, uma compressão firme e a obtenção de adequada espessura do tecido a ser biopsiado são os principais problemas técnicos [10,21] (Fig. 20). Em pacientes com reconstrução mamária pós-mastectomia com prótese de silicone, o exame mamográfico apresenta-se limitado, devido à dificuldade de posicionamento e de compressão da mama, principalmente pela 192 Rev Imagem 2003;25(3):185 194

valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem / Louveira MH et al. Fig. 19 () Mamografia em incidência médio-lateral oblíqua da mama direita demonstrando área de discreta distorção arquitetural na porção superior da mama, parcialmente encoberta pela prótese. () Ultra-sonografia evidenciando nódulo sólido, altamente suspeito, com contornos irregulares, localizado no quadrante súpero-medial da mama direita, em situação de difícil acesso nas incidências mamográficas de rotina. associação dos métodos quase sempre se faz necessária para o diagnóstico mais preciso das alterações específicas de mamas com implantes. gradecimentos À Dra. Suzan Menasce Goldman, do Laboratório Cura, São Paulo, SP, pela cessão das imagens de ressonância magnética das figuras 7, 9 e 13. Fig. 20 Implante mamário associado a fibroadenoma identificado pela ultra-sonografia e submetido a estudo citopatológico por punção aspirativa por agulha fina dirigida pela ultra-sonografia. sua pouca compressibilidade. Nessas pacientes, na busca de lesão residual/recidivante, a US e a RM são os métodos de escolha, estando indicadas principalmente quando existe alteração clínica [1,2,11]. CONCLUSÃO Não há nenhuma evidência de que o implante mamário seja fator predisponente para o câncer de mama. Porém, reconhece-se uma limitação do exame mamográfico na avaliação do parênquima, devido à dificuldade de exposição adequada de todo o tecido mamário. Tanto para o rastreamento de lesões no parênquima quanto para avaliação da integridade dos implantes, cada método apresenta vantagens e restrições, sendo que a Rev Imagem 2003;25(3):185 194 REFERÊNCIS 1. zavedo E, one. Imaging breasts with silicone implants. Eur Radiol 1999;9:349 55. 2.Kopans D.Mama alterada, gravidez, lactação, biópsia, mastectomia, radiação e implantes. In: Kopans D, ed. Imagem da mama. 2ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2000:445 96.. 3.Gorczyca DP, Deruhl ND, hn CY, et al.silicone breast implant ruptures in an animal model: comparison of mammography, MR imaging, US, and CT. Radiology 1994;190:227 32. 4. rinton L, rown SL. reast implants and cancer. J Natl Cancer Inst 1997;89:1341 9. 5.assett LW, renner RJ.Considerations when imaging women with breast implants [Commentary on the article by Destouet et al. In: JR 1992;159:973 8]. JR 1992;159:979 81. 6.auab SP.spectos radiológicos e ecográficos das mamas com próteses de silicone. Radiol ras 1994;27:225 33. 7.Piccoli CW.Imaging of the patient with silicone gel breast implants. Magn Reson Imaging Clin N m 2001;9:393 408. 8.Scaranelo M. Mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética na avaliação da ruptura de próteses mamárias de silicone: achados com correlação cirúrgica. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 1999. 9.Steinbach G, Hardt NS, bbitt PL, Lanier L, Caffee HH. reast implants, common complications, and concurrent breast disease. RadioGraphics 1993;13:95 118. 10.Kemp C.Intervenção percutânea mamária dirigida pela ultrasonografia. In: Kemp C, aracat FF, Rostagno R, eds. Lesões não palpáveis da mama diagnóstico e tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2002:91 115. 193

Louveira MH et al. / valiação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem 11.Heywang-Köbrunner S, Schreer I, Dershaw DD, Frasson.lterações pós-traumáticas, pós-cirúrgicas e pós-terapêuticas. In: Heywang-Köbrunner S, Schreer I, Dershaw DD, Frasson, eds. Mama. Diagnóstico por imagem. 2ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 1999:280 316. 12.Feng LJ, mini S.nalysis of risk factors associated with rupture of silicone gel breast implants. Plast Reconstr Surg 1999; 104:955 63. 13.Ganott M, Harris KM, Ilkhanipour ZS, Costa-Greco M.ugmentation mammoplasty: normal and abnormal findings with mammography and US. RadioGraphics 1992;12:281 95. 14.Eklund GW, usby RC, Miller SH, Job JS.Improved imaging of the augmented breast. JR 1988;151:469 73. 15.Caskey CI, erg W, Hamper UM, Sheth S, Chang W, nderson ND. Imaging spectrum of extracapsular silicone: correlation of US, MR imaging, mammographic, and histopathologic findings. RadioGraphics 1999;19 Spec No:S39 S51. 16.erg W, Nguyen TK, Middleton MS, Soo MS, Pennello G, rown SL. MR imaging of extracapsular silicone from breast implants: diagnostic pitfalls. JR 2002;178:465 72. 17. Orel SG. MR imaging of the breast. Magn Reson Imaging Clin N m 2001;9:273 88. 18.Destouet JM, Monsees S, Oser RF, Nemecek JR, Young VL, Pilgram TK. Screening mammography in 350 women with breast implants: prevalence and findings of implant complications. JR 1992;159:973 8. 19.Harris KM, Ganott M, Shestak KC, Losken HW, Tobon H. Silicone implant rupture: detection with US. Radiology 1993; 187:761 8. 20.Deruhl ND, Gorczyca DP, hn CY, et al.silicone breast implants: US evaluation. Radiology 1993;189:95 8. 21.Jackman RJ, Lamm RL.Stereotactic histologic biopsy in breasts with implants. Radiology 2002;222:157 64. bstract. Evaluation of the breast with implant using mammography, ultrasonography and magnetic resonance imaging. reast implants have been frequently used for cosmetic and reconstructive reasons. s a consequence, a growing number of patients are looking for imaging methods to evaluate breast lesions hidden by implants, as well as to evaluate their integrity. Mammography is the most efficient method to screen breast cancer, but it is of limited use in the study of breasts with implants. It is often necessary the association of ultrasound and magnetic resonance imaging to evaluate breast lesions and implants alterations. Each imaging method is useful to evaluate these patients and recognize the information given by each one is very important for an early diagnosis of breast lesions and implant complications. Key words: reast; reast implants; Imaging diagnosis. 194 Rev Imagem 2003;25(3):185 194