Instruções para Credenciamento 1 Instruções para Credenciamento
Instruções para Credenciamento 2 INSTRUÇÕES PARA CREDENCIAMENTO Acompanhe abaixo as instruções para o seu credenciamento junto a Rede Odonto Empresas. Para efetivar seu credenciamento, envie para o e-mail credenciamento@odontoempresas.com.br os seguintes documentos digitalizados: CREDENCIAMENTO PESSOA JURÍDICA ANEXO III TERMO DE ADESÃO E CONDIÇÕES COMERCIAIS preenchido, carimbado e assinado. (***Enviar a via original preenchida, assinada e carimbada por correio para a Caixa Postal 76296 Cotia SP - CEP 06716-970). Cópia do CRO da Clínica (EPAO). Cópia do CRO do Responsável Técnico pela Clínica. Cópia do cartão CNPJ. Cópia do CPF do Responsável Técnico. CCM/ISS - Obrigatório preenchimento do número na ficha cadastral. Cópia do Contrato Social. CNES (informar número na ficha cadastral). Cópia do Título de Especialista (caso possua). Comprovante de Dados Bancários (Conta Corrente) - obrigatório ter a mesma razão social e CNPJ - cópia do cheque ou cópia do cartão do banco. Documentação do Corpo Clinico - Cópia do CRO e cópia do título de especialista (caso possua). Fotos do consultório (fachada, sala de espera, sala do consultório e esterilização). CREDENCIAMENTO PESSOA FÍSICA ANEXO III TERMO DE ADESÃO E CONDIÇÕES COMERCIAIS preenchido, carimbado e assinado. (***Enviar a via original preenchida, assinada e carimbada por correio para a Caixa Postal 76296 Cotia SP - CEP 06716-970). Cópia do CRO. Cópia do CPF. CCM/ISS - Obrigatório preenchimento do número na ficha cadastral. INSS - Obrigatório preenchimento do número na ficha cadastral. Cópia do Título de Especialista (se houver). CNES (informar número na ficha cadastral). Comprovante de Dados Bancários (Conta Corrente) - obrigatório ter o mesmo nome e CPF da Pessoa Física - Cópia do cheque ou cópia do cartão do banco. Fotos do consultório (fachada, sala de espera, sala do consultório e esterilização).
Instruções para Credenciamento 3 Para orientações e esclarecimentos encaminhar sua solicitação para o e-mail: credenciamento@odontoempresas.com.br Temos certeza que essa parceria de trabalho será de grande sucesso, e esperamos contar com você para cuidar do sorriso de nossos clientes, e difundir uma nova cultura de Saúde Bucal no Brasil. INFORMAÇÕES IMPORTANTES SUPORTE AO REFERENCIADO A Rede Odonto Empresas conta com equipes dedicadas a você, dentista parceiro. Conheça os times que se dedicam a tornar o seu dia-a-dia mais prático: Auditoria Odonto A equipe de Auditoria é composta por profissionais especializados em todas as áreas da Odontologia. Conectividade Essa equipe é composta por profissionais com conhecimentos específicos do sistema Odontoutilis. Estão à disposição para ajudá-los nas dúvidas com relação ao acesso à ferramenta e suas funcionalidades. Processamento de contas Esse departamento é responsável por processar as contas, analisar as notas fiscais e pagar o prestador. Credenciamento Realiza os credenciamentos de novos dentistas e dá todo o suporte para os dentistas referenciados de nossa rede. Recurso de Glosa Esse departamento é responsável pela análise dos recursos encaminhados.
Instruções para Credenciamento 4 SISTEMA ODONTO UTILIS Através do sistema Odonto Utilis você tem a sua disposição de forma online as soluções abaixo: Solicitação de senha de autorização Consultas de solicitações de tratamento Cancelamento de GTO Solicitação de reanálise Solicitação de recurso de glosas Informações financeiras Consulta e atualização de cadastro Impressão de GTO Pré-faturamento eletrônico PORTAL REDE ODONTO EMPRESAS Todo referenciado da Rede Odonto Empresas, tem a sua disposição um portal exclusivo com informações para o seu dia-a dia, www.redeodontoempresas.com.br CÁLCULO PARA REPASSE Para calcular o valor a ser repassado, basta multiplicar o valor da moeda oferecida com o valor da USO (Unidade de Serviços Odontológicos) que se encontra na tabela a seguir:
Instruções para Credenciamento 5 PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS COBRANÇA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT CONSULTA Consulta odontológica 81.000.065 Geral 28,00 N 6 MESES 1 ODONTOPEDIATRIA PREVENÇÃO URGÊNCIA AUDITORIA Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 81.000.073 Geral 52,00 N N 48 O código 81.000.073 somente poderá ser realizado por determinados prestadores e em formulário apropriado. Consulta odontológica de Urgência* 81.000.049 Geral 52,36 I/F N 2, 3, 5, 6 Consulta odontológica de Urgência 24 hs* 81.000.057 Geral 117,60 I/F N 2, 3, 4, 5 * Inclui redução de luxação da ATM, colagem de fragmentos dentários, controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático, sutura de ferida buco-maxilo-facial Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 84.000.074 Elemento 20,16 N ÚNICO 13, 14 Aplicação tópica de flúor 84.000.090 Geral 10,30 N 6 MESES 24 Atividade educativa em saúde bucal 84.000.139 Geral 24,00 N 6 MESES 43 Controle de biofilme (placa bacteriana) 84.000.163 Geral 13,39 N 6 MESES 24 Profilaxia: polimento coronário 84.000.198 Geral 10,30 N 6 MESES 24 Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana) 85.300.055 Geral 10,30 N 6 MESES 24 Teste de fluxo salivar 84.000.244 Geral 36,00 N 6 MESES 19 Teste de PH salivar 84.000.252 Geral 36,00 N 6 MESES 19 Aplicação de cariostático 84.000.031 Geral 84,00 N ÚNICO 20, 21 Capeamento pulpar direto 85.100.013 Elemento 42,64 I/F ÚNICO 15, 25, 30 Condicionamento em Odontologia 81.000.014 Geral 41,60 N ÚNICO 29 Exodontia simples de decíduo 83.000.089 Elemento 66,80 N ÚNICO 30, 31 Mantenedor de espaço fixo 83.000.097 Arcada 273,00 N ÚNICO 12, 46 Mantenedor de espaço removível 83.000.100 Arcada 273,00 N ÚNICO 12, 46 Plano inclinado 86.000.551 Arcada 356,00 N ÚNICO 46 Pulpotomia 85.200.042 Elemento 66,00 I/F ÚNICO 10, 30,34 Raspagem supra gengival odontopediátrica 93.000.001 Arcada 10,30 N 6 MESES 24 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 85.100.137 Elemento 72,00 N 36 MESES 30 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 85.100.145 Elemento 72,00 N 36 MESES 30 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 85.100.153 Elemento 72,00 N 36 MESES 30 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 85.100.161 Elemento 72,00 N 36 MESES 30 Restauração temporária / tratamento expectante 85.200.085 Arcada 54,80 N ÚNICO 20, 25, 46 Tratamento endodôntico em dente decíduo 83.000.151 Elemento 118,80 I/F ÚNICO 10, 12 Faceta direta em resina fotopolimerizável 85.100.064 Elemento 144,00 I/F 36 MESES 33 Núcleo de preenchimento 85.400.211 Elemento 80,00 I/F ÚNICO 16, 32 Remineralização 84.000.201 Hemi-arcada 18,00 N 6 MESES 24,46,72 Restauração atraumática em dente decíduo 83.000.135 Elemento 54,80 I/F ÚNICO 20, 25 Restauração atraumática em dente permanente 85.100.080 Elemento 54,80 I/F ÚNICO 20,25 DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 85.100.196 Elemento 51,24 N 36 MESES 40,17 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 85.100.200 Elemento 71,80 N 36 MESES 40,17 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 85.100.218 Elemento 94,40 N 36 MESES 40,17 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 85.100.226 Elemento 94,40 N 36 MESES 40,17 Restauração de amálgama - 1 face 85.100.099 Elemento 48,40 N 36 MESES 40,17 Restauração de amálgama - 2 faces 85.100.102 Elemento 59,80 N 36 MESES 40,17 Restauração de amálgama - 3 faces 85.100.110 Elemento 77,46 N 36 MESES 40,17 Restauração de amálgama - 4 faces 85.100.129 Elemento 77,46 N 36 MESES 40,17
Instruções para Credenciamento 6 PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS COBRANÇA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT Clareamento de dente desvitalizado 85.200.018 Elemento 124,00 I ÚNICO 26,34,39 Remoção de corpo estranho intracanal 85.200.050 Elemento 200,00 I/F ÚNICO 18,32 Retratamento endodôntico unirradicular 85.200.115 Elemento 326,04 I/F 60 MESES 32 Retratamento endodôntico birradicular 85.200.093 Elemento 462,00 I/F 60 MESES 32 PERIODONTIA ENDODONTIA Retratamento endodôntico multirradicular 85.200.107 Elemento 672,00 I/F 60 MESES 32 Tratamento endodôntico unirradicular 85.200.166 Elemento 177,20 I/F 60 MESES 32 Tratamento endodôntico birradicular 85.200.140 Elemento 243,20 I/F 60 MESES 32 Tratamento endodôntico multirradicular 85.200.158 Elemento 431,00 I/F 60 MESES 32 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 85.200.131 Elemento 204,00 I/F ÚNICO 12, 18 Tratamento de perfuração endodôntica 85.200.123 Elemento 113,26 I/F ÚNICO 18, 32 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 85.400.025 Arcada 60,00 N 24 MESES 54 Aumento de coroa clínica 82.000.212 Elemento 159,02 I/F ÚNICO 32, 61 Bridectomia 82.000.298 Região 224,00 N ÚNICO 46 Bridotomia 82.000.301 Região 224,00 N ÚNICO 46 Cirurgia periodontal a retalho 82.000.417 Hemi-arcada 158,40 I 24 MESES 26, 34, 37 Cunha proximal 82.000.557 Região 108,00 I ÚNICO 38,66 Dessensibilização dentária 85.300.012 Arcada 28,00 N 6 MESES 23, 24,27,70 Enxerto gengival livre 82.000.662 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26, 46 Enxerto Pediculado 82.000.689 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26, 46 Enxerto ósseo autogeno da linha obliquea 82.000.581 Hemi-arcada 324,00 I ÚNICO 27, 46 Gengivectomia 82.000.921 Elemento 10,50 N ÚNICO 32,46,55,56 Gengivoplastia 82.000.948 Elemento 10,50 N ÚNICO 32,46,55,56 Imobilização dentária em dentes decíduos 85.000.787 Arcada 156,00 I/F 12 MESES 31 Imobilização dentária em dentes permanentes 85.300.020 Arcada 156,00 I/F 12 MESES 32 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 85.100.072 Arcada 180,00 N 60 MESES 28, 67 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 85.400.246 Arcada 352,00 N 36 MESES 22, 26,46,67 Raspagem supra-gengival 85.300.047 Arcada 46,32 N 6 MESES 7, 8, 26,72 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 85.300.039 Arcada 80,00 I 6 MESES 7, 8, 9, 26, 42, 72 Sepultamento radicular 82.001.464 Elemento 166,40 I/F ÚNICO 32 Tratamento de abscesso periodontal agudo 85.300.063 Hemi-arcada 52,36 N 12 MESES 6,7 Tunelização 82.001.685 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26,46 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 85.400.033 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 85.400.041 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 85.400.050 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 85.400.068 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 Coroa de acetato em dente decíduo 83.000.020 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52 Coroa de aço em dente decíduo 83.000.046 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52 PRÓTESE Coroa de policarbonato em dente decíduo 83.000.062 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52 Coroa provisóra com pino 85.400.076 Elemento 148,00 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52 Coroa provisória sem pino 85.400.084 Elemento 148,00 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52 Coroa total acrílica prensada 85.400.092 Elemento 433,68 I*/F 60 MESES 44, 52, 32 Coroa total em cerâmica pura 85.400.106 Elemento 1.120,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 Coroa total em cerômero** 85.400.114 Elemento 400,00 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52,62 Coroa total metálica 85.400.149 Elemento 480,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 Coroa total metalo cerâmica 85.400.157 Elemento 1.210,75 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52
Instruções para Credenciamento 7 PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS COBRANÇA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT Coroa total metalo plástica resina acrílica 85.400.173 Elemento 960,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 Faceta em cerâmica pura 85.400.181 Elemento 724,80 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 Faceta em cerômero 85.400.190 Elemento 427,20 I*/F 60 MESES 27, 36, 52 Núcleo metálico fundido 85.400.220 Elemento 272,00 I*/F 60 MESES 35, 44, 52 Pino pré fabricado 85.400.262 Elemento 272,00 I*/F 60 MESES 35, 44, 52 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) 85.400.297 Elemento 880,00 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 85.400.300 Elemento 1.487,20 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 85.400.319 Elemento 1.231,39 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 Prótese parcial removível com grampos bilateral 85.400.386 Arcada 1.208,00 F/OBS 60 MESES 27, 53, 69, 71 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 85.400.394 Arcada 686,40 OBS 60 MESES 27, 53, 71 Prótese total imediata 85.400.416 Arcada 916,00 OBS ÚNICO 27,53 Prótese total incolor 85.400.424 Arcada 1.040,00 OBS 60 MESES 27,53 PRÓTESE Recimentação de trabalhos protéticos 85.400.467 Elemento 41,20 I/F 12 MESES 32 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 85.400.483 Arcada 320,00 OBS 36 MESES 27, 53 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) 85.400.491 Arcada 320,00 OBS 36 MESES 27, 53 Remoção de núcleo intrarradicular 85.200.077 Elemento 90,00 I*/F 36 MESES 32 Remoção de trabalho protético 85.400.505 Elemento 90,00 I*/F 60 MESES 32 Restauração em cerâmica pura - Inlay 85.400.513 Elemento 686,40 I*/F 60 MESES 44, 52 Restauração em cerâmica pura - Onlay 85.400.521 Elemento 686,40 I*/F 60 MESES 44, 52 Restauração em cerômero - Inlay 85.400.548 Elemento 432,00 I*/F 60 MESES 32,44, 52 Restauração em cerômero - Onlay 85.400.530 Elemento 432,00 I*/F 60 MESES 32,44, 52 Restauração em resina (indireta) - Inlay 85.100.170 Elemento 398,40 I*/F 60 MESES 44, 52 Restauração em resina (indireta) - Onlay 85.100.188 Elemento 398,40 I*/F 60 MESES 44, 52 Restauração metálica fundida 85.400.556 Elemento 400,00 I*/F 60 MESES 44, 52 Forma de Autorização: Obrigatório envio de GTO para pré-aprovação da auditoria, podem ser encaminhadas via web ou correio. **Cobertura para dentes anteriores em todos os planos e para dentes posteriores, somente para os planos que tenham cobertura completa para PRÓTESE. Alveoloplastia 82.000.034 Arcada 168,00 I/F ÚNICO 41 Amputação radicular com obturação retrógrada 82.000.050 Elemento 188,00 I/F ÚNICO 32 Amputação radicular sem obturação retrógrada 82.000.069 Elemento 188,00 I/F ÚNICO 32 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 82.000.182 Elemento 249,60 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 82.000.174 Elemento 316,00 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 82.000.085 Elemento 291,20 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 82.000.077 Elemento 332,80 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 82.000.166 Elemento 332,80 I/F ÚNICO 27, 32, 50 CIRURGIA Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 82.000.158 Elemento 407,26 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 82.000.190 Arcada 234,00 N ÚNICO 27,46 Biópsia de boca 82.000.239 Região 164,00 N ÚNICO 59 Cirurgia para exostose maxilar 82.000.352 Arcada 234,00 N ÚNICO 27, 46 Cirurgia para torus mandibular bilateral 82.000.360 Arcada 351,00 N ÚNICO 27, 46 Cirurgia para torus mandibular unilateral 82.000.387 Hemi-arcada 234,00 N ÚNICO 27, 46 Cirurgia para torus palatino 82.000.395 Região 316,00 N ÚNICO 27, 46 Exérese ou excisão de cálculo salivar 82.000.778 Arcada 268,00 N ÚNICO 59 Exérese ou excisão de rânula 82.000.808 Região 195,60 N ÚNICO 59 Exérese ou excisão de mucocele 82.000.794 Região 195,60 N ÚNICO 59 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 82.000.786 Região 268,84 I/F ÚNICO 27, 59
Instruções para Credenciamento 8 PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS COBRANÇA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT Exodontia a retalho 82.000.816 Elemento 101,20 I/F ÚNICO 32 Exodontia simples de permanente 82.000.875 Elemento 61,60 I/F ÚNICO 32 Exodontia de raiz residual 82.000.859 Elemento 84,00 I/F ÚNICO 32 Frenulectomia labial 82.000.883 Arcada 168,00 N ÚNICO 46 Frenulectomia lingual 82.000.891 Geral 168,00 N ÚNICO 46 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 82.001.030 Arcada 52,36 I N 6 82.001.022 Arcada 52,36 I N 6 Odonto-secção 82.001.073 Elemento 200,00 I/F ÚNICO 26,32 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 82.001.103 Região 52,33 N ÚNICO 59 Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial 82.001.120 Região 52,33 N ÚNICO 59 Reconstrução de sulco gengivo-labial 82.001.154 Arcada 234,00 N ÚNICO 27,46 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 82.001.170 Hemi-arcada 249,60 I/F 12 MESES 46 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 82.001.189 Hemi-arcada 140,00 I/F 12 MESES 46 CIRURGIA Reimplante dentário com contenção 82.001.251 Elemento 104,00 I/F ÚNICO 32 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 82.001.294 Elemento 216,56 I/F ÚNICO 26,32 Remoção de dente inclusos/impactados 82.001.286 Elemento 320,00 I/F ÚNICO 26,32 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial 82.001.391 Arcada 400,00 I/F ÚNICO 27 Tratamento de alveolite 82.001.650 Região 52,36 I N 6 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 82.001.588 Hemi-arcada 312,00 I/F ÚNICO 59 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 82.001.529 Região 320,00 N ÚNICO 27, 46, 49 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 82.001.510 Região 320,00 N ÚNICO 27, 46, 49 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 82.001.502 Elemento 519,99 I/F ÚNICO 32, 60 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 82.001.553 Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO 59 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 82.001.618 Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO 59 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução 82.001.634 Hemi-arcada 432,00 I/F ÚNICO 59 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 82.001.596 Hemi-arcada 432,00 I/F ÚNICO 59 Ulectomia 82.001.707 Elemento 92,00 I ÚNICO 63 Ulotomia 82.001.715 Elemento 92,00 I ÚNICO 63 Fotografia 81.000.278 Unidade 10,19 N 12 MESES 68 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 81.000.294 Unidade 220,00 N 12 MESES 47, 68 Modelos ortodônticos 81.000.308 Arcada 53,45 N 24 MESES 68 Radiografia antero-posterior 81.000.324 Unidade 99,20 N 12 MESES 68 Radiografia da ATM 81.000.340 Unidade 175,20 N 12 MESES 46, 68 Radiografia da mão e punho - carpal 81.000.367 Unidade 31,18 N 12 MESES 68 Radiografia interproximal - bite-wing 81.000.375 Região 10,80 S N 11 RADIOLOGIA Radiografia oclusal 81.000.383 Arcada 64,00 S 12 MESES 11 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 81.000.405 Unidade 96,00 N 12 MESES 68 Radiografia periapical 81.000.421 Região 10,80 S 6 MESES 11 Radiografia póstero-anterior 81.000.430 Unidade 99,20 N 12 MESES 68 Slide 81.000.456 Unidade 10,19 N 24 MESES 68 Telerradiografia com traçado cefalométrico 81.000.480 Unidade 61,53 N 24 MESES 68 Telerradiografia 81.000.472 Unidade 61,53 N 24 MESES 68 Tomografia convencional linear ou multi-direcional 81.000.529 Unidade 324,00 N 36 MESES 68 Tomografia computadorizada para implante 93.000.000 Arcada 667,00 N 36 MESES 46,68 Traçado Cefalométrico 81.000.537 Unidade 29,03 N 24 MESES 68
Instruções para Credenciamento 9 PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS COBRANÇA USO RADIOGRAFIA LONGEVIDADE RT Análise técnica de tratamento ortodôntico fixo 93.000.003 Geral 0,00 I** ÚNICO 57, 65 Análise técnica de tratamento ortodôntico móvel 93.000.004 Geral 0,00 I** ÚNICO 57,65 Contenção - por arcada - manutenção 86.000.209 Geral 0,00 N Verificar RT 45, 64, 57 ORTODONTIA Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho fixo* 86.000.357 Geral 210,40 N 1 MÊS 57,58,65 Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho removível* 86.000.373 Geral 210,40 N 1 MÊS 57, 58,65 Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho ortopédico* 86.000.365 Geral 210,40 N 1 MÊS 57,58,65 Prorrogação de tratamento ortodôntico 93.000.005 Geral 0,00 I** 57,65 * Serão autorizadas no máximo 24 manutenções para aparelho fixo e 18 meses para aparelho móvel e ortopédico. ** Necessário consultar manual para verificar documentação a ser enviada para análise Coroa total metalo cerâmica sobre implante 85.500.038 Elemento 1.868,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero 85.500.046 Elemento 1.288,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica 85.500.054 Elemento 1.288,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Coroa provisória sobre implante com carga imediata 85.500.011 Elemento 500,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 IMPLANTODONTIA Implante ortodôntico (mini-implante) 82.000.964 Região 1.400,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 Implante ósseo integrado 82.000.980 Elemento 1.600,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes 85.500.097 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27,51,73 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes 85.500.100 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes 85.500.119 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Remoção de implante dentário não ósseo integrado 82.001.324 Elemento 1.000,00 I*/F ÚNICO 27,51,73 Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar 82.001.332 Elemento 1.000,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 Forma de Autorização: Todos os códigos acima devem ter aprovação via web ou correio. ANATOMIA PATOLÓGICA Diagnóstico anatomo patológico em citologia esfoliativa na região buco maxilo facial 81.000.111 Região 184,00 N ÚNICO 19 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial 81.000.154 Região 184,00 N ÚNICO 19 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 81.000.138 Região 184,00 N ÚNICO 19 Diagnóstico anatomo patológico em punção da região buco-maxilo-facial 81.000.170 Região 184,00 N ÚNICO 19 LEGENDAS I* Radiografia Inicial para aprovação do procedimento RPSD Região de Pré-molares Superior Direito I Radiografia Inicial RPSE Região de Pré-molares Superior Esquerdo F Radiografia Final RPID Região de Pré-molares Inferior Direito N Não RPIE Região de Pré-molares Inferior Esquerdo S Sim RMSD Região de Molares Superior Direito Arcada AS ou AI RMSE Região de Molares Superior Esquerdo Elemento Numero Dente (Exemplo: dente 13) Região RMSD, RPSD, RCSD, RIS, RCSE, RMSE, RMIE, RPIE, RCIE, RII, RCID, RPID, RMID, RCIE RMID RMIE Região de Molares Inferior Direito Região de Molares Inferior Esquerdo RIS Região de Incisivos Centrais Superiores RII Região de Incisivos Inferiores Hemiarcada HAID, HAIE, HASD, HASE RCSD Região de Caninos e Laterais Superior Direito HAID Hemiarco inferior direito RCSE Região de Caninos e Laterais Superior Esquerdo HAIE Hemiarco inferior esquerdo RCID Região de Caninos Inferior Direito HASD Hemiarco superior direito RCIE Região de Caninos Inferior Esquerdo HASE Hemiarco superior esquerdo