AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA SUTURA MECÂNICA E MANUAL DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULA FARINGO-ESOFÁGICO Rafael Frederico Peres Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida rafaelfred@puccampinas.edu.br Resumo: Introdução: A ocorrência do divertículo faringo-esofágico, ou de Zenker, é pouco frequente no cenário nacional. A terapêutica utilizando a técnica da diverticulectomia com cricomiotomia é a técnica mais empregada e indicada. Devido à ressecção do divertículo necessitar de uma sutura da faringe faz com que muitas vezes haja deiscência da mesma, o que retarda a deglutição do paciente. O estudo que estamos realizando com a sutura mecânica, no fechamento da faringe, tem demonstrado na avaliação inicial bons resultados, embora não tenha sido comparado com a sutura manual. Daí a idéia de realizar o procedimento cirúrgico, comparando a sutura manual com a mecânica, para avaliar o real beneficio da técnica mecânica. Objetivo: O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados da diverticulectomia faringoesofágica com cricomiotomia utilizando à sutura manual e mecânica em uma série de pacientes no tocante as complicações locais e sistêmicas. Método: Serão estudados 08 pacientes com divertículos faringo-esofágicos diagnosticados através da endoscopia digestiva alta e faringoesofagograma. A técnica cirúrgica empreendida será a diverticulectomia com miotomia do músculo cricofaríngeo, sendo realizada em quatro pacientes a sutura mecânica com o aparelho linear e em quatro pacientes a manual para o fechamento da faringe. Resultados: Na avaliação de pós-operatório, dois pacientes do grupo da sutura manual apresentaram fistula consequente a deiscência da sutura da faringe. Como não houve nenhuma repercussão sistêmica consequente a esta complicação, em ambos os pacientes foi realizado tratamento conservador, seguida com evolução adequada. Nos outros pacientes, quatro do Grupo de sutura mecânica e os outros dois do grupo de sutura manual, não houve evidencia clinica de deiscência da sutura. Conclusão: A José Luis Braga de Aquino Terapêutica Cirúrgica das Afecções da Transição Cérvico-Torácica Centro de Ciências da Vida jla@puc-campinas.edu.br Diverticulectomia com a miotomia do cricofaríngeo e posterior fechamento da faringe com sutura mecânica se mostrou uma técnica mais eficaz em relação à técnica de sutura manual, oferecendo notável vantagem, pois oferece um menor risco de complicações pós-operatórias locais e recupera a deglutição precocemente. Palavras-chave: Divertículo de Zenker, Diverticulectomia, Miotomia do Cricofaríngeo. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Medicina-Cirurgia FAPIC/Reitoria. 1. INTRODUÇÃO Apesar das datas serem um pouco divergentes entre os estudos publicados, o divertículo faringoesofágico foi inicialmente descrito por Abraham Ludlow em 1764 [1], porém só em 1877 que essa patologia foi minuciosamente estudada pelo patologista alemão Albert Zenker [2] o qual detinha uma casuística considerável e através de seus estudos correlacionou os aspectos clínicos e anatomopatológicos, conferindo seu nome a essa patologia. Porém a primeira ressecção realizada com sucesso de um Divertículo de Zenker só veio a ocorrer em 1886 por Whealer [3]. O divertículo de Zenker consiste basicamente em uma deformação sacular dilatada, localizada na parede póstero-inferior da mucosa faríngea, acima do esfíncter esofágico superior, sobre uma região situada entre as fibras musculares estriadas oblíquas do músculo constritor inferior da faringe e as fibras transversas do músculo cricofaríngeo, denominada por sua vez de Triângulo de Killian. Essa região encontra-se mais predisposta à herniação da mucosa em virtude da alta pressão intraluminal sobre essa área vulnerável, na qual as fibras musculares encontram-se mais escassas, expondo dessa maneira a mucosa hipofaríngea [2,3].
O divertículo faringo-esofágico apresenta-se como uma patologia pouco frequente entre a população, sendo responsável por 1 a 3%% das queixas de disfagia e 4% dos doentes com afecção de esôfago [3,4]. Sua prevalência é mais significativa na faixa etária compreendida entre a sexta e a oitava década de vida, com o pico de incidência por volta dos 70 anos de idade, sendo rara antes dos quarenta anos de idade [3,4]. Isso se deve ao fato da perda do tônus muscular e diminuição da resistência da parede posterior que advém fisiologicamente com o envelhecimento. Possui maior predominância entre o sexo masculino na proporção de 3:1 [5]. Sua ocorrência é mais comum nos países do norte da Europa, sendo relativamente raro nos países do extremo oriente. Poucos são os estudos que apontam a ocorrência exata do Divertículo de Zenker nos países da América do Sul, incluindo o Brasil, mas sabe-se que não é uma doença frequente entre a população [3,4,5]. O paciente portador dessa afecção manifesta a disfagia e regurgitação como principais sintomas, mas também pode apresentar halitose e perda de peso como sintomas secundários, afetando significantemente sua qualidade de vida. [4,6,7] O diagnóstico pode ser realizado através de uma investigação clínica minuciosa, complementada pela realização de exames radiográficos contrastados baritados da faringe e esôfago, pela visualização direta do esôfago através da endoscopia digestiva alta e se necessário podemos fazer uso da manometria [3,8]. O tratamento é fundamentalmente cirúrgico, com diverticulectomia ou diverticulopexia, seguido de miotomia do músculo cricofaríngeo, embora nos últimos anos, alguns autores advogam o tratamento endoscópico [3,8,9,10]. Apesar da diverticulectomia ser um procedimento bem padronizado, não é isenta de complicações onde se destaca a fistula cervical, consequente a deiscência da sutura do faringe [4,11]. Apesar desta complicação na maioria das vezes, ser resolvida com tratamento conservador, esta compromete a qualidade de vida do seu portador, por retardar a deglutição oral, com o consequentemente comprometimento nutricional. Com o advento da sutura mecânica demonstrando ser segura e precisa ela começou a ser utilizada em vários segmentos do trato gastrointestinal seja em afecções benignas ou malignas [12,13]. Este tipo de sutura demonstrou a possibilidade de minimizar as complicações ao nível da anastomose, devido ser em dois planos, invertida e reduzindo a isquemia e necrose tecidual [12]. Pouca ênfase tem sido dada no meio nacional do uso da sutura mecânica no fechamento da faringe após a ressecção do divertículo, destacando se apenas o estudo recente realizado por AQUINO et al[14] onde se demonstrou bons resultados com este tipo de procedimento. Entretanto não foi realizada a comparação deste tipo de sutura com a manual, para avaliar se a técnica mecânica seria mais vantajosa. Assim o objetivo desse estudo é avaliar os resultados do tratamento cirúrgico do divertículo faringo-esofágico, através da diverticulectomia com a miotomia do cricofaríngeo, comparando a sutura mecânica linear com a manual no fechamento da faringe, em uma amostra de pacientes, no tocante às suas complicações locais e sistêmicas. 2. MÉTODO 2.1. Casuística De Agosto de 2011 a Julho de 2012, foram analisados 08 pacientes no Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital e Maternidade Celso Pierro - PUC Campinas. 6 pacientes eram do sexo masculino, e dois do feminino, com idade variável entre 61 e 72 anos (média de 67,5 anos). Todos tinham indicação para a cirurgia proposta. 2.2. Avaliação pré-operatória O diagnóstico foi feito através da avaliação clínica, radiológica e endoscópica. Na avaliação clínica foram observados sintomas de disfagia para sólidos, de modo intermitente, de quatro a sete anos em todos os pacientes; quatro pacientes também apresentavam regurgitação periódica associada a tosse; dois pacientes referiram eructações frequentes e emagrecimento com perda de 5% do peso em relação ao seu peso ideal.seis pacientes eram tabagistas de 1 maço/dia com tempo variável de 35 a 54 anos. Cinco referiram serem etilistas de 1 dose de destilado /dia com tempo variável de 25 a 47 anos. O Faringoesofagograma foi realizado em todos os pacientes confirmando a presença do divertículo faringo esofágico (fig. 1). A Endoscopia Digestiva Alta demonstrou em todos os pacientes divertículos de grandes dimensões, compreendidas entre 5 a 9 cm. Este exame também avaliou que não havia a presença de doença associada ao divertículo em nenhum dos
pacientes. (fig. 2). Em todos os pacientes, a avaliação clínica e nutricional demonstrou que os mesmos tinham condições de serem submetidos ao ato cirúrgico proposto. Figura 1 Esofagograma evidenciando o divertículo faringo-esofágico. b) Exposição do músculo esternocleidomastoideo esquerdo e dissecção da sua porção medial com exposição da faringe e esôfago cervical. c) Identificação do divertículo e dissecção do mesmo e das estruturas adjacentes até a exposição do seu colo junto a parede da faringe. d) Secção do divertículo e fechamento da faringe. Para confecção desta sutura, os pacientes foram distribuídos em dois grupos pelo critério de alocação alternada, segundo a técnica de sutura: Grupo A Em 4 pacientes foi realizado a sutura mecânica com o aparelho linear TA 45mm. Grupo B - Em 4 pacientes foi realizado sutura manual com fio de vycril 3-0, sendo o primeiro continuo envolvendo todas as túnicas do faringe e o segundo em pontos separados envolvendo a sero muscular desta víscera. e) Miotomia do músculo cricofaríngeo até o esôfago cervical proximal em extensão de 3 cm. f) Colocação de sonda nasogástrica para alimentação no pós-operatório imediato. g) Colocação de dreno na região cervical e fechamento das incisões por planos. Os resultados esperados estarão na dependência da frequência de complicações, sejam sistêmicas ou locais, para poder-se concluir se a sutura mecânica na faringe oferece vantagens e menor morbidade em relação a manual. Figura 2 Endoscopia digestiva alta evidenciando divertículo faringo-esofágico. 2.3. Técnica Cirúrgica Em todos os pacientes foi realizado a diverticulectomia e a miotomia do cricofaríngeo, de acordo com a seguinte tática cirúrgica: a) Incisão cervical supraclavicular esquerda e descolamento dos retalhos de pele.
Figura 3 Diverticulectomia com a miotomia do músculo cricofarínge. 2.4. Avaliação pós-operatória A avaliação pós-operatória levou em conta a observação das seguintes variáveis: a) Complicações sistêmicas: notadamente de origem cardiovascular, respiratória ou infecciosa. Essa observação foi fomentada pela evolução clínica diária dos pacientes e pelos resultados dos exames laboratoriais e de imagem que eram solicitados a medida que se tornavam necessários. b) Complicações locais: no que se refere à estenose e principalmente a deiscência da sutura da faringe, com consequente fistulização. Esse diagnóstico pode ser realizado através da observação clínica, pela visualização de saída da secreção salivar pela região cervical até o 7 dia de pós-operatório. Na ausência de evidência clínica da fístula na anastomose foi realizada no 7º dia de pós-operatório, radiografia contrastada da região cervical para observar se houve extravasamento do contraste. No caso de resultado negativo foi liberada a dieta líquida via oral, evoluindo progressivamente para as formas pastosas e sólidas, de acordo com a aceitação do paciente. Em relação à estenose da sutura da faringe, o diagnóstico será clínico, orientado pela sintomatologia de disfagia a partir do 30 dia de pós-operatório e diminuição do lúmen da faringe, comprovado pela radiografia contrastada e endoscopia digestiva alta. c) Qualidade de vida: neste item levou em consideração o dia de pós-operatório, no qual os pacientes iniciaram a deglutição normal, e se houvesse disfagia seria avaliado o grau da mesma, se leve (alimentos sólidos), moderada (alimentos pastosos) e intensa (alimentos líquidos). 3. RESULTADOS 3.1. Avaliação precoce Na avaliação de até 30 dias de pós-operatório, dois pacientes, estes do Grupo B apresentaram fístula consequente a deiscência da sutura da faringe, traduzido pela saída de secreção digestiva pelo dreno cervical a partir do 5º e 7º dia de pósoperatório. Como não houve nenhuma repercussão sistêmica consequente a esta complicação em ambos os pacientes, foi realizado tratamento conservador, com suporte nutricional por dieta enteral e curativos locais diariamente com cicatrização destas fístulas no 14º e 17º dia de pósoperatório. Nestes dias foi realizado faringoesofagograma contrastado, o qual não evidenciou extravasamento de contraste ao nível da sutura da faringe em nenhum dos dois pacientes. Assim foi introduzida dieta oral, inicialmente líquida com substituição progressiva para dieta pastosa e sólida, com boa aceitação dos pacientes. Nos outros pacientes, quatro do Grupo A e os outros dois do Grupo B, em que não houve evidência clínica de deiscência da sutura da faringe, por não haver saída de secreção digestiva pelo dreno cervical ate o 7º dia de pós-operatório, também realizou este exame contrastado, o qual não demonstrou presença de fístula ao nível da faringe. Foi então introduzida dieta oral progressiva de líquidos para sólidos, com boa aceitação por parte dos mesmos. Um paciente, este do Grupo A, apresentou infecção pulmonar, com boa evolução com o tratamento clinico específico. Este era o paciente mais idoso da série e portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. Não houve óbito nesta série estudada. 3.2. Avaliação em médio prazo Esta avaliação foi realizada em 7 pacientes, já que um dos pacientes ainda se encontra em pósoperatório de 15 dias, quando da ultima avaliação realizada (24/07/12). O tempo desta avaliação foi variável de 2 a 11 meses de pós-operatório, (média de 5,5 meses) sendo os pacientes avaliados mensalmente no ambulatório. Durante este seguimento, um paciente, este do Grupo B apresentou disfagia moderada a partir do 69ºdia de pós-operatório. O faringoesofagograma e a endoscopia digestiva alta demonstraram estenose ao nível da sutura da faringe. Foram realizado 4 sessões de dilatação endoscópica, com boa evolução.tanto este paciente como os demais estudados referiram estarem satisfeitos com o procedimento cirúrgico, pois apresentavam deglutição normal, obtendo significativa qualidade de vida. 4. DISCUSSÃO A ocorrência do divertículo faringo esofágico é pouco frequente no nosso meio, de tal forma que poucos serviços têm pacientes suficientes para proporcionar experiência satisfatória no seu manuseio e tratamento. Isto explica a pequena casuística que descrevemos, além do tempo limitado de estudo. O tratamento desta afecção é fundamentalmente
cirúrgico, e é baseado na sua etiopatogenia, de tal modo que a maioria dos autores tem preconizado já há anos a diverticulectomia seguido de miotomia do esfíncter cricofaríngeo [3,14,15,16,17]. Já outros autores tem preconizado a diverticulopexia associada a miotomia do cricofaríngeo, demonstrando que os resultados são semelhantes quando comparados com a diverticulectomia e miotomia [4,11,18]. Mais recentemente, alguns autores tem preconizado a diverticulopexia em pacientes idosos, com comorbidades clínicas de alto risco e de divertículos de pequena dimensões, geralmente menores de 3cm [11,18,19]. Daí o fato de termos indicado nos pacientes do nosso estudo a ressecção do divertículo associado a miotomia do cricofaríngeo, já que na avaliação endoscópica todos os divertículos eram iguais ou maiores que 5 cm, apesar de terem média de idade de 67,5 anos, mas não apresentando nenhuma comorbidade clínica intensa. Outra indicação da ressecção do divertículo é prevenir a transformação maligna e pode ser uma forma de diagnosticar a mesma tendo o risco real do carcinoma in situ [20] O tratamento endoscópico do divertículo faringoesofágico também encontra muitos adeptos e exige muita experiência para realizá-lo, que consiste em dividir o septo entre o divertículo e o esôfago sob controle endoscópico [21,22]. VAN OVERBBEK [22] relata os resultados do tratamento endoscópico em 545 pacientes ao longo de 30 anos, obtendo melhora muito satisfatória da disfagia em 91% deles, com taxas de complicações muito baixas. ISHIOKA et al [23] relatam sua experiência utilizando fibroendoscópio para realizar a secção do septo em 42 doentes com divertículo de Zenker, obtendo bons resultados, com 7,1% de recidiva da disfagia. Em relação as complicações da diverticulectomia, a fístula cervical consequente a deiscência da sutura da faringe tem sido relatados em uma incidência variável de 5 a 35,0% [3,4,6,11,23,24,25]. Apesar desta complicação na maioria das vezes ser resolvida com tratamento conservador, com curativo diários e suporte nutricional com sonda enteral, ela compromete a qualidade de vida do seu portador por retardar a deglutição via oral. Daí a vantagem da sutura mecânica, que por ser invertida e dupla, favorece a melhor coaptação das bordas da sutura e minimiza esta complicação. E isto foi bem demonstrado em nosso estudo, pois nenhum paciente do Grupo A apresentou deiscência da sutura da faringe, enquanto 2 dos pacientes do Grupo B apresentaram esta complicação. Apesar de terem apresentado boa evolução com o tratamento conservador; os mesmos apresentaram maior tempo para resgatar a deglutição. BONAVINA et al [26] também enfatizam as vantagens do uso da sutura mecânica no fechamento da faringe após ressecção do divertículo, pois dos 116 pacientes em que utilizou este procedimento, nenhum deles apresentou fístula cervical. Por se atuar, na maioria das vezes, em pacientes idosos e com potencial comorbidade principalmente da esfera cardiopulmonar, se predispõe que possam ocorrer complicações sistêmicas no pósoperatório, fato este presente em um paciente da nossa série e similar a de outros [3,4,11,17,24]. O tabagismo é outro fato relevante também presente no paciente do nosso estudo o qual apresentou infecção pulmonar. Na avaliação a médio e longo prazo, vários autores tem demonstrado que a diverticulectomia com a miotomia do cricofaríngeo proporciona o desaparecimento dos sintomas da disfagia na maioria dos pacientes [3,4,7,9,17,18,19,24,25]. O único paciente do nosso estudo que apresentou este sintoma foi consequente à estenose da sutura da faringe e que tinha evoluído previamente com deiscência desta sutura, sendo que o tratamento com dilatações endoscópicas fez com que o mesmo pudesse resgatar de modo adequado a sua deglutição. ANDREOLLO et al [3], avaliando 38 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico do Divertículo de Zenker com tempo médio de segmento de 14 meses, enfatizam as vantagens da diverticulectomia com miotomia do cricofaríngeo, pois o grupo que foi submetido a este procedimento obteve resultados excelentes em 84,6% para 66,6% do grupo em que foi realizado a diverticulopexia e miotomia. Apesar do seguimento médio dos pacientes da nossa pequena série ter sido de apenas 5,5 meses, este estudo infere que a diverticulectomia com miotomia do cricofaríngeo associado a sutura mecânica, oferece vantagens, em relação a manual, pois além do pacientes não terem nenhuma complicação local no pós operatório, eles conseguiriam resgatar de modo adequado a sua deglutição e com tempo mais precoce. Pretendemos com o resultado desta pesquisa,
estudar uma amostra com maior número de pacientes e com avaliação com prazo maior. Com isso poderemos ter conclusões mais adequadas do real valor da diverticulectomia com miotomia associada à sutura mecânica em pacientes com divertículo de grandes dimensões. REFERÊNCIAS [1] Ludlow, A.(1767), A case of obstructed deglutition, from a preter natural dilatation of and bag formed in the pharynx, Med Soc Phys, n. 3, p. 35-101 [2] Zenker, F. A., Von Ziemssen, H.(1877), Krankheiten des oesophagus, Von Ziemssen H, ed Hankbuch der Speciellen Pathologie und Therapie. Leipzig: FCW Vogel, v. 7, p. 1-87 [3] Andreollo, N. A., et al.(2007), Tratamento cirúrgico do divertículo de Zenker: Diverticulopexia versus Diverticulectomia, ABCD Arq Bras Cir Dig, v. 20, n. 4, p. 245-249 [4] Ribeiro, G. B. S., et al.(2008), Tratamento cirúrgico do divertículo de Zenker, ABCD Arq Bras Cir Dig, v. 21, n. 3, p. 110-113 [5] Andreollo, N. A., Lopes, L. R., Brandalise, N. A.(1994), Distúrbios motores do esôfago, Endoscopia digestiva 1ª Edição, Rio de Janeiro: Sobed, Medsi, p. 58-68 [6] Villasenor, G., Lorenzo, L.(2007), Tratamiento quirúrgico de los transtornos motores del esôfago, Cir Gen, n. 29, p. 253-259 [7] Simic, A., et al.(2009), Surgical experience of the national institution in the treatment of Zenker s diverticulum, Acta Chir Iugosl, v. 56, n. 1, p. 25-33 [8] Migliore, M., Payne, H., Jeyasingham, K.(1994), Pathophysiologic basis for operation on Zenker s diverticulum, Ann Thorac Surg, v. 57, p. 1616-1621 [9] Lerut, T., et al.(1992), Zenker s diverticulum: is a myotomy of the crycopharyngeus useful? How long should it be?, Hepatogastroenterology, v. 39, p. 127-131 [10] Sakai P.(2007), Endoscopic treatment of Zenker s diverticulum, Gastrointest Endosc, v. 65, n. 7, p. 1054-1055 [11] Leporrier, J., et al.(2001), Zenker s diverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy, Ann Chir, v. 126, n. 1, p. 42-45 [12] Aquino, J. L. B.(2005), Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica em pacientes com megaesôfago avançado, Rev Col Bras Cir, v. 3, p. 143-146 [13] Aquino, J. L. B., et al.(2009), Tubo gástrico isoperistaltico de grande curvatura gástrica com sutura mecânica no tratamento cirúrgico do câncer de esôfago irressecável, ABCD Arq Bras Cir Dig, v. 2293, p. 147-152 [14] Ellis, F. H., et al.(1969), Crycopharyngeal myotomy for pharyngoesophageal diverticulum, Ann Surg, v. 170, p. 340-349 [15] Gullane, P. J., Willet, J. M., Heeneman, H.(1983), Zenker s diverticulum, J Otolaryngol, v. 12, p. 53-57 [16] Wittrick, I. J., Gullane, P. J., Yeung, E.(1995), Outcome analysis of Zenker s diverticulectomy and cricopharyngeal myotomy, Head & Neck, v. 17, p. 382-388 [17] Laccourreye, O., et al.(1994), Esophageal diverticulectomy, Laryngoscope, v. 104, p. 889-892 [18] Gutschow, C. A., et al.(2002), Management of pharyngoesophageal (Zenker s) diverticulum: which technique?, Ann Thorac Surg, v. 74, n. 5, p. 1677-1682 [19] Aquino, J. L. B., Said, M. M., Bordalo, R.(2005), Carcinoma epidermóide in situ em divertículo de Zenker, Rev Col Bras Cir, v. 32, n. 2, p. 106-107 [20] Dohlman, G., Mattson, O.(1960), The endoscopic operation for hypopharingeal diverticular. A roentgen cinematografic study, Arch Otolaryngol, v. 71, p. 744-752 [21] Van Overbee, J. J. M.(1994), Meditation on the pathogenesis of hypoharyngeal( Zenker s) diverticulum and a report of endoscopic treatment in 545 patients, Ann Otol Rhinol Laryngol, v. 103, p. 178-185 [22] Ishioka, I., Sakai, P., Maluf Filho, F.(1995), Endoscopic incision of Zenker s diverticular, Endoscopy, v. 27, p. 433-437 [23] Okano, N., et al.(2000), Divertículo do esôfago: análise de 24 pacientes portadores do divertículo de Zenker, Acta Cir Brás, v. 15, n. 2, p. 45-49 [24] Bonavina, L., et al.(2007), Long term results of endosurgical and open surgical approach for Zenker diverticulum, World j Gastroenterl, v. 13, n. 8, p. 256