Tema HEMOGLOBINA GLICADA Elaborador Texto Introdutório Questão 1 Questão 2 Questão 3 Nairo M. Sumita, Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP. Assessor Médico em Bioquímica Clínica do Fleury Medicina e Saúde. Consultor Científico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC). Membro do Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada A1C. A hemoglobina glicada (A1C), embora utilizada desde 1958 como uma ferramenta de diagnóstico na avaliação do controle glicêmico em pacientes diabéticos, passou a ser cada vez mais empregada e aceita pela comunidade científica após 1993, depois de ter sido validada através dos dois estudos clínicos mais importantes sobre a avaliação do impacto do controle glicêmico e as complicações crônicas do diabetes: Diabetes Control and Complications Trial - DCCT (1993) e United Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS (1998). Atualmente, a manutenção do nível de A1C abaixo de 7% é considerada como uma das principais metas no controle do diabetes. Os dois estudos indicaram que as complicações crônicas começam a se desenvolver quando os níveis de A1C estão situados permanentemente acima de 7%. Algumas sociedades médicas adotam, inclusive, metas terapêuticas mais rígidas de 6,5% para os valores de A1C. O grande diferencial da A1C em relação à glicemia de jejum é que os níveis daquela variam mais lentamente, dependendo da meia-vida das hemácias, portanto, não retornam ao normal imediatamente depois da normalização da glicose no sangue. O tempo para que a A1C atinja os níveis adequados após um período de hiperglicemia é de aproximadamente dez semanas. Doenças que alteram a sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica e hemorragia, por reduzirem sua vida média, podem resultar em valores falsamente baixos de A1C, enquanto as anemias por carência de ferro, de vitamina B12 ou de folato, que aumentam a vida média das hemácias, resultam em valores falsamente elevados. Na dependência da metodologia utilizada, outras condições clínicas podem interferir no resultado de A1C, como hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico, uso prolongado de opiáceos ou de salicilatos. O documento denominado Posicionamento Oficial 3ª Edição 2009 - Atualização sobre hemoglobina glicada (A1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais, recomenda a utilização de métodos rastreáveis ao Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), e estimula a participação em programas de ensaios de proficiência específicos para A1C. Assinale a alternativa correta em relação ao conceito de hemoglobina glicada: 1. O termo genérico hemoglobina glicada, refere-se a um conjunto de substâncias formadas com base em reações entre a hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares. O processo de glicação de proteínas envolve uma ligação não enzimática e permanente com açúcares redutores, como a glicose; 2. O termo hemoglobina glicosilada pode ser utilizado como sinônimo de hemoglobina glicada; 3. Existem vários subtipos de HbA1 cromatograficamente distintos, tais como HbA1a1, HbA1a2, HbA1b e HbA1C. Desses todos, a fração HbA1C é a que não apresenta valor clínico; 4. A1C é a única fração que deve ser usada como um índice de glicemia média, porém não deve ser usada como uma medida do risco de complicações. Assinale a alternativa incorreta em relação as implicações clínicas dos níveis elevados de hemoglobina glicada: 1. A A1C é um componente menor da hemoglobina, sendo também encontrada em indivíduos adultos não diabéticos. Na prática, os valores normais de referência variam de 4 a 6%; 2. Níveis de A1C acima de 7% estão associados a um risco progressivamente maior de desenvolvimento das complicações crônicas do diabetes; 3. O conceito atual de tratamento do diabetes, define a meta de 7% (ou 6,5% de acordo com algumas sociedades médicas), como limite superior, acima do qual está indicada a revisão do esquema terapêutico em vigor; 4. A hemoglobina glicada não se mostrou o melhor parâmetro laboratorial para o acompanhamento dos pacientes portadores de diabetes. Os dois mais importantes estudos internacionais denominados DCCT e UKPDS, não evidenciaram a correlação da hemoglobina glicada com o risco de desenvolvimento das complicações crônicas. Assinale a alternativa incorreta em relação à frutosamina: 1. O teste de frutosamina também tem como base a glicação de proteínas, sendo resultante da interação da glicose plasmática e da lisina, presentes na molécula, e da albumina e de outras proteínas; 2. A frutosamina tem meia-vida semelhante à hemoglobina glicada, ou seja, 120 dias; 3. O teste de frutosamina reflete o controle glicêmico de curto prazo; 4. A utilidade clínica do teste de frutosamina não está bem estabelecida, sendo esse recurso, geralmente recomendado em situações onde o teste de A1C apresenta algum problema. Página 1 de 5
Questão 4 O estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), forneceu a validação inicial da A1C como uma ferramenta de prognóstico para as complicações crônicas no diabetes. Com base nos estudos DCCT e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), estabeleceu-se que os níveis de A1C acima de 7% estão associados com risco maior de complicações crônicas, conforme as figuras abaixo. Por essa razão, o conceito de tratamento por objetivos define 7% como o limite superior do valor aceitável para um paciente. Assinale a alternativa correta em relação aos estudos DCCT e UKPDS: 1. O estudo do DCCT indicou que o melhor método para dosagem da hemoglobina glicada é o colorimétrico; 2. Não existe relação entre o nível de A1C e o risco de complicações no Diabetes Mellitus; 3. Existe uma correlação entre níveis de A1C e o risco relativo de desenvolvimento das complicações microvasculares no diabetes; 4. O infarto agudo do miocárdio fatal é a única complicação evidente, quando se observa elevação dos níveis de A1C. Página 2 de 5
Questão 5 Questão 6 Questão 7 Questão 8 Questão 9 Assinale a alternativa que melhor define o termo glicemia média estimada: 1. A glicemia média estimada é uma forma de expressão de resultados em mg/dl, para substituir a expressão usual de resultados em termos de percentual de hemoglobina glicada atualmente utilizada; 2. A glicemia média estimada corresponde a média da glicemia de jejum e a glicemia pós-prandial; 3. A glicemia média estimada substitui, com vantagens, o teste oral de tolerância à glicose ou teste de sobrecarga com glicose; 4. O uso da glicemia média estimada irá substituir a dosagem da hemoglobina glicada, a qual não mais deverá ser solicitada pelos médicos. De acordo com o documento Posicionamento Oficial 3ª Edição 2009 - Atualização sobre hemoglobina glicada (A1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais, qual é a frequência recomendada para a realização dos testes de A1C nos diabéticos? 1. Os testes de A1C devem ser realizados mensalmente para todos os pacientes diabéticos, e quinzenalmente para pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico; 2. Devem ser realizados todas as vezes em que a glicose capilar apresentar valores superiores a 126mg/dL; 3. Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos os pacientes diabéticos, e quatro vezes ao ano (a cada três meses) para pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente; 4. A periodicidade para a dosagem de A1C deve ser estabelecida pelo médico assistente, geralmente de uma a duas vezes ao ano. A glicose capilar realizada diariamente, é suficiente para garantir um bom controle glicêmico. Assinale a alternativa incorreta em relação aos interferentes analíticos na dosagem da hemoglobina glicada: 1. As doenças que cursam com anemia hemolítica ou estados hemorrágicos podem resultar em valores inapropriadamente diminuídos por encurtarem a meia-vida das hemácias; 2. As situações que interferem na meia-vida das hemácias, na realidade, diminuem sensivelmente o poder diagnóstico da hemoglobina glicada em refletir a média (ponderada) dos níveis pregressos de glicose, e não devem ser consideradas como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada; 3. A anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou folato, pode resultar em valores inapropriadamente elevados da hemoglobina glicada; 4. Todas as metodologias disponíveis para dosagem da hemoglobina glicada são isentas de qualquer tipo de interferência. Assinale a alternativa que não é considerada interferente na dosagem de hemoglobina glicada: 1. Hipertrigliceridemia; 2. Hiperinsulinemia; 3. Hiperbilirrubinemia; 4. Uremia. Assinale a alternativa correta em relação à interferência das hemoglobinas variantes na dosagem da hemoglobina glicada: 1. A quantificação da hemoglobina glicada não é aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas, independente da metodologia utilizada, em função da ausência de hemoglobina A; 2. A dosagem de hemoglobina glicada em pacientes portadores de hemoglobina variante heterozigótica (exemplos: hemoglobina C, S, E, D, fetal, Graz, Sherwood Forest, Padova) resulta sempre em valores falsamente elevados; 3. Alguns métodos baseados na cromatografia por troca iônica não são indicados na dosagem da hemoglobina glicada, pois são incapazes de identificar a presença de alguns tipos de hemoglobinas variantes; 4. Os métodos que utilizam o princípio do imunoensaio são capazes de detectar a presença das diferentes hemoglobinas variantes, porém sofrem interferências destas. Página 3 de 5
Questão 10 Questão 11 Questão 12 Questão 13 Assinale a alternativa que melhor define e caracteriza a base de Schiff nos métodos para dosagem da hemoglobina glicada: 1. A base de Schiff é a fração lábil da hemoglobina glicada, porém, não constitui interferente em qualquer método para dosagem da hemoglobina glicada; 2. A base de Schiff corresponde a hemoglobina glicada estável. Sua concentração no sangue, habitualmente é muito baixa, portanto, raramente constitui um interferente na dosagem da hemoglobina glicada; 3. A base de Schiff é, na realidade, uma fração anômala da hemoglobina glicada. Todos os métodos disponíveis no mercado não sofrem influência desta fração anômala; 4. A base de Schiff é a fração lábil da hemoglobina glicada, e pode representar importante interferente na sua dosagem, na dependência do método utilizado. Assinale a alternativa incorreta em relação à coleta, processamento e conservação das amostras para a dosagem da hemoglobina glicada: 1. Preparo do paciente: o paciente não precisa estar em jejum, entretanto, resultados mais acurados são obtidos em amostras isentas de turbidez, decorrentes da hipertrigliceridemia. Por esta razão, é recomendada a coleta de sangue, pelo menos, duas horas após a ingestão de alimentos; 2. Coleta: o sangue pode ser obtido por punção venosa ou por punção capilar. Os tubos devem conter o anticoagulante especificado pelo fabricante (EDTA é o mais usado); 3. Estabilidade: em geral, o sangue total é estável por uma semana sob refrigeração (de 2 a 8 C). O sangue total armazenado a -70 C é estável por pelo menos dezoito meses. O armazenamento a -20 C por longos períodos de tempo, ocasiona o aumento da HbA1a+b e, portanto, não é recomendável; 4. Processamento das amostras: instruções detalhadas para o processamento da amostra, devem ser fornecidas nas instruções de uso pelo fabricante do conjunto diagnóstico ou sistema analítico. Na falta deste, a centrifugação imediata da amostra e a separação do plasma é obrigatória. Assinale a alternativa que não corresponde a um critério para escolha do método adequado para dosagem da hemoglobina glicada na rotina laboratorial, de acordo com o documento Posicionamento Oficial 3ª Edição 2009 - Atualização sobre hemoglobina glicada (A1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais : 1. Necessidade do registro do conjunto diagnóstico junto à ANVISA; 2. O posicionamento oficial recomenda o uso de métodos certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP); 3. Se a opção recair por um método não certificado pelo NGSP, este deverá dosar a hemoglobina glicada total; 4. A escolha da metodologia deverá considerar a prevalência, principalmente, das hemoglobinopatias e da insuficiência renal na população atendida pelo laboratório. Assinale a alternativa correta em relação às metodologias para dosagem da hemoglobina glicada: 1. O método de HPLC por cromatografia de troca iônica é o método que apresenta maior interferência na presença de hemoglobina variante, e portanto, não é certificado pelo NGSP; 2. Os métodos atualmente disponíveis para dosagem da hemoglobina glicada, se baseiam em um dos seguintes fundamentos: na diferença na carga iônica, nas características estruturais e na reatividade química; 3. Os imunoensaios turbidimétricos não são indicados na rotina para dosagem da hemoglobina glicada, pois necessitam de equipamentos específicos, denominados nefelômetros; 4. A cromatografia de afinidade (HPLC), utilizando derivados do ácido borônico, é considerado o melhor método disponível para dosagem da hemoglobina glicada. No entanto, a interferência da hemoglobina carbamilada e pré-a1c, presente nos pacientes urêmicos, inviabiliza o seu uso nas clínicas de diálise. Página 4 de 5
Questão 14 Questão 15 Referências Bibliográficas Assinale a alternativa correta em relação ao controle de qualidade na dosagem da hemoglobina glicada, de acordo com o documento Posicionamento Oficial 3ª Edição 2009 - Atualização sobre hemoglobina glicada (A1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais : 1. Recomenda-se que o laboratório mantenha um programa de controle interno de qualidade na dosagem de A1C e que estabeleça como meta um coeficiente de variação inter-ensaio inferior a 5%, embora o percentual desejável seja inferior a 3%. O laboratório deve utilizar dois níveis de amostras controle; 2. Os programas de proficiência não oferecem materiais para avaliação da hemoglobina glicada. Dessa forma, a ANVISA não exige que a hemoglobina glicada faça parte do menu de exames a ser avaliado por estes programas; 3. Apenas uma amostra controle é suficiente para a medida de desempenho do ensaio; 4. Os laboratórios devem confirmar os resultados de hemoglobina glicada na rotina somente quando o controle interno de qualidade estiver acima ou abaixo de três desvios padrão. Assinale a alternativa correta em relação ao valor de referência a ser utilizado nos laudos de hemoglobina glicada e a meta a ser alcançada para o efetivo controle do paciente adulto diabético: 1. Para as metodologias certificadas pelo NGSP, o intervalo de referência deve situar entre 4 e 6%, com variação inferior a 0,5%. A utilização de metodologia certificada pelo NGSP com rastreabilidade de desempenho analítico em relação aos estudos do DCCT, permite adotar o valor inferior a 7% como meta para o efetivo controle do paciente diabético, conforme a American Diabetes Association (ADA) ou 6,5% conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD); 2. O valor de referência deve ser particularizado para cada metodologia. No entanto, de maneira geral, este valor costuma variar de 8 a 10% para os métodos certificados pelo NGSP; 3. Os estudos mais atuais indicam que o valor de corte de 6,5% deve ser utilizado para as metodologias certificadas pelo NGSP. No entanto, a meta a ser alcançada por todos os pacientes diabéticos, sem exceção, continua sendo 7,5%; 4. Os resultados observados nos estudos DCCT e UKPDS não mais refletem a realidade, em relação ao nível ideal de hemoglobina glicada a ser obtido pelo paciente diabético. Estudos recentes indicam que a dosagem de frutosamina parece ser o melhor parâmetro para avaliar o risco de desenvolvimento das complicações crônicas no Diabetes Mellitus. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada A1C. Atualização sobre hemoglobina glicada (A1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais. Posicionamento Oficial 2009. http://www.sbpc.org.br/profissional/noticia.diverso.php?id=55&tp=3 Sumita N.M., Andriolo A. Importância da determinação da hemoglobina glicada no monitoramento do paciente portador de Diabetes Mellitus. J Bras Patol Med Lab 2006; 42, editorial. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1676-24442006000300002&lng=en&nrm=iso Sumita N.M., Andriolo A. Importância da hemoglobina glicada no controle do Diabetes Mellitus e na avaliação de risco das complicações crônicas. J Bras Patol Med Lab 2008; 44:169-174. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1676-24442008000300003&lng=en&nrm=iso National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) http://www.ngsp.org Página 5 de 5