CATETERISMO CARDÍACO E ANGIOPLASTIA CORONARIANA ERIKA GURGEL
ANATOMIA CORONARIANA
Sistema Cardiovascular Também denominado Sistema Circulatório. Circuito contínuo que transporta oxigênio e nutrientes a todas as células do corpo. Formado por uma bomba e uma rede de canos que equivale aproximadamente 96.560km. Coração: A Bomba Artérias/Veias: Os Canos
Artérias Levam o sangue rico em oxigênio para fora do coração. O fluxo de sangue arterial é pulsátil. As artérias possuem três camadas de tecido separadas: Íntima: delicado revestimento interno. Média: camada fina de tecido elástico. Adventícia: camada de músculo liso, responsável pelo tônus arterial e é capaz de aumentar ou diminuir o diâmetro do vaso.
Veias Devolvem o sangue pobre em oxigênio ao coração (CO 2 ). Estrutura mais delicada, sem a elasticidade e a força muscular das artérias. Pouca capacidade de contração, mas grande capacidade de dilação: o sistema venoso pode conter de 2-2½ vezes a quantidade de sangue que o sistema arterial contém. As veias possuem válvulas para evitar o refluxo do sangue e ainda manter constante a pressão do sistema circulatório.
Artéria Femoral Continuação da artéria ilíaca externa. Artéria femoral profunda. Artéria femoral comum. Artéria femoral superficial.
Acessovascular
-Técnica de acesso percutâneo
Aorta Maior artéria do corpo com um diâmetro médio de 20mm. Transporta sangue rico em oxigênio a todas as partes do corpo. Formada por 4 segmentos: Aorta ascendente. Arco aórtico. Aorta descendente (Aorta torácica). Aorta abdominal.
Arco Aórtico/Raiz da Aorta Denominado arco ou raiz porque parece um tronco de árvore. Origina superiormente e rapidamente envolve as costas do coração.
Ramos da Aorta Artéria coronária direita e esquerda. Tronco braquiocefálico, dando origem a subclávia direita e artéria carótida comum direita. Artéria carótida comum esquerda. Artéria subclávia esquerda.
O Coração e seu Posicionamento Localizado ligeiramente à esquerda do centro do tórax. Protegido pelo esterno na frente e pela coluna atrás. Cavidade torácica circundada pelas costelas. Ápice voltado para os pés. Base voltada para a cabeça. O peso médio do coração de um adulto varia de 450g-680g. O coração bate 60-90 vezes por minuto. O lado direito funciona como receptor e o lado esquerdo, como uma bomba.
Artérias Coronárias Ramificam-se da base da aorta, pouco acima da válvula aórtica. Percorrem a superfície (externa) do coração, circundando a parte superior e ramificando-se na descida para o ápice do coração. Os ramos principais percorrem a superfície do coração, enquanto suas ramificações penetram no músculo.
Sistema Elétrico AORTA TRONCO PULMONAR Responsável pela contração do coração. Nódulo sinoatrial. ATRIO E Formado por 5 componentes principais: ATRIO D Nódulo sinoatrial. Nódulo átrioventricular. VENTRICULO D VENTRICULO E Feixe de HIS. D E Fibras de Purkinje. Nódulo átrioventricular. Feixe de HIS. Ramos do feixe direito e esquerdo. Fibras de Purkinje.
Artéria Coronária Direita (RCA) Fornece sangue para: Parede inferior do ventrículo esquerdo; Parede anterior do ventrículo direito; Átrio direito; Parte posterior do septo; Nódulos sinoatrial e átrioventricular.
Artéria Coronária Direita (Imagem Angiográfica) Formada por: Artéria do cone. Marginal aguda. (VP). (DP). Ramo que irriga Nódulo Sinoatrial (SA). Ramo que irriga Nódulo Átrioventricular (AV). Ramo marginal aguda. Ramo Ventricular posterior (VP). Ramo descendente Posterior (DP).
Tronco da Coronária Esquerda Comprimento médio: 0-20mm. Diâmetro médio: 3-6mm. Dirigida para o ápice. Os ramos da coronária esquerda são: - A artéria descendente anterior (DA). - Artéria Diagonalis. - A artéria circunflexa (CX).
Artéria Descendente Anterior (DA) Fornece sangue para: 2/3 anteriores do ventrículo esquerdo. Parte anterior do ventrículo direito. Ápice e septo interventricular, incluindo o feixe de HIS.
Artéria Descendente Anterior (Imagem Angiográfica) CE DA Diagonais Há duas categorias de ramos que se originam a partir da artéria descendente anterior: Septais Diagonais são principais Septais são menores As septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a partir da parede posterior da artéria descendente anterior; são intramiocárdicos,
Artéria Circunflexa Fornece sangue para: Paredes lateral e posterior do ventrículo esquerdo. Átrio esquerdo. Nódulo sinoatrial (SA). Seus ramos são chamados de ramos marginais obtusos.
Artéria Circunflexa (Imagem Angiográfica) CX (2 Mg) (1 Mg) A artéria circunflexa emite inúmeros ramos para a parede lateral do ventrículo esquerdo, conhecidos como: Marginais (1 Mg ), quanto mai proximal. (2 Mg ), (3 Mg), quanto mais distais e próximos ao sulco interventricular posterior.
Artéria Diagonalis Fornece sangue para: As partes ântero-lateral e póstero-lateral do coração. Não é comum em todos os pacientes.
Artéria Diagonalis (Imagem Angiográfica) Surge entre as artérias descendente anterior esquerda e a circunflexa. Cria uma trifurcação na divisão Diagonalis da descendente anterior esquerda e a circunflexa. É paralelo aos ramos da descendente anterior e aos ramos marginais da circunflexa.
Conceito de Dominância Em seu entendimento mais básico, a dominância é determinada pela localização da descendente posterior (DP) e do vaso onde origina. Há dominância esquerda em aproximadamente 8% dos pacientes. Há dominância direita em aproximadamente 92% dos pacientes, mas não indica que a artéria coronária direita é mais importante do que a coronária esquerda, nem vice-versa.
Dominância Direita
Dominância Esquerda
Enxertos - Ponte de Safena Os enxertos são retirados da perna do paciente e provêm da veia safena magna, daí o termo ponte de safena. Também se podem usar as artérias mamárias internas esquerda e direita.
Cineangiografia O objetivo da cineangiografia é a obtenção de múltiplas imagens de qualidade das artérias coronárias e seus ramos para fazer um diagnóstico preciso. Baseado nas informações angiográficas, uma estratégia de intervenção será desenvolvida para o tratamento do paciente com doença arterial coronariana.
Cineangiografia Com a cineangiografia, podem-se determinar as seguintes informações sobre o paciente com doença arterial coronariana: Identificação da gravidade da doença. Localização da doença. Características da lesão. Comprometimento de ramos laterais. Função do ventrículo esquerdo. Outras informações que o médico pode obter: Tamanho/diâmetro do vaso. Possíveis locais anastomóticos para a colocação de pontes na artéria coronária. Progressão da doença.
Cineangiografia Determinação da gravidade da doença e classificação de lesões Normal: vaso saudável, sem doença. Irregularidades: paredes irregulares. Estenose não significativa: <50% de estenose. Estenose significativa: 50-75% de estenose. Oclusão subtotal: 75-90% de estenose. Oclusão total: >95% de estenose.
Incidências de imagens de rotina na anatomia Ântero-Posterior (AP) O intensificador de imagem é colocado diretamente acima do paciente, com o raio perpendicular ao paciente deitado na mesa.
Incidências de imagens de rotina na anatomia Lateral O intensificador de imagem é colocado ao lado do paciente deitado na mesa.
Incidências de imagens de rotina na anatomia Oblíquo anterior direito (RAO) O intensificador de imagem é colocado angulado à direita do paciente deitado na mesa.
Incidências de imagens de rotina na anatomia Oblíquo anterior esquerdo (LAO) O intensificador de imagem é colocado angulado à esquerda do paciente deitado na mesa.
Incidências de imagens de rotina na anatomia Cranial Nas imagens cranianas, o intensificador de imagem é inclinado em direção à cabeça do paciente.
Incidências de imagens de rotina na anatomia Caudal Nas imagens caudais, o intensificador de imagem é inclinado em direção aos pés do paciente.
Seqüências de imagens padrão Ventriculografia esquerda - RAO 30 Mostra: A contratilidade das paredes anterior, posterior e inferior do ventrículo esquerdo. A capacidade do coração de distribuir eficientemente o sangue ao corpo. O grau de dano causado ao músculo cardíaco. A permeabilidade das válvulas aórtica e mitral.
VENTRICULOGRAFIA MIOCARDIOPATIA DILATADA D S
TÉCNICA VIAS DE ACESSO Braquial é menos utilizada para ATC, tendo indicações restritas a procedimentos onde o paciente apresenta doenças aorto ilíacas. Femoral é a mais comumente empregada. Utiliza um introdutor (bainha) que pode variar seu calibre, permitindo assim a utilização e troca de cateteres guia durante o procedimento. Radial é a mais recente técnica e ainda pouco difundida no nosso meio.
VANTAGENS E DESVANTAGENS SONES X PERCUTÂNEA
TÉCNICA SONES Cateter único ( Sones ) para estudar coronária direita, esquerda e ventrículo; Dissecção e abertura da artéria braquial; Maior risco de infecção; Menor custo.
Sutura na artéria e pele Menor tempo de internação Técnica não mais utilizada em centros avançados Se houver necessidade de intervir deverá mudar de técnica
TÉCNICA PERCUTÂNEA Cateteres pré-moldados ( 01 p/ coronária direita, 01 p/ coronária esquerda e 01 p/ ventrículo ) Maior facilidade em posicionar os cateteres nas coronárias ( prémoldados ) Menor risco de infecção Não realiza-se dissecção e sutura
Maior custo Maior tempo de repouso hospitalar Técnica utilizada nos centros avançados Havendo necessidade de intervir trocase apenas o cateter
Materiais Catéter Intravascular
TÉCNICA DE INSERÇÃO: PULL-PUSH
Cineangiografia Coronária Indicações Diagnósticas -Aterosclerose -Anomalias congênitas -Fístulas coronárias -Espasmos coronários -Embolia coronária -Arterite coronária
Cineangiografia Coronária Contra-indicações Absoluta -Recusa do paciente Relativas -Distúrbios hidroeletrolíticos -Toxicidade por drogas -Doença febril -Insuficiência renal aguda -Icc descompensada -Alergia ao constraste -Coagulopatia -Hipertensão não-controlada -Gravidez
INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA A angioplastia transluminal coronária (ATC) convencional, teve início no final da década de 70 e se estabeleceu como uma técnica alternativa entre o tratamento clínico e o cirúrgico. Com a vantagem do remodelamento da artéria com uma técnica minimamente invasiva. Na década de 90, vemos o aparecimento dos stents.
INDIÇAÇÕES Inicialmente eram restritas a: anginas crônicas relativamente recentes (< 6 meses) pacientes com idade inferior a 70 anos que apresentassem anatomias favoráveis tais como: lesões proximais Subtotais com extensão < que 10 mm em vasos não calcificados Após 1988 a força tarefa americana normatizou as indicações em 2 critérios: Anatômicos clínicos
INDICAÇÕES ANATÔMICAS Classificam-se as lesões em 3 tipos: lesões tipo A lesões tipo B (B1 e B2) lesões tipo C Características das lesões Lesões tipo A - são as que apresentam características anatômicas ideais para realização da ATC (lesões de baixa complexidade) extensão < 10mm concêntricas bordas lisas fácil acesso calcificação discreta não ostial estenoses subtotais angulação discreta < 45º sem envolvimento de ramos importantes
INDICAÇÕES ANATÔMICAS Lesões tipo B - são as que apresentam certo grau de complexidade B1 lesões que apresentam apenas uma das características desfavoráveis. B2 - lesões que apresentam duas ou mias características desfavoráveis. extensão de 10 a 20 mm excêntricas bordas irregulares tortuosidade moderada calcificação moderada localização ostial oclusões totais há + 3 meses angulação moderada de 45 a 90º envolvem ramos que requerem proteção
INDICAÇÕES ANATÔMICAS Lesões tipo C - são as que se apresentam mais desfavoráveis a ATC, com grande grau de complexidade: extensão > 20mm angulação > 90º tortuosidade exagerada oclusões totais ha + de 3 meses ponte de safena degenerada impossibilidade de proteger ramos importantes
INDICAÇÕES CLÍNICAS anginas refratárias ao tratamento clínico em pacientes com evidências de isquemia miocárdica com lesões tipo A e B pacientes multiarteriais oclusões crônicas com período < 3 meses pacientes assintomáticos com prova de isquemia positiva anginas instáveis progressivas anginas vasoespásticas com lesões fixas importantes infarto agudo do miocárdio (IAM) pacientes já submetidos a revascularização cirúrgica pacientes idosos (com idade superior a 75 anos)
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS presença de coagulopatias; ausência de evidências objetivas de isquemia miocárdica; situações onde a lesão a ser tratada não seja o relacionado ao IAM, na fase inicial deste evento; casos multiarteriais, nos quais a oclusão aguda do vaso tratado possa resultar em grave distúrbio hemodinâmico.
CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS estenose coronária < 50%; pacientes com doença coronária difusa; pacientes com lesão no TCE, sem ao menos um enxerto para as artérias da DA e CX; ausência de retaguarda cirúrgica.
PROCEDIMENTO
STENTS 1987 Dr. J. Eduardo M. R. Sousa 1º Stent implantado no Brasil (Protocolo de antecoagulação vigoroso) 1994 Dr. Antonio Colombo (Itália) Implante ótimo dos stents alta pressão (Protocolo com anteagregantes aspirina + tielopdina) 2001 Dr. J. Eduardo M. R. Sousa Pesquisas com stent recobertos
STENTS Prótese coronária metálica. Técnica percutânea que oferece uma perspectiva no tratamento de: Lesões complexas Complicações agudas Reduz o risco para cirurgias Reduz a taxa da reestonose Associa-se a altas taxas de sucesso primário. Baixas taxas de complicações maiores (morte, IAM, Cirurgia de Emergência).
STENTS INDICAÇÕES Angina estável / síndromes coronárias agudas. Anatomia coronária complexa: Lesões B 2 C (associação com outras técnicas) Tratamento dos resultados subótimos pós angioplastia coronária.
PROCEDIMENTO
CONTRA INDICAÇÕES PARA ANGIOPLASTIA Lesão menor que 50% Lesão de tronco não protegido Lesão de vaso derradeiro
CUIDADOS PRÉ PROCEDIMENTOS ELETIVOS Jejum de 6 horas Investigar (diabetes, alergias, HAS, dislipidemias, cate prévio, angioplastia ou cirurgia cardíaca prévia, uso de anticoagulantes ) Fazer uso da medicação de costume, exceto hipoglicemiantes e anticoagulantes
Levar todos os exames e relatórios relacionados a doença Orientar sobre o procedimento Tricotomia da região onde será realizado o procedimento Comparecer ao hospital 1 hora antes do procedimento
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA SALA DE PROCEDIMENTOS Checar funcionamento dos equipamentos ( máquina de hemodinâmica, polígrafo, desfibrilador, oxímetro, e outros ) Manter desfibrilador ligado, carregado e com pasta nas pás
Esclarecer ao paciente sobre o procedimento a ser realizado e a necessidade muitas vezes da cooperação do mesmo Informar-se com o hemodinamicista qual a via de acesso Puncionar acesso no MSE e instalar soroterapia Realizar monitorização cardíaca e oximetria
Fazer uso da vestimenta de chumbo Ter conhecimento dos materiais utilizados nos diversos procedimentos
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PÓS PROCEDIMENTO Membro superior Realizar curativo compressivo Checar pulso radial Verificar PA
Manter paciente hidratado para rápida eliminação do contraste Oferecer dieta leve Manter o membro cateterizado 06 horas sem fletir e sete dias sem fazer força Alta do repouso após 2 horas Retirar os pontos com 7 dias
Membro inferior Após retirada do introdutor realizar curativo compressivo Manter repouso absoluto no leito por 6 horas Checar pulso pedioso Verificar PA
Manter paciente hidratado Alta do repouso após 6 horas Repouso relativo por 24 horas
ENFERMEIRO NA ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA Ter sempre em mente que tempo é músculo, e quanto menor o tempo para o início do procedimento melhor o resultado; Tempo ideal para atc primária até 6 horas, até 12 horas pode ser feito e mais de 12 horas se persistir com dor.
Receber a solicitação do procedimento com o ECG Verificar ECG e identificar a parede miocárdica comprometida Checar e preparar a sala para o procedimento Manter acesso venoso calibroso pérvio
Checar todo o material necessário para intervenção; Separar cateteres de acordo com a coronária comprometida; Ter sempre na sala eletrodo e gerador de marcapasso temporário; Ter conhecimento das etapas do procedimento evitando perda de tempo
Estar atento para monitorização cardíaca e PAM, risco de FV, hipotensão e choque Agir com dinamismo nas situações emergenciais
Após o procedimento orientar ao paciente e enfermeiro que o mesmo será mantido com introdutor e só será retirado 6 horas após o procedimento e o membro deverá ser imobilizado Manter o paciente na unidade coronariana por 24 horas