Comunicações Orais (por ordem alfabética do apelido do primeiro autor) 15
ANTICORPOS ANTIGLICANOS NA DOENÇA DE CROHN Folgado Alberto S 1, Martins A 1, Santos S 1 ; Félix J 1, Ramalho M 2, Franco M 2, Sousa G 2, Ramos de Deus J 1 (1) Serviço de Gastrenterologia, (2) Serviço de Patologia Clínica, Hospital Fernando Fonseca, Amadora Os anticorpos anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA IgG/IgA) são os marcadores serológicos mais vulgarmente descritos na Doença de Crohn (DC) podendo ser úteis no diagnóstico precoce, sendo positivos em 35 a 75% dos casos. Foram identificados novos anticorpos (ac) no diagnóstico da DC: ac anti carbohidrato citobiosido (ACCA), ac anti carbohidrato laminaribiosido (ALCA) e ac anti carbohidrato mannobiosido (AMCA). Objectivo: Avaliação da acuidade diagnóstica dos ASCA, ACCA e ALCA na DC. Material e Métodos: Foram avaliados os níveis séricos dos anticorpos antiglicanos (ASCA-IgG, ACCA, ALCA e AMCA) num grupo de doentes com DC conhecida (n=68) e num grupo controlo (GC) (n=102). O doseamento sérico destes anticorpos foi feito pelo método de ELISA, usando o teste Glycochip (Glycominds, Israel). Os resultados foram considerados positivos se: ASCA-IgG> 30 EU, ACCA >50 EU, ALCA >30 EU e AMCA > 70 EU. Procedeu-se a análise estatística usando o programa SPSS 13.0. Resultados: A prevalência da seropositividade para cada ac nos grupos com DC e GC foi: ASCA - 42.6% vs 4% (p< 0.001), ALCA -25% vs 6% (p=0.001) e ACCA - 28% vs 9.8% (p= 0.003). A prevalência do AMCA foi baixa em ambos os grupos (4.4% vs 9.8%, p=ns). A diferenciação entre os doentes com DC e o GC baseado nos marcadores serológicos é representada no quadro. Analisando o subgrupo de indivíduos ASCA negativo (DC=39 e controlos= 97) verificou-se que a prevalência dos novos anticorpos antiglicanos ALCA e ACCA foi também significativamente maior na DC: ALCA 20.5% vs 6% (p=0.025) e ACCA 22.4% vs 9.3% (p=0.048). Neste subgrupo de indivíduos a utilização conjunta destes ac (doente ALCA ou ACCA positivo) permitiu identificar mais 15 doentes (38%) com DC. Não se encontrou diferença estatisticamente significativa para o AMCA. ASCA-IGg ALCA ACCA Os 3 positivos Pelo menos 1 positivo Sensibilidade (%) 42 25 28 4 63 Especificidade (%) 95 93 90 9 83 Valor preditivo positivo (%) 85 71 66 60 72 Valor preditivo negativo (%) 71 65 65 61 77 Conclusões: Na nossa população o ASCA foi um bom marcador serológico para diferenciar DC de controlos saudáveis. Os novos anticorpos antiglicanos, ACCA e ALCA, também são específicos e podem ser úteis no diagnóstico de DC em doentes ASCA negativo. Os anticorpos ASCA, ACCA e ALCA têm alta especificidade no diagnóstico de DC embora a sua sensibilidade limite a sua utilidade como exame de rastreio. COLONOGRAFIA POR TC vs COLONOSCOPIA Freire P 1,Graça B 2,Portela F 1,Curvo Semedo L 2,Duque G 1,Amaro P 1,Ferreira M 1,Gouveia H 1,Caseiro Alves F 2,Leitão MC 1 (1) Serviço de Gastrenterologia, (2) Serviço de Imagiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra Introdução: A colonoscopia (CO) é o método gold standard na avaliação endoluminal do cólon. Não obstante, o seu carácter invasivo tem incentivado o desenvolvimento de meios complementares de diagnóstico alternativos. Neste contexto, a colonografia por tomografia computorizada (CTC) vem assumindo um lugar de destaque. Objectivo: Comparar os achados da CTC e da CO relativamente a formações expansivas/pólipos > 5mm, considerando a CO como gold standard. Material e Métodos: Foi efectuado um estudo de natureza retrospectiva de 139 doentes que efectuaram colonografia por TC durante um período de 19 meses, tendo-se seleccionado os 43 que também efectua- 16
ram, com intervalo inferior a 6 meses, CO. As formações expansivas/pólipos foram categorizadas do seguinte modo: 6-9mm ou 10mm. Os pólipos 5 mm não foram incluídos em virtude da CTC utilizar um limiar de leitura de 5 mm. Consideraram-se, para efeitos de comparação de localização das lesões, os seguintes segmentos: recto-sigmóide, descendente, transverso, ascendente e cego. Resultados: Foram obtidos dados de 130 segmentos, tendo a CTC detectado 37 pólipos e a CO 15. Os 22 falsos positivos distribuíram-se respectivamente pelos tamanhos, 6-9mm e 10mm, da seguinte forma: 14 e 8. Dos 93 segmentos sem lesões identificados pela CTC, apenas 2 se revelaram falsamente negativos, apresentando pólipos com 6-9mm detectados na CO. Deste modo, nos pólipos com 6-9mm a CTC revelou uma sensibilidade de 77,8%, especificidade de 87,9%, valor preditivo positivo de 33,3% e valor preditivo negativo de 98,1%. Nas lesões 10mm a CTC apresentou 100% de sensibilidade, 93,1% de especificidade, 50% de valor preditivo positivo e 100% de valor preditivo negativo. Conclusões: A CTC tem uma elevada sensibilidade para formações expansivas/pólipos 10mm e elevados valor preditivo negativo e especificidade para formações expansivas/pólipos > 5 mm. Apresenta, contudo, um baixo valor preditivo positivo decorrente do importante número de falsos positivos. DOENÇA DE CROHN COM FÍSTULA PERIANAL COMPLEXA: RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO APÓS INFLIXIMAB E MANUTENÇÃO DE IMUNOSSUPRESSORES Leite JS, Martins M, Manso A, Oliveira J, Serôdio M, Monteiro A, Castro Sousa F Serviço de Cirurgia III, Departamento de Cirurgia III, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra Introdução: Na fístula perianal complexa de Crohn a utilização do seton de drenagem tem sido a opção mais consensual. O objectivo deste estudo consistiu na análise dos resultados de nova orientação terapêutica combinada: cirurgia definitiva após Infliximab e manutenção de terapêutica imunossupressiva. Métodos: De 2002 a 2006 todos os doentes com fístula perianal de Crohn complexa, associando ou não proctite, foram tratados com Infliximab. Após a 2ª ou 3ª infusão foi realizada cirurgia definitiva, mantendo posteriormente imunossupressores. Os resultados foram avaliados na última consulta de revisão com a seguinte graduação: curado, sintomas ligeiros ou falência. Resultados: Foram operados 13 doentes, com a idade média de 41,1 anos (24-80 a). Em 9 casos não existia proctite activa e a opção cirúrgica em 5 casos foi fistulotomia progressiva (seton) e em 4 retalhos de deslizamento rectal. Após o follow-up médio de 30 meses (12-60 m.) registaram-se 8 doentes curados (89%) e um com sintomas ligeiros. Nos restantes 4 doentes com associação de proctite activa foram efectuadas proctectomias em 2 e derivação fecal noutros 2. Conclusão: Nos doentes com fístulas perianais complexas de Crohn a terapêutica combinada parece segura e eficaz a curto prazo. QUAL A IMPORTÂNCIA DO FENÓTIPO PENETRANTE INTESTINAL NA SEVERIDADE DA DOENÇA PERIANAL? Lopes S, Portela F, Andrade C, Ferreira M, Andrade P, Leitão MC Serviço de Gastrenterologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra Introdução: Na Classificação de Montreal a doença fistulizante anal passou a ser um modificador deixando de implicar por si só um fenótipo penetrante. Objectivo: Avaliar até que ponto a Doença de Crohn Perianal apresenta características diferentes nos doentes com fenótipo penetrante versus fenótipo não penetrante não estenosante ou estenosante. Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes com diagnóstico de Doença de Crohn (DC) com fístulas/abcessos perianais. A resposta completa (RC) foi definida como o encerramento total ou ausência de drenagem da fístula perianal (FP), 4 semanas após o fim do tratamento. Resultados: Identificaram-se 70 doentes com fístulas/abcessos perianais, representando 21% do total de DC. O subgrupo penetrante (grupo 1) era composto por 30 doentes, 19 dos quais do sexo feminino e 17
o subgrupo não penetrante não estenosante/estenosante (grupo 2) era constituído por 40 doentes, sendo 29 do sexo masculino (p=0,004). Os 2 subgrupos diferiam também na idade de diagnóstico da DC, no sentido em que, a idade inferior a 16 (A1) o fenótipo penetrante era predominante: 4 vs 0 doentes, enquanto a idade superior a 40 (A3), o outro fenótipo prevalecia: 4 vs 9 (p=0,04). Os subgrupos eram comparáveis em relação à localização da DC (mais frequente ileal) e ao tempo entre o diagnóstico de DC e de FP (1±5 anos). A percentagem de doentes com FP complexas foi superior no grupo 1: 63% vs 33% (p=0,01). A RC à terapêutica médica (1ª e 2ª linha) foi menor no grupo 1: 7% vs 35% (p=0,02). Cerca de metade dos doentes de ambos os subgrupos foram submetidos a infliximab com taxa de RC similar: 40% vs 61% (p=0,5). A necessidade de imunossupressão a longo prazo (para controlo das FP) foi maior no grupo 1: 20 vs 15 doentes (p=0,03). A exigência de cirurgia local foi comparável: 21 vs 30 doentes, com RC de 62% vs 50% (p=0,4). A inevitabilidade da ostomia foi superior no grupo 1: 12 vs 2 doentes (p<0,001). Conclusões: O fenótipo penetrante intestinal está associado a uma doença perianal mais complexa, com pior resposta à terapêutica médica e com maior necessidade de ostomia. MEGACÓLON POR INÉRCIA CÓLICA E DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG DO ADULTO: RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO Manso A, Martins M, Coelho S, Leite JS, Castro Sousa F Serviço de Cirurgia III, Departamento de Cirurgia III, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra Introdução: Os doentes com megacólon são geralmente tratados medicamente com baixa taxa de sucesso e má qualidade de vida. O objectivo do estudo consistiu na análise dos resultados do tratamento cirúrgico do megacólon por inércia cólica ou por doença de Hirschsprung do adulto. Métodos: Entre 1990 e 2006 analisaram-se 9 casos de megacólon com intractabilidade médica, sendo a idade média de 42 anos (14 81 a.). A avaliação pré-operatória incluiu o tempo de trânsito cólico, defecografia e manometria ano-rectal. Seis casos apresentavam inércia cólica, tendo 5 sido operados de colectomia total e outro, com mega-recto, ressecção recto-sidmoideia e anastomose colo-anal. Três apresentavam doença de Hirschsprung do adulto; em dois efectuou-se proctocolectomia com bolsa ileal e noutro ressecção recto-sigmoideia e anastomose colo-anal. Avaliou-se o score de obstipação de Wexner no pré-operatório e na última consulta de follow-up. Resultados: Num caso surgiu fístula da anastomose íleo-rectal e ficou com ileostomia definitiva. O follow-up médio foi de 47 meses (16 120 m.). Todos os doentes referiram melhoria dos sintomas. O score de Wexner médio no pré-operatório era de 22,7 e passou para 4,2 (P<0,05). O número médio de dejecções diárias passou para 2,7 (1 5); todos têm continência anal preservada. Conclusão: Em casos seleccionados com adequada avaliação pré-operatória, o tratamento cirúrgico do megacólon por inércia cólica ou por doença de Hirschsprung associa-se a elevada taxa de sucesso clínico. CIRURGIA LAPAROSCÓPICA NO CANCRO COLO-RECTAL Monteiro C, Limbert M, Manoel L, Mendes de Almeida JC Serviço de Cirurgia Geral, IPO Lisboa Objectivo: Em 2007 foi introduzida neste serviço a cirurgia laparoscópica no tratamento do cancro colorectal. Avaliámos os resultados da mesma no período compreendido entre Janeiro e Setembro de 2007. Material e Métodos: No período em questão foram realizadas 153 cirurgias electivas de ressecção cólica, das quais 62 por laparoscopia. Os doentes (37 homens e 25 mulheres) tinham idades compreendidas entre os 25 e os 85 anos (média 65). As indicações cirúrgicas foram: tumor do cólon em 17 doentes; do recto em 37 (dos quais 19 tinham sido submetidos a quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante); síndromes de polipose colo-rectal em 7 doentes; Síndrome de Lynch num doente. A distribuição por estádio patológico foi: I-11; II-16; III-14; IV-2. Três doentes, cuja classificação clínica era de estádio III, tive- 18
ram resposta patológica completa. Quinze doentes tinham adenomas displásicos. Um doente tinha recidiva de tumor neuro-endócrino do recto. Foram incluídos doentes com laparotomias prévias (22,5% dos doentes), doentes obesos (IMC médio 30) e doentes com comorbilidade cardíaca e pulmonar grave (ASA I:8,5%; ASA II:74,5%; ASA III:17%). Resultados: Foram realizadas 5 hemicolectomias direitas, 11 colectomias esquerdas, 31 ressecções anteriores do recto (RAR), 7 amputações abdomino-perineais (AAP), 5 colectomias totais e 3 proctocolectomias totais com anastomose colo-anal a bolsa ileal. Setenta por cento foram assistidas manualmente. O tempo operatório médio por tipo de procedimento foi: colectomias segmentares 153 (86-244) minutos; ressecções do recto 158 (120-210) minutos; colectomias totais (com e sem protectomia) 217 (180-239) minutos. Foram convertidas 4 cirurgias: uma por abertura acidental do cólon; 3 por invasão de órgãos adjacentes pelo tumor. Não houve mortalidade associada a estes procedimentos. A morbilidade major foi 11,2% e a morbilidade minor foi 14,5%. Em todas as peças operatórias as margens cirúrgicas foram adequadas e o número médio de gânglios linfáticos recolhidos foi 14. A recuperação da função gastro-intestinal foi avaliada pelo restabelecimento do peristaltismo (40% ao 1º dia de pós-operatório; 83% até ao segundo dia) e pela tolerância da dieta oral (55% ao primeiro dia; 86% até ao segundo dia).em média, os doentes submetidos a ressecções segmentares do cólon tiveram alta ao 5,8 dia; a RAR ao 4,7 dia; a AAP ao 7,7 dia; a colectomia total ao 6,9 dia. Globalmente tiveram alta ao 3º dia 24% dos doentes, até ao 4º dia 42%, até ao 5º dia 63% e até ao 6º dia 71%. Conclusão: Estes indicadores atestam a eficácia a curto prazo, segurança e potenciais benefícios clínicos e económicos da cirurgia colo-rectal laparoscópica em patologia tumoral. RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO CONVENCIONAL (REPARAÇÃO ESFINCTERIANA) NA INCONTINÊNCIA FECAL UMA ANÁLISE CRÍTICA Pimentel J, Duarte A, Lindo T, Uriarte C, Oliveira FJ Cirurgia I, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra A reparação esfincteriana (esfincteroplastia de sobreposição, esfincteroplastia de sobreposição + plastia dos elevadores, a aposição esfincteriana) continua a ser o tratamento cirúrgico convencional efectuado na maioria dos casos de incontinência fecal traumática (obstétrica, iatrogénica ou outra), reservando-se a estimulação nervosa sagrada e os neo-esfíncteres para os casos de falência ou de contra-indicação desta opção terapêutica. Objectivos: Avaliar os resultados da reparação esfincteriana, efectuada meses após a lesão traumática causal da incontinência fecal, quanto à morbilidade e função intestinal a curto e longo-prazo. Material e Métodos: Procedeu-se a um estudo retrospectivo de 18 doentes (4 H; 14 M) com incontinência fecal, operados no período de Julho 1991 a Julho 2007, e submetidos a reparação esfincteriana. Com uma idade-média de 42,6 anos (15-77 A), a causa da incontinência fecal foi em 11 o trauma obstétrico e em 7 o trauma por outros motivos. Oito doentes foram sujeitos a esfincteroplastia de sobreposição, sete a esfincteroplastia de sobreposição + plastia dos elevadores e três a aposição esfincteriana. Em sete casos associou-se uma anoplastia em Z. Em dois doentes foi realizada uma ostomia derivativa, já existente noutros dois. Resultados: Ocorreu morbilidade em 4 doentes (22,2%) - infecção da ferida operatória (com deiscência quase total da esfincteroplastia em dois e deiscência parcial num) -, não tendo existido mortalidade operatória. Em dois deles (11,1%) procedeu-se à repetição da esfincteroplastia, tendo o outro sido submetido à colocação de um neo-esfíncter artificial. Quanto aos resultados funcionais, com um follow-up médio de 96,4 meses (4-196 meses), apenas cinco doentes (27,7%) apresentam uma continência fecal total. Estes valores que eram francamentes bons a curto-prazo (aos 12 meses do pós-op. atingiam os 72,2%), pioraram a longo-prazo (5A), reduzindo-se para 38,8%. No entanto, 66,6% dos doentes mantinham-se satisfeitos com o procedimento. Conclusão: A reparação esfincteriana é uma técnica operatória segura, com baixa morbilidade. Os resultados funcionais que proporciona podem ser considerados bons a curto-prazo, deteriorando-se, porém, à distância. Mantém-se, contudo, um grau de satisfação bastante apreciável, realçando a importância do 19
ponto de vista do doente. Estas constatações deverão estar sempre presentes quando da decisão por esta opção cirúrgica. TERAPÊUTICA NEO-ADJUVANTE (RADIOTERÁPIA OU RÁDIO-QUIMIOTERÁPIA DE LONGO-CURSO) SEGUIDA POR RESSECÇÃO ANTERIOR NO TRATAMENTO DO CANCRO DO RECTO QUE EFEITOS A LONGO-PRAZO NA FUNÇÃO INTESTINAL? Pimentel J, Duarte A, Lindo T, Uriarte C, Oliveira FJ Cirurgia I, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra No tratamento do cancro do recto, a rádioterápia de altas doses tem sido incriminada pelos efeitos deletérios que provoca na função intestinal, nomeadamente aumento na frequência das dejecções, imperiosidade fecal e dificuldade na evacuação fecal, perturbações estas devidas a lesões dos esfíncteres anais, dos nervos pudendos e de uma reduzida compliance rectal. Objectivos: Comparar os resultados da função intestinal em doentes com cancro do recto submetidos a terapêutica neo-adjuvante (rádioterápia ou rádio-quimioterápia de longo-curso - RQT) seguida de cirurgia CIR (ressecção anterior com construção de bolsa cólica) com os daqueles submetidos apenas a cirurgia - CIR (ressecção anterior com construção de bolsa cólica). Material e Métodos: Procedeu-se a um estudo comparativo e prospectivo em que 44 doentes com cancro do recto médio e distal, foram submetidos a RT ou RQT + CIR (Grupo I; n=19) ou apenas a CIR (Grupo II; n=25). A avaliação da função intestinal foi efectuada no pré-operatório e aos 3, 6, 12, 36 e 72 meses do pós-operatório, por meio de um questionário clínico «standard» e por manometria ano-rectal. A análise estatística foi realizada pelo teste do qui-quadrado e pelo teste t de Student (P <0,05 foi considerado significativo). Resultados: Ambos os grupos eram perfeitamente comparáveis quanto ao sexo e idade-média dos doentes, distância do tumor à margem anal, estadiamento pré-operatório, realização de terapêutica neo-adjuvante, distância da anastomose à margem anal, tipo de anastomose (mecânica vs manual) e uso de uma ostomia de protecção. O tempo-médio decorrido desde a cirurgia foi de 3,2 anos (2-7 anos). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos no tocante à função intestinal nº de dejecções diárias (Gr.I: 2.3 vs Gr. II: 2.1), imperiosidade (Gr.I: 12.1 vs Gr. II: 9.6), fragmentação (Gr.I: 29.6 vs Gr. II: 26.7) e regularidade (Gr.I: 17.8 vs Gr.II: 19.5). No que concerne ao grau e score de incontinência fecal, não foram igualmente encontradas diferenças com significado estatístico. Apesar de no grupo I os valores-médios da pressão em repouso e de contracção máxima serem inferiores aos do Grupo II, não atingiram diferenças significativas (p=ns). Conclusão: Os resultados funcionais à distância em doentes submetidos a terapêutica neo-adjuvante (radioterapia ou rádio-quimioterápia de longo-curso) seguida de cirurgia (ressecção anterior com construção de bolsa cólica) são similares aos daqueles submetidos apenas a cirurgia (ressecção anterior com construção de bolsa cólica), conseguindo-se em ambos os grupos uma função intestinal satisfatória/boa. DEISCÊNCIAS DA ANASTOMOSE NA CIRURGIA COLO-RECTAL: ANÁLISE RETROSPECTIVA DE 5 ANOS Santos Sousa H, Barbosa E, Moreira H, Correia da Silva P, Saraiva A, Pimenta A Serviço de Cirurgia Geral, Hospital S. João EPE e Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto Introdução: As deiscências anastomóticas (0,3 a 30%) são uma das complicações mais devastadoras da cirurgia colo-rectal. Aumentam a morbimortalidade peri-operatória, sendo responsáveis por cerca de um terço da mortalidade da cirurgia colo-rectal. O diagnóstico é clínico, no entanto, pode ser confundido com outras complicações pós-operatórias. Objectivos: Avaliar os casos de doentes diagnosticados e tratados por deiscência da anastomose após cirurgia colo-rectal, durante os últimos 5 anos. 20
Material e Métodos: Reavaliamos os processos clínicos dos doentes adultos (idade 18 anos) com o diagnóstico de deiscência da anastomose após cirurgia colo-rectal de 2002 a 2007. Resultados: Neste período de tempo foram diagnosticadas 37 deiscências da anastomose, em 16 doentes do sexo masculino e 21 do sexo feminino (1:1,31), com uma média de idade de 53,8 anos (18-82 anos). A patologia de base foi a neoplasia em 26 doentes (70,3%), a doença inflamatória intestinal em 9 (24,3%), a doença vascular em 1 (2,7%) e doença congénita em 1 (2,7 %). As cirurgias realizadas foram: 4 protocolectomias com anastomose ileoanal, 13 ressecções anteriores do recto (RAR), 6 sigmoidectomias, 1 hemicolectomia esquerda, 2 colectomias segmentares, 4 hemicolectomias direitas, 4 ileocolectomias e 3 reconstituições do trãnsito. Foram realizadas 4 ileostomias de protecção (3 RAR e 1 protocolectomia). Três cirurgias foram realizadas no contexto de urgência. Houve 4 deiscências com fístula enterocutânea e 2 com fístula rectovaginal. Em 9 (24,3%) deiscências procedeu-se a tratamento conservador (em 2 das quais com drenagem percutânea), em 9 (24,3%) a colostomia terminal, em 13 (35,1%) a ostomia derivativa, em 3 (8,1%) a colostomia terminal e ostomia derivativa, em 1 (2,7%) a rafia e em 2 (5,4%) à confecção de nova anastomose. Foi possível o encerramento da ostomia em 13 casos (50 % das ostomias realizadas, n=26). A mortalidade foi de 2,7% (n=1). Conclusões: A deiscência da anastomose é uma complicação grave da cirurgia colo-rectal, que levanta, algumas vezes, dúvidas de diagnóstico. Na série apresentada, a ileostomia derivativa de protecção não evitou a deiscência, mas limitou o processo séptico. 21