Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 08/08/2016 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Dra. Mirelli Defanti Relatora: Beatriz Assed Estefan Mósso Vieira R2 Debatedora: Alex Batista Paulo R1
CASO CLÍNICO Identificação: Mulher, 68 anos, caucasiana, casada, do lar, natural e residente de Campos dos Goytacazes. Queixa principal: dor no peito HDA: Paciente deu entrada na emergência de hospital particular queixando-se de precordialgia em aperto, sem irradiação, iniciada há 8 horas (às 10 horas da manhã), em repouso, enquanto assistia televisão. Associado ao quadro apresentou também sudorese, mal estar e náuseas. Paciente relatava ser hipertensa com controle adequado da PA. Negava episódios sintomáticos prévios como este.
CASO CLÍNICO Doenças associadas: HAS. Nega DM. Medicamentos: Valsartana 160 mg / HCT 12,5 mg e Anlodipino 20 mg/dia. Cirurgias: Nega Hemotransfusão: Ø História social: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. História familiar: Negativa para DAC.
CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO: Paciente com bom estado geral, BOTE, ansiosa, sudoreica, acianótica, anictérica, eupneica. Extremidades frias. ACV: RCR em 3t com B4 e sopro sistólico em foco mitral 1+/6+. PA= 110x64 mmhg FC= 87 bpm AR: MV + bilateralmente, com estertores sub-crepitantes bibasais. Abdome: flácido, depressível, indolor à palpação. Peristalse presente. Traube livre. MMII: sem edema, panturrilhas livres.
EXAMES DA ADMISSÃO ----------------- ADMISSÃO 6 HRS APÓS 12 HRS 2 DIAS 3 DIAS APÓS APÓS APÓS TROPONINA 6,4 (VN= até 0,1) CK-MB 42 (VN= até 25) 8,4 9,0 4,5 3,8 40 23 ----- -----
EXAMES DA ADMISSÃO ECG de entrada da paciente:
EXAMES DA ADMISSÃO ECOTT: FE= 61%; Ectasia da raiz da aorta; Leve aumento atrial esquerdo; VE de dimensões normais e função contrátil global e segmentar preservada; Importante hipertrofia concêntrica do VE; Disfunção diastólica tipo déficit de relaxamento do VE; Regurgitação mitral, aórtica e tricúspide leve; Hipertensão arterial pulmonar leve com PSAP em torno de 46 mmhg; Veia cava inferior dilatada, com pouca variação respiratória;
Hipóteses diagnósticas / conduta
Discussão clínica Dor precordial
Discussão clínica Dor precordial Doença coronariana?
Discussão clínica Mulher 68 anos Dor em aperto Em repouso? (assistia televisão) Sudorese, mal estar, náuseas. Hipertensa
Discussão clínica Conduta: ECG MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA RX TÓRAX M.O.V. AAS, CLOPIDOGREL, ANALGESIA
Discussão clínica ----------------- ADMISSÃO 6 HRS APÓS 12 HRS APÓS 2 DIAS APÓS 3 DIAS APÓS TROPONINA 6,4 (VN= até 0,1) 8,4 9,0 4,5 3,8 CK-MB 42 (VN= até 25) 40 23 ----- -----
Hipóteses: IAM COM SUPRA ST DISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITE TAKOTSUBO
Hipóteses: DISSECÇÃO DA AORTA É UM DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO IAM OBSTRUÇÃO DOS ÓSTIOS DAS CORONÁRIAS IMPORTÂNCIA DA RADIOGRAGIA DE TÓRAX CONTRAINDICA TROMBOLÍTICO 70% SÃO HIPERTENSOS (MARFAN, SD. EHLERS-DANLOS, TAKAYASU) DESFAVORECEM: CARACTERISTICA DA DOR (INTERESCAPULAR, MIGRATÓRIA) ECOTT (INSUFICIÊNCIA AÓRTICA,...)
Hipóteses: DISSECÇÃO DA AORTA
Hipóteses: PERICARDITE DOR CONTÍNUA PIORA COM O DECÚBITO DORSAL E ALIVIADA NA POSIÇÃO GENUPEITORAL) DIVERSAS ETIOLOGIAS ECG ( SUPRA DE ST DIFUSO) ELEVA MARCADORES DE NECROSE ATRITO PERICÁDICO É PATOGNOMÔNICO (85% DOS CASO) ECO: NORMAL OU DERRAME PERICÁRDICO.
Hipóteses: IAM COM SUPRA ST DISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITE TAKOTSUBO
Hipóteses: IAM COM SUPRA ST NECROSE MIOCÁRDICA POR OCLUSÃO AGUDA DE UMA CORONÁRIA DOR PRECORDIAL CONSTRICTIVA DE INÍCIO AGUDO ECG: SUPRA DE ST EM DUAS OU MAIS DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS DA MESMA PAREDE MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (TROPONINA I E CK-MB) TROMBOLISE? CAT ----------------- ADMISSÃO TROPONINA 6,4 (VN= até 0,1) CK-MB 42 (VN= até 25)
Hipóteses: IAM COM SUPRA ST DISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITE TAKOTSUBO
Hipóteses: TAKOTSUBO É considerada uma miocardiopatia relacionada com o stress, descrita pela primeira vez no Japão e caracterizada pelo início agudo de sintomas e alterações eletrocardiográficas que mimetizam um infarto agudo do miocárdio (IAM), com ligeira elevação das enzimas miocárdicas, na ausência de DAC obstrutiva, normalmente após um episódio de stress físico ou emocional.
Hipóteses: TAKOTSUBO A ventriculografia esquerda demonstra balonamento apical com hipercinesia do segmento basal do ventrículo, lembrando um halteres ou takotsubo (armadilha utilizada no Japão para pegar polvo) Apesar de a causa ser desconhecida, a estimulação simpática exagerada tem sido proposta como um fator central na fisiopatologia O sintoma mais comum é a dor retroesternal; entretanto, alguns pacientes apresentam dispnéia, choque ou apenas anormalidades eletrocardiográficas Recentemente descrito um caso após visualização de um filme tridimensional
Hipóteses: TAKOTSUBO
Hipóteses: TAKOTSUBO Síndrome do coração partido
Conduta: CINECORONÁRIOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA
EXAMES DA ADMISSÃO ECG 5 horas após admissão da paciente:
EXAMES DA ADMISSÃO ECG 16 horas após admissão da paciente:
EXAMES COMPLEMENTARES Cineangiocoronariografia + Ventriculografia Esquerda: Conclusão: Artérias coronárias esquerda e direita isentas de lesões obstrutivas; VE com área acinética anteroapical; Estenose valvar aórtica com gradiente de 35 mmhg. ECOTT PÓS INTERNAÇÃO: Conclusão: Ectasia da raiz da aorta; Leve aumento atrial esquerdo; VE de dimensões normais e função contrátil global e segmentar preservada; Moderada hipertrofia ventricular esquerda; Disfunção diastólica tipo déficit de relaxamento do VE; Estenose aórtica leve com gradiente máximo VE/AO em torno de 17 mmhg; Hipertensão arterial pulmonar leve com PSAP em torno de 38 mmhg.
EXAMES COMPLEMENTARES RM CARDÍACA:
DIAGNÓSTICO FINAL TAKOTSUBO SÍNDROME DO CORAÇÃO TAKOTSUBO SÍNDROME DO CORAÇÃO PARTIDO
TAKOTSUBO Cardiomiopatia induzida por estresse (precipitada por estresse emocional); Também chamada de balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo ou síndrome do coração partido; Presença de movimento discinético transitório da parede anterior do VE, com acentuação da cinética da base ventricular.
TAKOTSUBO Curso clínico pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas; O CAT ajuda a distinguir as duas condições na fase aguda;
TAKOTSUBO Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-stress-takotsubo cardiomyopathy?source=search_result&search=takotsubo&selectedtitle=1%7e54 Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-stress-takotsubocardiomyopathy?source=search_result&search=takotsubo&selectedtitle=2%7e54
EVOLUÇÃO Alta hospitalar após 6 dias de internação; Sem complicações; Em uso de AAS 100 mg/dia, Valsartana 160 mg/dia, Hidroclorotiazida 25 mg/dia, Anlodipino 10 mg/dia e Atorvastatina 40 mg/dia.
Referência Bibliográfica HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008. Taylor M, Amin A, Bush C.Three-dimensiona entertainmentas a novel cause of takostubo cardiomyopathy. Clin Cardiol. 2011;34:678---80. Lemos, A. E. T. et. al. Síndrome do coração partido (Relato de Caso). Arq Bras Cardiol 2008; 90(1) : e1-e3 Sofia Nóbrega ; Dulce Brito. Miocardiopatia Takotsubo: estado da arte ( Artigo de Revisão). Clínica Universitária de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa,Portugal. Rev Port Cardiol. 2012;31(9):589---596