PROTOCOLO DE TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO PARA INFECÇÕES COMUNITÁRIAS, HOSPITALARES E SEPSE

PROTOCOLO DE TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO PARA INFECÇÕES COMUNITÁRIAS, HOSPITALARES E SEPSE

Sumário Introdução...6 Informações Importantes...6 Infecções Comunitárias...8 Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde...11 Tratamento Antimicrobiano para Bactérias Multirresistentes...18

Introdução O presente manual traz indicações sobre o protocolo de Tratamento Antimicrobiano empírico para Doenças Comunitárias e Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Cada tópico apresenta dados específicos sobre a administração do tratamento e dos medicamentos direcionados a cada tipo de diagnóstico, levando em consideração a cultura e o tipo de paciente. Você terá acesso por fim a uma tabela com indicações de Tratamento Antimicrobiano para Bactérias Multirresistentes em diversos tipos de doenças. Mantenha esse material sempre à mão e consulte-o sempre que houver necessidade, atentando para os procedimentos básicos dos protocolos de atendimento de infectologia. Informações importantes Os antimicrobianos devem sempre ser administrados racionalmente e com critérios clínicos evidentes. Atentar-se para a adequação da terapêutica após o resultado das culturas. O descalonamento dos antimicrobianos será aplicado sempre que possível.

INFECÇÕES COMUNITÁRIAS Sepse de Foco Indeterminado de Origem Comunitária: Ceftriaxone 1g EV ou IM de 12/12h ou 2g 1x/d + Claritromicina 500mg EV ou VO 12/12h Ceftriaxone 1g EV ou IM de 12/12h, ou 2g 1x/d + Clindamicina 600mg EV de 6/6h Adequar antimicrobiano após determinação do foco. Pneumonia: Critério de Internação: CURB65 C: Confusão = 1 ponto U: Ureia >19 mg/dl = 1 ponto R: Respirações >30/min = 1 ponto B: Blood pressure (PA) <90/60 = 1 ponto Idade: >65 anos = 1 ponto Tratamento ambulatorial = 1 ponto Internação >1 ponto Ceftriaxona (1g EV ou IM 12h/12h) + Claritromicina (500mg EV ou VO 12h/12h) Levofloxacino (750mg EV 1x/dia ou 500mg VO 1x/dia)

Moxifloxacino (400mg EV ou VO 1x/dia) Ceftazidima (1 g EV 8h/8h) para DPOC + Claritromicina (500mg EV ou VO 12h/12h) Tempo de tratamento: S. pneumoniae sem bacteremia: 7dias S. pneumoniae com bacteremia: 10 a 14 dias Chlamydophila pneumoniae: até 21 dias Legionella: 10 a 21 dias Anaeróbios, S aureus: mínimo de 14 dias. Pneumonia aspirativa: Trocar Claritromicina por Clindamicina (600mg EV 6h/6h) Diagnóstico diferencial: Tuberculose quando adequado Infecção do Trato Urinário: Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h) Ciprofloxacino (400mg EV 12h/12h ou 500mg VO 12/12h) Norfloxacino (400mg VO 12h/12h) Fator de risco para DST com coloração de Gram não detectada: Chlamydia trachomatis - Azitromicina 1g VO dose única.

Abdome Agudo: Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h) + Metronidazol (500mg EV ou VO 8h/8h) Ciprofloxacino (400 mg EV ou 500mg VO 12h/12h) + Metronidazol (500mg EV ou VO 8h/8h) Pele e Partes Moles Oxacilina (2g EV 4h/4h) Ceftriaxona (1g EV ou IM 12h/12h) + Clindamicina (600mg EV ou VO 6h/6h). Ciprofloxacino (400mg EV 12h/12h ou 500mg VO 12h/12h) + Clindamicina (600mg EV ou VO 6h/6h) Sistema Nervoso Central Terapia empírica: 30 minutos antes da primeira dose do antibiótico, infusão de dexametasona 0,15mg/kg EV 6h/6h por 2 a 4 dias E Ceftriaxona (2 g EV ou IM 12h/12h) O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA A SAÚDE Pneumonia Relacionada à Ventilação Mecânica (VM): Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Cefepima (2g EV 8h/8h) Piperacilina/Tazobactam (4,5g EV 6h/6h) Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: Meropenem (1g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, incluindo Meropenem: Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Amicacina (15mg/kg/dia EV 1x/dia) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/ Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Gentamicina (5,1mg/kg/dia EV 1x/dia) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h) O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter ou Sepse sem Foco Determinado de Origem Hospitalar Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Cefepima (2 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: Meropenem (1 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, incluindo Meropenem: Polimixina (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem /Cilastatina (500mg EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/ dia EV 12h/12h) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/ dia). O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

Infecção do Trato Urinário Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Piperacilina /Tazobactam (4,5 g EV 8h/8h) Cefepima 2g EV 12/12h Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: Meropenem (1 g EV 8h/8h) Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, incluindo Meropenem: Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) Amicacina (15mg/kg/dia EV 1x/dia) Gentamicina (5,1mg/kg/dia 1x/dia) O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível

Infecção Abdominal Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h) Cefepime (2 g EV 12h/12h) + Metronidazol (500mg EV 8h/8h) Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Com uso do esquema previamente citado: Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) + Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h) ou Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia). Na suspeita de Colite Pseudomembranosa: Metronidazol 500mg VO 8h/8h por 10 a 14 dias. Vancomicina 125mg VO 6h/6h 10 a 14 dias. A Assistência Farmacêutica disponibiliza esta medicação sob a forma via oral mediante solicitação pelo SAE. O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

Peles e Partes Moles Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Cefepime (2 g EV 12h/12h) Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 8h/8h) Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia Linezolida (600mg EV 12h/12h) Daptomicina (6mg/kg/dia EV 1x/dia) Se necessário ampliar: Meropenem (1 g EV 8h/8h) Imipenem/Cilastatina (500mg EV 6h/6h) Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

Sistema Nervoso Central Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: Cefepime (2 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/ dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h). Com uso prévio de Cefepime ou Tazocin: Meropenem (2 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (1 g EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h). Com uso de antimicrobiano de amplo espectro: Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV dividido em duas doses) + Meropenem (2 g EV 8h/8h) ou Imipenem /Cilastatina (1 g EV 6h/6h) + Vancomicina (30mg/kg/dia EV dividido em duas doses) ou Teicoplanina 400mg EV de 12/12h nas primeiras 24h, depois 1x/dia ou Linezolida (600mg EV 12h/12h). Lembrar-se da possibilidade de infusão Intratecal, se necessário. O descalonamento da terapêutica antimicrobiana inicial sempre deve ser feito de acordo com os resultados de culturas quando possível.

Comprometimento do Clearance de Creatinina O clearance de creatinina deve ser monitorizado em pacientes com alto risco de nefrotoxicidade e a dose dos antimicrobianos corrigida: - Idosos >65 anos; - Diabéticos, hepatopatas, nefropatas, oncológicos, cardiopatas; - Disfunção renal prévia; - Associação da terapia com outras drogas nefrotóxicas; - Desnutridos; - Hipovolemia; - Instabilidade hemodinâmica. Cl Cr (ml/min) = (140-idade) x peso/creatinina sérica (mg/dl) x 72 Mulheres = multiplicar resultado por 0,85

Tratamento Antimicrobiano para Bactérias Multirresistentes Enterococcus Resistente a Vancomicina (VRE) Infecção de Trato Urinário Se sensível a ampicilina: 1º Opção: Ampicilina 2º Opção: Linezolida Tratamento de 7 a 10 dias Se sensível a ampicilina e gentamicina: 1º Opção: Ampicilina + Gentamicina 2º Opção: Daptomicina Infecção de Corrente Sanguínea Se resistente a ampicilina e gentamicina: 1º Opção: Daptomicina 2º Opção: Linezolida Se resistente a ampicilina e sensível a gentamicina 1º Opção: Daptomicina + Aminoglicosídeo 2º Opção: Linezolida + Aminoglicosídeo Se sensível a ampicilina e gentamicina 1º Opção: Ampicilina + Gentamicina 2º Opção: Linezolida Infecção de Peles e Partes Moles Se resistente a ampicilina 1º Opção: Daptomicina 2º Opção: Linezolida Tempo de tratamento conforme resposta clínica Se sensível a ampicilina e gentamicina 1º Opção: Ampicilina + Gentamicina 2º Opção: Linezolida + Aminoglicosídeo Infecção Intra-abdominal Se resistente a ampicilina 1º Opção: Linezolida 2º Opção: Daptomicina Tempo de tratamento conforme resposta clínica

Pseudomonas Aeruginosa Multi R Pneumonia 1º opção: Polimixina B + Amicacina + Meropenem 2º Opção: Polimixina B + Meropenem Infecção de Corrente Sanguínea Infecção de Trato Urinário Polimixina B + Amicacina ou Gentamicina + Meropenem Polimixina B Tratamento: ITU baixa - 7 dias Pielonefrite - 14 dias Klebsiela Resistente a Carbapenêmicos Infecção de Corrente Sanguínea Pneumonia Polimixina B + Amicacina ou Gentamicina + Meropenem ou Ertapenem 1g EV ou IM 1 x dia 1º Opção: Polimixina B + Amicacina + Meropenem ou Ertapenem 2º Opção: Polimixina B + Meropenem ou Ertapenem 1g EV ou IM 1 x dia Infecção Intra-abdominal Infecção de Trato Urinário Polimixina B + Tigeciclina Tratamento dependerá da evolução do quadro infeccioso Polimixina B ou Polimixina B + Ertapenem Tratamento ITU Baixa: 7 dias Pielonefrite: 14 dias

Staphylococcus Aureus Oxacilina Resistente Infecção de Corrente Sanguínea 1º Opção: Vancomicina ou Teicoplanina 2º Opção: Daptomicina Tratamento mínimo: 2 semanas Exames complementares: realizar ecocardiograma (preferencialmente transesofágico) Pneumonia 1º Opção: Linezolida; se ausência de bacteremia associada 2º Opção: Vancomicina; 1a opção se houver bacteremia concomitante Infecção em Sistema Nervoso Central 1º Opção: : Vancomicina Solicitar Vancocinemia 2º Opção: Linezolida Tratamento mínimo 2 semanas, conforme esposta clínica e liquórica Infecção de Pele e Partes Moles 1º Opção: Linezolida 2º Opção: Daptomicina 3º Opção: Vancomicina Tempo de tratamento conforme resposta clínica

Acinetobacter baumanii Multi R Pneumonia Polimixina B + Meropenem Associação opcional: Polimixina B inalatória se: Paciente com IOT ou TQT, sem história prévia de broncoespasmo Infecção de Corrente Sanguínea Infecção de Trato Urinário Polimixina B + Amicacina ou Gentamicina + Meropenem Polimixina B Ou Polimixina B + Meropenem Tratamento: ITU baixa - 7 dias Pielonefrite - 14 dias E. coli Resistente a Carbapenêmicos Infecção de Corrente Sanguínea Polimixina B + Amicacina + Meropenem ou Ertapenem Polimixina B + Gentamicina + Meropenem ou Ertapenem Pneumonia 1º opção: Polimixina B + Amicacina + Meropenem ou Ertapenem 2º Opção: Polimixina B + Meropenem ou Ertapenem Infecção Intra-abdominal Infecção de Trato Urinário 1º opção: Polimixina B + Tigeciclina 2º opção: Polimixina B + Meropenem ou Ertapenem Tempo de tratamento conforme resposta clínica 1º Opção: Polimixina B 2º Opção: Polimixina B + Meropenem ou Ertapenem

Dra. Daniela Pereira Lamas Infectologista SCIH 3723-4910 Email: scih@leforte.com.br Elaborado em Março de 2015

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