1 LUXAÇÃO LATERAL CONGÊNITA DA PATELA - RELATO DE CASO Luiz Henrique Gil BOLFER 1, Letícia FANUCCHI 1, Raphael Verdum NUNES 1, Marcelo MEYER 1, Amanda SOTELO 1, Ricardo MAIA 2. 1 INTRODUÇÃO A luxação patelar é um deslocamento intermitente ou permanente da patela desde o sulco troclear (HULSE, 2003). A articulação da soldra (joelho) compreende articulações femorotibial, femoropatelar e tibiofibular proximal, sendo que no cão, inclui também as articulações entre o fêmur e os sesamóides pares nas origens do gastrocnêmio, bem como entre a tíbia e o sesamóide no tendão poplíteo. Ainda no cão, todas essas articulações compartilham uma cavidade sinovial comum. Quatro ligamentos unem o fêmur aos ossos da perna, o ligamento colateral medial, ligamento colateral lateral, ligamento cruzado cranial e o correspondente caudal. A articulação femoropatelar é formada entre a tróclea femoral e a patela. Ligamentos femoropatelares colaterais seguem entre as cartilagens do fêmur. Distalmente, a patela une-se a tuberosidade tibial por um único ligamento patelar que possui inserção no quadríceps femoral. Apesar de sua complexidade, o joelho funciona como uma articulação do tipo dobradiça, com movimento livre em flexão e extensão. A estabilidade articular depende de todos estes fatores acima citados, principalmente dos ligamentos cruzados. A ruptura de um desses ligamentos permite à tíbia deslizar-se para frente ou para trás num movimento conhecido como movimento de gaveta cranial ou caudal. Existem grupos musculares extensores e flexores atuando no joelho. O quadríceps femoral é o principal grupo de músculos extensores formando a massa muscular cranial ao fêmur (DYCE, 1997). Três dos quatro músculos desse grupo vasto lateral, medial e intermédio se originam no fêmur proximal, enquanto que o quarto reto femoral se origina no ílio. Todos eles convergem para formar o tendão do quadríceps (ARNOCZKY, 1996). A inserção destes músculos se dá na tuberosidade tibial após passagem pela patela (DYCE, 1997) prendendo-se primariamente à porção proximal da patela, atravessando sua superfície cranial para se unir ao ligamento patelar. Quando o grupo de músculos do quadríceps se contrai, a força resultante puxa a patela, o ligamento patelar e a tuberosidade tibial, causando a extensão da soldra (ARNOCZKY, 1996). A função principal da patela é aumentar a ação de alavanca mecânica aplicada pelo músculo quadríceps femoral (OLMSTEAD, 1996). As alterações posicionais no fêmur
2 proximal que se relacionam diretamente à luxação lateral da patela são a coxa valga e o aumento da anteversão do colo femoral. A coxa valga força a porção distal do fêmur em direção à linha média, alterando o alinhamento da tróclea femoral. O deslocamento medial da porção distal do fêmur poderá resultar em torção contrária da tíbia. A tensão normal de sustentação do peso é alterada pelas mudanças na angulação do joelho. O côndilo femoral medial tende a desenvolver-se em ângulo e velocidade normais, enquanto que o côndilo lateral é impedido, causando displasia condilar. Esta displasia faz com que a crista trocantérica fique mais baixa arrasando o sulco troclear. O resultado final é a redução da limitação estrutural da patela. Se a patela sofre luxação durante o crescimento e desenvolvimento do cão, como é o caso das luxações congênitas, o sulco ficará raso porque não há pressão exercida por ela sobre a superfície craniana do sulco intercondilar. Se a contração do músculo quadríceps atua sobre a tuberosidade tibial, cada contração muscular irá gerar uma tensão rotacional persistente aplicada a tíbia no caso de uma luxação patelar. A rotação tibial provoca alterações nas estruturas cartilagíneas e ligamentares da articulação do joelho além de conferir também alterações musculares (OLMSTEAD, 1996). Os distúrbios da articulação do joelho são causas freqüentes de claudicação do membro pélvico. A instabilidade femoropatelar pode variar desde a luxação completa e irredutível da patela, com claudicação grave, até instabilidade incipiente sem sinais clínicos associados. A luxação patelar pode ser intermitente, lateral ou medial, traumática ou evolutiva. Em cães, é mais comum a luxação medial, 75 à 80% dos casos segundo PIERMATTEI, 1999. Pode acometer cães de ambos os sexos e de qualquer idade. É muito comum que os animais afetados sejam apresentados para avaliação de claudicação intermitente. O proprietário pode relatar que o animal, algumas vezes, mantém a perna em posição flexionada por um ou dois passos (HULSE, 2003). Existem poucas referências de luxações patelares laterais na literatura veterinária. Menos de 24% são laterais. A literatura humana contém muitos artigos acerca da luxação patelar lateral por esta ser a direção mais comum de deslocamento da patela em humanos (OLMSTEAD, 1996). A luxação lateral pode ocorrer em cães de raças de grande porte associada à displasia coxofemoral pois esta afecção causa deformidades que podem levar a rotação interna do fêmur, com torção lateral e deformidade valga da porção distal do fêmur que desloca o mecanismo do quadríceps e a patela lateralmente (PIERMATTEI, 1999; ARNOCZKY, 1996) e em raças de pequeno porte ela é comumente congênita
3 (VASSEUR, 1998). Em algumas circunstâncias, o fator iniciante da luxação patelar lateral de origem congênita é a hipoplasia do vasto medial. Filogeneticamente, o vasto medial é o último músculo do grupo quadríceps a se desenvolver. A importância deste músculo é o de contrabalançar a ação do vasto lateral podendo levar ao deslocamento lateral da patela (OLMSTEAD, 1996). O tratamento para este tipo de afecção pode se basear no sistema de graduação de Putnam desde 1968 que classifica a luxação patelar, seja ela lateral ou medial em 4 graus associadas à severidade da lesão (ARNOCZKY, 1996). A luxação de grau I não apresenta sinais clínicos, geralmente é um achado durante o exame clínico (ARNOCZKY, 1996). Deve-se pesar muito antes de submeter este paciente à cirurgia. Alguns autores preferem não operar estes pacientes até que fiquem clinicamente sintomáticos para a patologia (VASSEUR, 1998). A luxação de grau II é acompanhada de claudicação momentânea e indolor. Pode estar presente leve deformidade óssea podendo ocorrer rotação da tíbia e adução do tarso. Nestes pacientes é recomendável a cirurgia pois são pacientes mais susceptíveis a desenvolverem alterações degenerativas na articulação (OLMSTEAD, 1996). Na luxação de grau III, a patela está permanentemente luxada, mas pode ser manualmente reduzida, as deformidades ósseas presentes são mais importantes como 30 a 60 graus de rotação da tíbia. Por último, a luxação de grau IV é a mais grave sendo permanente e irredutível. Esta luxação causa rotação importante da tíbia (60 a 90 graus) e as deformidades ósseas são graves e devem ser reparadas cirurgicamente (VASSEUR, 1998). Pacientes com luxação lateral da patela geralmente apresentam postura agachada e ambulação desajeitada (VASSEUR, 1998) Neonatos e filhotes mais velhos freqüentemente exibem sinas clínicos de erguimento anormal do membro pélvico a partir do momento em que começam a andar, representam os graus 3 e 4. Pacientes jovens e adultos com luxações de grau 2 e 3, geralmente possuem caminhar anormal ou intermitentemente anormal durante toda a vida, mas são apresentados quando os sinais pioram. Pacientes mais velhos com luxação de grau 1 ou 2 podem exibir sinais súbitos de claudicação por causa de maior colapso de tecidos moles (tal como devido a ruptura de ligamentos cruzados) como resultado de traumatismo ou piora da dor da afecção articular degenerativa (PIERMATTEI, 1999).O exame ortopédico bem realizado auxilia na detecção da luxação patelar e na classificação do tipo de luxação (PIERMATTEI, 1999), podendo descartar a possibilidade de ruptura de ligamentos cruzados (VASSEUR, 1998). O paciente é
4 observado durante o caminhar para que seja avaliadas sua conformação e locomoção geral. Inicialmente avalia-se a articulação do joelho com o paciente em estação para facilitar a comparação com a articulação contralateral, e também para que se avalie a influência da contração muscular do quadríceps (VASSEUR, 1998). A melhor posição para realizar os movimentos de inspeção da articulação do joelho é o decúbito lateral. Em cães de raça de pequeno porte ou em membros gravemente afetados, a patela é melhor localizada iniciando-se a palpação na tuberosidade tibial e manuseando-se proximalmente ao longo do ligamento patelar. O membro deve ser rotacionado interna/externamente enquanto tenta-se empurrar a patela medialmente/lateralmente. As observações que devem ser incluídas durante um exame ortopédico são: instabilidade articular, presença de crepitação, grau de rotação da tuberosidade tibial, rotação do membro ou angulação, incapacidade de redução da patela, localização da patela na tróclea, incapacidade de extensão normal do membro e presença de movimentos de gaveta (PIERMATTEI, 1999). É importante sempre examinar a integridade dos ligamentos cruzados no mesmo exame, no entanto este exame geralmente causa muita dor e pode ser necessário realizar com o paciente sob sedação. O movimento de gaveta é o deslizamento da tíbia em relação ao fêmur. Normalmente não há movimento de gaveta cranial ou caudal nos pacientes adultos. Alguns filhotes podem apresentar movimentos até os 12 meses de idade devido a frouxidão normal da articulação (PIERMATTEI, 1999). As radiografias auxiliam na determinação da extensão da deformidade óssea e das alterações articulares degenerativas (VASSEUR, 1998). Nas luxações de grau 3 e 4, as radiografias padrão craniocaudais e mediais laterais mostram de modo consistente o deslocamento lateral da patela. Nas luxações de grau 1 ou 2, a patela pode estar dentro do sulco troclear no momento da radiografia ou lateralmente deslocada (HULSE, 2003). Visto que as luxações patelares variam grandemente com o grau do processo patológico presente e com o potencial para seqüelas degenerativas, é importante a individualização do tratamento para cada paciente. O tratamento da luxação lateral da patela pode ser conservador ou cirúrgico. A escolha do método de tratamento depende da idade do paciente, história clínica e achados físicos. Não é indicada a cirurgia em pacientes idosos, que não claudicam e recebem o diagnóstico de luxação de patela como achado de exame clínico (HULSE, 2003). As luxações de grau 1 podem não necessitar de cirurgia ou se for optado pela cirurgia não será preciso realizar algumas técnicas que são necessárias nas
5 cirurgias de luxações de grau 3 e 4. Pacientes de porte grande são tratados cirurgicamente para que se evite degenerações ósseas mais severas. As zonas de incerteza quanto a decisão terapêutica são os pacientes grau 2 ou 3 com claudicação ocasional (VASSEUR, 1998). As técnicas aplicáveis na estabilização das luxações patelares podem ser divididas em duas classes: reconstrução do tecido mole e reconstrução do tecido ósseo. A reconstrução do tecido mole pode ser realizada com a técnica de superposição do retináculo lateral, superposição da fáscia lata, suturas anti-rotacionais dos ligamentos patelar e tibial e liberação do quadríceps. Estas técnicas de tecido mole são definitivas em luxações de grau 1 ou 2 mas podem ser utilizadas em conjunto com técnicas de reconstrução óssea como a trocleoplastia e a transposição do tubérculo tibial (PIERMATTEI, 1999). As técnicas cirúrgicas utilizadas em pacientes com luxação lateral da patela podem ser a união de técnicas de tecido mole e ósseo. Geralmente se faz liberação de restrições laterais para neutralizar forças laterais que atuam sobre a patela associado a trocleoplastia e transposição da tuberosidade tibial (HULSE, 2003). 2 RELATO DO CASO Foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná um paciente da espécie canina, fêmea da raça Poodle com 1 ano e 3 meses de idade. O paciente foi levado pelo proprietário devido ao fato deste não conseguir apoiar-se adequadamente com os dois membros posteriores, adotando uma posição agachada impossibilitando uma deambulação normal. Durante a anamnese o proprietário afirma que este problema existe desde que o paciente nasceu e que ele nunca conseguiu esticar o membro. Ao exame clínico geral todos os parâmetros vitais estavam normais, vacinação e desverminação em dia. Ao avaliar-se os membros posteriores notou-se que existia uma impossibilidade de extensão do membro com severa atrofia muscular do vasto lateral, não haviam lesões superficiais nos membros devido aos cuidados que o proprietário tinha com o paciente, a patelas encontravam-se luxadas e incapacitadas de serem reduzidas. Diante do fato foi realizado um exame ortopédico mais preciso a fim de se verificar a estabilidade da articulação que neste caso não mostrou acometimento dos ligamentos cruzados durante os movimentos de gaveta e os ligamentos colaterais estavam estáveis. Após o exame da patela notou-se que tanto à esquerda quanto à direita estavam luxadas
6 lateralmente sem a mínima condição de serem reduzidas, caracterizando uma luxação patelar de grau IV. Foi solicitado radiografia dos membros posteriores para avaliar o grau de alterações ósseas degenerativas. O diagnóstico conclusivo foi de luxação lateral congênita da patela e o paciente foi encaminhado para cirurgia. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Com o paciente devidamente anestesiado a região foi preparada assepticamente e a incisão realizada craniolateralmente 1cm acima da tróclea estendendo-se até o tubérculo tibial seguida da divulsão do tecido adjacente a cápsula articular. A artrotomia foi procedida para visualização e correção das degenerações ósseas ocorridas na tróclea, examinação mais precisa de ligamentos cruzados e de meniscos. Com a tróclea exteriorizada foi procedida a trocleoplastia com recorte em cunha para aumento da estabilidade patelofemoral. O recorte em cunha é realizado com uso de osteótomo iniciando nas cristas trocleares. O osso subcondral é removido cerca de 2 a 3 mm mediante o uso de uma cureta. A cunha praticada na tróclea é então alisada com uso de um esmeril. Após a trocleoplastia foi tentada a redução da patela mas sem êxito a menos que fizéssemos uma incisão de relaxamento muscular extensa devido ao grau de atrofia do grupamento muscular, manobra essa que permitiu a redução da patela. Devido à presença de rotação lateral da tíbia com desvio lateral do tubérculo tibial e conseqüentemente luxação lateral da patela, foi realizada a transposição do tubérculo tibial e fixação em seu novo lugar com o uso de parafuso ortopédico. O músculo tibial cranial é elevado da superfície lateral da parte proximal da tíbia e um osteótomo é posicionado para remoção do local de inserção do tendão patelar. O tubérculo é seccionado com uso de osteótomo preservando as inserções distais de tecido mole. O tubérculo é então fixada em sua nova posição com o uso de um parafuso ortopédico. A posição da tuberosidade tibial é determinada individualmente, caso a caso. A síntese da cápsula articular foi realizada com fio de polipropileno 3-0 com pontos simples interrompidos. O subcutâneo foi suturado com fio de poligalactina 910 com ponto contínuo simples e a pele foi suturada com fio de polipropileno 3-0 com pontos simples interrompidos. Oi prescrito para administração pelo propietário Rimadyl 2,2mg/kg/BID durante 14 dias e cefalexina 30mg/kg/BID durante 7 dias.
7 4 CONCLUSÕES Os distúrbios da articulação do joelho são causas freqüentes de claudicação do membro pélvico. Pacientes com luxação lateral da patela geralmente apresentam postura agachada e ambulação desajeitada. As técnicas cirúrgicas utilizadas em pacientes com luxação lateral da patela podem ser a união de técnicas de tecido mole e ósseo. Geralmente se faz liberação de restrições laterais para neutralizar forças laterais que atuam sobre a patela associado a trocleoplastia e transposição da tuberosidade tibial. 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARNOCZKY, S.P. Reparo cirúrgico das luxações e fraturas patelares. In: BOJRAB, M.J., BIRCHARD, S.S., TOMLINSON, J.L. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. 3 ed, Roca, São Paulo, SP, 1996, pg. 670. DYCE, K.M., SACK, W.O., WENSING, C.J.G. O membro posterior dos carnívoros. In: DYCE, K.M., SACK, W.O., WENSING, C.J.G. Tratado de anatomia veterinária. 2 ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, RJ, 1997, pg. 367. HULSE, D.A, JOHNSON, A.L. Luxação patelar lateral. In: FOSSUM, T.W. Cirurgia de pequenos animais. Roca, São Paulo, SP, 2003, pg. 1086 OLMSTEAD, M.L. Luxação lateral da patela. In: BOJRAB, M.J., SMEAK, D.D., BLOOMBERG, M.S. Mecanismos da moléstia na cirurgia dos pequenos animais. Manole, São Paulo, SP, 1996, pg.949. VASSEUR. Articulação do joelho. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. 2ed. vol 1, Manole, São Paulo, Sp, pg. 2149. PIERMATTEI, D.L, FLO, G.L. A articulação femoro-tíbio-patelar (joelho). In: PIERMATTEI, D.L, FLO, G.L. Ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. 3 ed. Manole, São Paulo, SP, 1999, pg. 480.