FLAVIA MICHELE FERREIRA BORBA

FLAVIA MICHELE FERREIRA BORBA EFEITOS DA LARINGECTOMIA PARCIAL VERTICAL NA VOZ Monografia apresentada ao CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica para a obtenção do certificado de conclusão do Curso de Especialização em Voz. CURITIBA PR 1999

BORBA, Flavia Michele Ferreira. FICHA CATALOGRÁFICA Efeitos da Laringectomia Parcial Vertical na Voz. Curitiba PR, 1999. Monografia (Especialização) CEFAC Cursos de Especialização em Fonoaudiologia Clínica. Descritores: Distúrbios de Voz/Qualidade da Voz. NLMC WV500

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: VOZ COORDENADORA: Professora Sílvia Maria Rebelo Pinho Professora Doutora Especialista em Voz do Departamento de Distúrbios da Comunicação Humana do CEFAC Cursos de Especialização em Fonoaudiologia Clínica. ORIENTADORA DE CONTEÚDO: Professora Zuleica A. Camargo Doutoranda em Lingüistica aplicada. Fonoaudióloga da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Municipal Professora Assistente-Mestre do Departamento de Lingüistica da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC). ORIENTADORA METODOLÓGICA: Professora Maria Helena Untura Caetano Professora de Metodologia Científica do Departamento de Distúrbios da Comunicação Humana do CEFAC Cursos de Especialização em Fonoaudiologia. ii

Nem tanto pelo encanto da palavra, mas pela beleza de se ter a fala. (autor anônimo) iii

AGRADECIMENTOS À Professora Silvia M. R. Pinho, pela dedicação e carinho. Ao Professor Francisco Pletch, pela compreensão e amizade. À Professora Zuleica Camargo, pelas orientações e incentivo. iv

Ao meu marido, pela paciência, compreensão e incentivo. v

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...1 LITERATURA...2 TIPOS DE LARINGECTOMIAS PARCIAIS PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE LARINGE...2 Cordectomia...2 Laringectomia Frontal Anterior...3 Laringectomia Frontolateral...3 Laringectomia Frontolateral Ampliada...3 Hemilaringectomia...3 Hemilaringectomia Ampliada...4 Laringectomia Vertical Subtotal...4 Técnicas de reconstrução laríngea...4 DISCUSSÃO...6 IMPACTO DAS LARINGECTOMIAS PARCIAIS VERTICAIS NA VOZ...9 CONCLUSÃO...12 RESUMO...13 SUMMARY...14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...15 vi

1 INTRODUÇÃO As laringetomias parciais verticais são procedimentos cirúrgicos para o tratamento do câncer de laringe que potencialmente podem comprometer as funções da laringe, sendo evidentes, na maioria dos casos, o impacto na qualidade vocal do indivíduo. Não se deve considerar o procedimento cirúrgico a meta final no tratamento do paciente, e sim utilizar as possibilidades da reabilitação fonoaudiológica, não acreditando somente em uma recuperação espontânea das forças alteradas. Após a cirurgia da laringe, para ressecção do tumor, existem técnicas de reconstrução deste órgão que irão contribuir para uma melhor produção vocal, visando também a preservação das funções da deglutição e respiração. O objetivo deste trabalho é abordar os efeitos que a laringectomia parcial vertical pode causar na qualidade vocal e discutir os principais achados da função fonatória (vocal) nesta população.

2 LITERATURA MODALIDADES DE LARINGECTOMIAS PARCIAIS PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE LARINGE E VOZ RESULTANTE As laringectomias parciais verticais são indicadas para os tumores glóticos, seja T 1, T 2 ou T 3, sendo que o limite máximo de ressecção depende principalmente da possibilidade de se reconstruir a laringe residual mantendo as funções respiratórias e esfincterianas (BITTER & SOM, 1977). Este grupo envolve uma série de cirurgias que vão desde a remoção de uma prega vocal, outros elementos que compõem o esqueleto da laringe,tanto na região glótica, como supraglótica. BRASIL (1994), descreve com detalhes os limites cirúrgicos de cada situação operatória e voz resultante. Cordectomia A cordectomia representa a ressecção de uma prega vocal, com margem no pericôndio interno, com ou sem aritenoidectomia. Este procedimento pode ser apropriado para tumores (T 1 ) da prega vocal. A fonte sonora para a produção da voz, pode ocorrer em nível glótico ou supraglótico. A fonação supraglótica, após cordectomia, é geralmente feita por constrição mediana das pregas vestibulares, e a voz de banda resultante pode apresentar qualidade

3 vocal boa. No nível glótico pode ocorrer com a prega vocal remanescente ou prega vocal recorstruida. Laringectomia Frontal Anterior Segundo BRASIL, (1994) a laringectomia frontal anterior representa um procedimento cirúrgico no qual ocorre a ressecção da quilha da cartilagem tireóidea, além do terço anterior de ambas as pregas vocais com margem no pericôndrio interno. O resultado vocal é geralmente bom, com mudanças mais acentuadas na elevação da freqüência fundamental devido ao encurtamento da região ântero-posterior da laringe, o que reduz a área vibratória da prega vocal com a conseqüente diminuição da proporção glótica da laringe. Laringectomia Frontolateral BRASIL (1994), descreve que para a realização de uma laringectomia frontolateral, ocorre a ressecção da quilha da cartilagem tireóidea, mais a exérese subpericondrial de uma prega vocal, com ou sem aritenoidectomia e com margem no pericôndrio interno. Este procedimento permite ressecção e reconstrução das partes ressecadas. O resultado vocal depende da reconstrução empregada de modo geral, a voz perde em harmônicos e em intensidade com uma qualidade global áspera quando não é realizada a aritenoidectomia e a área submetida a ressecção transforma-se em um tecido enrijecido. Por outro lado quando é realizada a aritenoidectomia, ocorre um colabamento dos tecidos remanescentes, e a quantidade de massa colocada em vibração produz uma voz rouca. Laringectomia Frontolateral Ampliada A laringectomia frontolateral ampliada corresponde a uma ampliação da área ressecada, em relação à laringectomia frontolateral, incluindo a remoção da região subglótica anterior e/ou ventrículo e prega vestibular, com ou sem aritenoidectomia e com margem no pericôndrio interno. O resultado vocal é semelhante ao anterior, por vezes melhor, quando as estruturas remanescentes e o retalho de reconstrução empregado configuram uma fonte de som com grande massa de tecido para vibração, porém, sem produzir ruídos à respiração. (BRASIL, 1994). Hemilaringectomia Na hemilaringetomia ocorre ressecção de uma lâmina da cartilagem tireóidea, com a quilha da mesma, juntamente com o pericôndrio externo, incluindo ou não a borda posterior dessa cartilagem, com a inserção do músculo constritor inferior da faringe. Nas estruturas ressecadas, estão incluídas a comissura anterior da prega vocal contralateral, com margem no pericôndrio externo. Para ELIACHAR, PAPAY e TUCKER (1991), este procedimento é apropriado para muitos casos de lesões glóticas. Em máxima extensão, permite ressecção completa de uma prega vocal e cartilagem aritenóide (se necessário).

4 Várias técnicas para reconstrução glótica após hemilaringectomia utilizam cartilagens, músculos e outros tecidos para corrigir o defeito cirúrgico. O resultado vocal é freqüentemente melhor nas laringectomias frontolaterias, devido ao motivo apresentado anteriormente, a tendência ao colabamento das estruturas da laringe e a vibração em bloco produzem uma voz disfônica, porém bem aceita socialmente. A voz áspera resultado da sonorização do ar por ativação dos tecidos cicatriciais rígidos, além de ser desagradável tende a ser aguda, inaceitável para os falantes do sexo masculino. Hemilaringectomia Ampliada Por sua vez, a hemilaringectomia ampliada corresponde a uma ampliação da ressecção em subglote anterior e cricoidectomia parcial e/ou pecíolo da epiglote e/ou loja préepiglótica e/ou prega contralateral até o processo vocal, respeitando sua cartilagem aritenóidea e com margem no pericôndrio externo. O resultado vocal é semelhante ao anterior, mas geralmente se observa intensidade reduzida, o que implica em menor potência e projeção vocais, dificultando a comunicação em locais ruidosos. Nesses casos, as tentativas de elevar a intensidade podem resultar em fadiga fonatória, cansaço físico e tontura devido a hiperventilação (BRASIL, 1994). Laringectomia Vertical Subtotal Este procedimento é o de maior porte dentre as laringectomias parciais. É feita uma ressecção equivalente a uma hemilaringectomia bilateral, com exérese dos dois terços anteriores de ambas as lâminas da cartilagem tireóidea e seu conteúdo interno, isto é, prega vocal, ventrículos e pregas vestibulares. É preservada, pelo menos, uma cartilagem aritenóidea, e pode também incluir a região subglótica anterior com cricoidectomia parcial, com margem no pericôndrio externo. Nesta extensão cirúrgica, a voz resultante tende a ser rouca severa, pela grande alteração no esqueleto da laringe, deve ser feito um trabalho para minimizar as interferências negativas de uma fonte sonora ruídosa (BRASIL, 1994). Técnicas de reconstrução laríngea As laringectomias parciais, em todas as suas variações, provocam uma deficiência na coaptação glótica, o que geralmente é corrigido anatomicamente por meio de reconstrução

5 da área ressecada, mas mesmo assim a fonte sonora ficará definitivamente alterada. Existem vários tipos de reconstrução, com técnicas e indicações diversas, e apesar de não ser o objetivo do presente trabalho, citaremos alguns procedimento de reconstrução laringea mais utilizados em nosso meio e algumas observações em relação à nova fisiologia da produção sonora após a cirurgia. O objetivo principal da reconstrução pós-laringectomia parcial é promover a redução do espaço criado pela ressecção, facilitando a aproximação e consequente a vibração das estruturas remanescentes, o controle da respiração e a coordenação pneumofonoarticulatória. CONLEY (1975), descreve a técnica realizada por meio de retalho de pele do próprio pescoço. BAILEY (1985) descreve a técnica que emprega um retalho bipediculado do músculo esterno-hióideo, utilizando para forro eptelial o pericôndrio externo ipsilateral da lâmina da cartilagem tireódeia. A voz resultante é descrita como adequada com deglutição satisfatória e vias áreas livres o suficiente para uma respiração normal. TUCKER e cols. (1991), descrevem a técnica de reconstrução utilizando o deslizamento da epiglote para o preenchimento do espaço glótico, o que é chamado epiglotoplastia. A voz resultante é geralmente boa, sendo produzida no nível supraglótico. BRASIL e cols. (1991), propõem a utilização do retalho miocutâneo do músculo platisma e observam, qualidade vocal com rouquidão leve ou moderada, soprosidade ausente ou leve e índices de inteligibilidade da fala pouco reduzidos. Técnicas de reconstrução com deslizamento da mucosa da prega ariepiglótica com tracionamento da mucosa do seio piriforme, são comumente menos empregadas ou ainda com o deslocamento da prega vertibular (FRIEDMAN & TORIUMI, 1978).

6 DISCUSSÃO BLAUGRUND, GOULD, HASI, MELTZER, BLOCH, BAER, (1984) analisaram 20 pacientes submetidos a laringectomias verticais-hemilaringectomias com e sem aritenoidectomia e laringectomia frontolateral com reconstrução e retalho de pele. A análise espectográfica mostrou altos índices de perturbação na freqüência e amplitude. Pacientes com fonação supraglótica apresentam freqüência fundamental mais grave e vozes mais roucas, enquanto pacientes com fonação glótica apresentam freqüência fundamental mais aguda e vozes soprosas. LEEPER, HEENEMAN, REYNOLDS (1990), HIRANO, HIRADE e KAWASAKI (1985) estudaram a predominância laríngea, por métodos de microlaringoscopia indireta, fibroscopia e estroboscopia, revelando basicamente adução glótica incompleta com atividade compensatória predominante em região supraglótica, devido à hiperfunção de prega(s) vestibular(es), aritenóide(s) e prega(s) ariepiglógica(s). Os estudos das características fonatórias decorrentes das várias modalidades de atividade compensatória foram estudadas por análise vocal perceptiva, aerodinâmica e acústica, e destacaram em qualidade vocal soprosa e rouca (HIRANO e cols., 1985; LEPPER e cols., 1990), estrangulada e áspera (HIRANO, 1987). Outro aspecto importante, levantado na fisiologia vocal após laringectomias parciais, refere-se ao fato de a maioria dos pacientes não apresentar vibração de mucosa de

7 prega vocal remanescente (HIRANO e cols., 1987; LEEPER e cols., 1990) e da região de retalho (HIRANO, 1987; BRASIL, 1994; HASHIMITO, 1995). HIRANO, KURITA, MATSUOKA, (1989) relatam dados sobre a função vocal de 54 pacientes submetidos a hemilaringectomia cujas principais conclusão são: 1) glote não se fecha completamente; 2) as estruturas supraglóticas tornam-se hiperfuncionais; 3) ocorrem vibrações irregulares das estruturas laríngeas; 4) Tempo Máximo de Fonação reduzidos; 5) fluxo aéreo transglótico médio elevado; 6) extensão de freqüência e intensidade limitadas; 7) voz rouca, soprosa e/ou tensa; 8) casos com resultados vocais pobres pertencem mais freqüentemente ao grupo de reconstrução com pele do que com mucosa de lábio. REMACLE & MILLET (1989) analisaram a qualidade vocal de 22 pacientes submetidos a diferentes tipos de laringectomia parcial e técnica de reconstrução. Os autores concluem que a cordectomia por via endoscópica, realizada com o uso de laser de CO 2, introduz poucas alterações no traçado da freqüência fundamental. Por outro lado, os pacientes submetidos à laringectomia frontolateral demonstraram uma deterioração mais acentudada no traçado acústico com harmônicos fracos, alargados e permeados de ruídos. BEHLAU, GONÇALVEZ, PONTES, BRASIL, (1994) estudaram 69 pacientes, dos quais 50 foram submetidos à laringectomia frontolateral, 15 à hemilaringectomia e 4 à laringectomia vertical subtotal, com reconstrução feita por deslizamento de mucosa, por deslocamento de prega vestibular (de acordo com a técnica de FRIEDMAN & TORIUMI, 1997). A conclusão mais evidente do estudo é de que a laringe é capaz de um grau excepcional de compensação após uma laringectomia parcial, não importando o porte cirúrgico ou a técnica empregada. Outra dado revelador é que ao comparem os resultados das frontolaterais e das hemilaringectomias, com e sem aritenoidectomia, observaram que as cirurgias alargadas geraram vozes melhores pois a fibrose do pós operatório na cirurgias menores tende a produzir voz áspera e tensa.

8 HASHIMOTO (1995) avaliou a função fonatória em várias técnicas de reconstrução laríngea, a melhor qualidade vocal ocorreu na reconstrução com retalho miocutâneo de plastima. Em termos de condições ideais para produção vocal no pós operatório, salientou a preservação das condições da mucosa da região supraglótica, principalmente em pregas vestibulares, mucosa aritenóidea e epiglote. BRASIL, PONTES, BEHLAU, (1996) concluíram que a utilização do retalho miocutâneo de platisma na reconstrução das laringectomias parciais verticais não comprometeram os resultados oncológicos. A deglutição manteve-se normal sem aspiração orotraqueal. A qualidade vocal ficou alterada e proporcional à qualidade e quantidade de estruturas vibráteis, porém manteve a inteligibilidade próxima à de indivíduos normais. IMPACTO DAS LARINGECTOMIAS PARCIAIS VERTICAIS HASHIMOTO (1995) apresenta um estudo minucioso sobre a fonte sonora e qualidade vocal de 88 pacientes submetidos a laringectomias parciais por carcinoma espinocelular da região glótica. O autor constatou que a região supraglótica constitui-se na região de eleição para formação da fonte sonora na maioria absoluta dos casos em que se realizou a laringectomia parcial vertical. A fonte sonora apresentou-se formada por duas ou mais estruturas, sendo do tipo vibrante, na maioria absoluta dos pacientes. As pregas vestibulares, a mucosa da região das cartilagens aritenóideas, as pregas ariepiglóticas e a prega vocal remanescente foram as estruturas que predominaram na construção da fonte sonora e participaram na quase totalidade como elemento vibrante durante a fonação. O retalho utilizado na reconstrução da região glótica, apresentou a menor capacidade de vibração em relação às demais estruturas. O autor ainda conclui que ocorreu alteração da qualidade vocal em todos os casos. Em relação às técnicas de reconstrução empregadas,

9 chegou às seguintes constatações: as técnicas de reconstrução com prega vestibular, utilizadas exclusivamente nas laringectomias frontolaterais em aritenoidectomia e nas cordectomias apresentaram os menores desvios da qualidade vocal; a técnica de reconstrução com deslizamento de mucosa, utilizada exclusivamente nas laringectomias frontolaterais, sem aritenoidectomia, apresentou o maior desvio da qualidade vocal; na reconstrução com a utilização do retalho miocutâneo de platisma, o menor desvio da qualidade vocal ocorreu na hemilaringectomia com aritenoidectomia; na reconstrução com a utilização do retalho miocutâneo de platisma, o maior desvio da qualidade vocal ocorreu na laringectocmia frontolateral com aritenoidectomia; a técnica de reconstrução com o emprego do retalho esterno-hióideo bipediculado, utilizada exclusivamente nas laringectomias, frontolaterais apresentaram desvios da qualidade vocal muito próximos; finalmente, a técnica de reconstrução empregando a epiglotoplastia na laringectomia vertical subtotal apresentou o maior desvio da qualidade vocal. Seguindo a mesma linha de análise, BRASIL & BEHLAU (1996) apresentam um estudo das forças laríngeas de 36 pacientes protadores de tumores glóticos, submetidos à laringectomia parcial vertical e reconstruídos por diversas técnicas cirúrgicas. De modo geral, os impactos decorrentes das laringectomias parciais verticais são: voz soprosa, de fraca intensidade, dificuldade de sonorização, redução dos tempos de fonação e aspiração de alimentos e/ou líquidos. A voz soprosa e de fraca intensidade ocorre porque, após a ressecção cirúrgica, o espaço gótico encontra-se muito aumentado, permitindo maior escape de ar e não oferecendo condições de resistência para se criar uma coluna de ar infraglótica e gerar níveis de intensidade mais elevada. Pelo mesmo motivo os tempos de fonação encontram-se reduzidos. O ar escapa rapidamente e as frases sonoras tornam-se mais curtas. O paciente pode referir falta de ar, queixa esta que deve ser investigada cuidadosamente. Quando a queixa restringe-se apenas às situações de comunicação, tal situação reflete um espaço

10 intralaríngeo pós-cirúrgico maior que o adequado, o que faz com que o paciente realize recargas respiratórias constantes, para completar as frases de seu discurso. Quando a falta de ar não ocorre somente durante a fala, mas também na respiração silenciosa, pode significar uma estenose pós-cirúrgica ou uma recidiva do tumor, tornando-se necessária uma avaliação médica. A dificuldade de sonorização decorre também do fato do espaço criado pela ressecção cirúrgica não fornecer condições suficientes de aproximação das estruturas remanescentes e do retalho de reconstrução, o que reduz as chances de vibração dessas estruturas. Este espaço atua também como uma porta aberta para a entrada dos alimentos na laringe e, portanto, a aspiração de líquidos ou pastosos pode ser freqüente. Caso o paciente apresente aspiração persistente, a fonoterapia poderá auxiliá-lo na retirada da sonda nasográstrica e na eliminação da aspiração, por meio de técnicas específicas, fator este que também compromete a qualidade vocal. Os autores também constataram que a fonação fez-se fundamentalmente na região supraglótica, com solicitação de duas ou mais estruturas. Analisando-se melhor a composição da fonte sonora, observou-se que a constituição supraglótica mediana foi a mais freqüente, seguida pela supraglótica ântero-posterior e, finalmente, pela constituição glótica. A qualidade vocal obtida foi aceitável em dois terços dos pacientes, sendo que 2 pacientes apresentaram voz considerada absolutamente normal e 11 casos de disfonia discreta, em avaliação perceptivo-auditiva. Considerando a escala GRBAS, 28% dos pacientes mostraram ausência total de rouquidão, 36% ausência total de tensão excessiva, sendo que o pitch da voz, característica essencial para a identificação do sexo do falante pela sua emissão, foi considerado adequado em 78% dos pacientes avaliados.

11 DOYLE (1994) & LEEPER (1993), compararam os resultados auditivos e acústicos das hemilaringectomias e das laringectomias near-total, na tentativa de diferenciálos. Foram analisados as seguintes dimensões, numa escala de 9 pontos: pitch, velocidade de fala, da emissão, tempo de pausa, qualidade vocal, nível de esforço, ruído adjacente, agradabilidade e naturalidade da emissão. Em várias dessas medidas, os falantes hemilaringectomizados foram julgados mais favoravelmente que os falantes near-total, embora houvesse muita variabilidade individual. O grupo de hemilaringectomizados foi percebido como mais próximo à emissão laríngea normal, com uma voz mais natural e agradável, emitida, com menor esforço. Também na análise acústica realizada (LEEPER, 1993), os indivíduos submetidos à hemilaringectomia apresentaram resultados superiores, com maior estabilidade na freqüência e amplitude do sinal de fala, assim como maiores valores de proporção sinal-ruído, o que reflete uma disfonia de menor grau. CAMARGO (1996), realiza uma análise das configurações laríngeas e parâmetros vocais acústicos em 6 pacientes submetidos a laringectomias parciais e destaca a importância de estudos dos ajustes individuais detectados na fonação, reforçando a necessidade da reabilitação fonoaudiológica tanto para estimular o controle de fechamento, como o controle do fluxo aéreo.

12 CONCLUSÃO Em um tempo onde questões relacionadas à qualidade de vida têm sido foco de reflexões profundas, a reabilitação do indivíduo submetido a alguma modalidade do tratamento para o câncer da laringe é de extrema importância. A sensação de perda de controle da própria voz, talvez seja uma das marcas mais lesivas do impacto deste diagnóstico e junto com esta estarão envolvidas a respiração e a deglutição. Felizmente a ciência nos dá opções para compensar de uma forma ou de outra a ausência das porções retiradas, tentando reconstruí-las. Entretanto as técnicas de reconstrução da glote não devem ser encaradas como reconstrução da fonte sonora, mas como um meio de se manter a permeabilidade da luz laríngea. Pelo que foi visto, concluiu-se que os danos vocais conseqüentes da laringectomia parcial vertical não estarão tão prejudicados, considerando-se o valor fonatório das áreas comprometidas e/ou mutiladas. Os desvios encontrados após a cirurgia dizem respeito a redução da extensão vocal, redução dos tempos máximos de fonação, redução do fluxo aéro translaríngeo e a disfonia em maior ou menor grau, fatores estes, susceptíveis a uma boa resposta com reabilitação fonoaudiológica com resultados satisfatórios, não comprometendo por completo a vida social deste paciente, pois conseguirá se comunicar com uma qualidade vocal aceitável.

13 RESUMO Ter câncer de laringe hoje, não é mais motivo para ressecção completa da laringe se for descoberto e tratado logo no início da patologia. Existem vários tipos de intervenções cirurgicas para o tratamento do câncer de laringe. Este trabalho aborda algumas técnicas de cirurgias parciais verticais da laringe e a voz resultante após alguns tipos de reconstrução laringea. Dentro destas técnicas cirurgicas, os autores expoem suas experiências quanto aos melhores resultados obtidos em algumas técnicas de reconstrução. A voz resultante dependerá da técnica de reconstrução aplicada e das possibilidades de vibração das estruturas remanescentes.

14 SUMMARY Nowadays having larynx cancer isn t a reason for a completly removal of the larynx, if it is discovered and treated in the beginning. There are many different types of surgery for the treatment of larynx cancer. This work shows some others surgery of larynx and some voices results after the reconstruction of larynx area. In these techniques of surgery some authors show their experiences and point the bests results obtained on the reconstruction by taking a skin peace of its own neck, by sliding the epigloty, by taking a place of esterno-hióideo muscle and others muscles. The voice s results will depend on the technique of reconstruction applied and on the possibilities of vibration on the remains structures.

15 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS BAYLEY, B. J. Glottic reconstruction. In: BAILEY, B & BILLER, H. F. Surgery of the larynx. Philadelphia, Saunders, 1985. BEHLAU, M & PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, 1995. BILLER, H. F. & LAWSON, W. Bilateral vertical laringectomy for bilateral vocal cord carcinoma. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 90 : 489-91, 1981. BLAUGRUND, S. M.; GOULD, W. J.; HAJI, T.; MELTZER, J.; BLOCK, C.; BAER, T. Voice analysis of the partially ablated larying; a preliminary report. Ann. Otol. Rhino. Laryngol, 93 : 311-7, 1984. BRASIL, O. O. C.; PONTES, P.; BEHLAU, M. Laringectomias parciais verticais com resconstrução por retalho miocutâneo de platisma : avaliação oncológica e funcional. Revista Brasileira Otorrinolaringologia; 62 : 15-38, 1996. BRASIL, O. O. C.; PONTES, P.; SPECK FILHO, J.; COSTA, H. O. Laryngectomies partielles verticales et reconstruction avec lambeau myocutané du peaucier du cou (Platysma). Revista Larygol-Otol-Rhinol. (Boudx), 1991. BRASIL, O. O. C.; & BEHLAU, M. Laringectomias Parciais Verticais: Avaliação Funcional. Trabalho apresentado no 33 o Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia. Recife, Brasil, 1996. BRASIL, O. O. C. Atendimento Fonoaudiologico nas Laringectomias parciais. In: Tratado de Fonoaudiologia. Roca. 1997. BRASNU, D.; LACCOURREYE, O.; WEINSTEIN, G.; FLINGNY, I; CHABARDES, E. False vocal cord reconstruction of the glottis following vertical parcial laryngectomy; a preliminary analysis. Laringoscope, 102 : 717-9, 1992.

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