CIRURGIA CONSERVADORA DO LARINGE ATÉ ONDE É POSSÍVEL

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1 CIRURGIA CONSERVADORA DO LARINGE ATÉ ONDE É POSSÍVEL XV CONGRESSO BRASILEIRO DE RADIOTERAPIA CEARÁ 2013 Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Jacob Kligerman

2 DEVELOPMENTS IN SCCHN THERAPY IN THE LAST 10 YEARS Molecular Biology applied to head and neck cancer diagnosis and therapeutics. The concept of molecular staging. More accurate assessment of tumor extension with CT, MRI, PET and lymphoscintigraphy. Chemotherapy previous to radiation therapy OR concomitant, aiming at organ preservation and increase survival. More effective surgical techniques for functional preservation and organ reconstruction (prosthesis, laser, hemilaryngectomy). Vokes E. CA Cancer J Clin 200

3 REALITY I ASSESSMENT OF OUTCOMES INCLUDE THE FOLLOWING: Efficacy- Does the intervention work under optimal conditions? Effectiveness - How well does it work in the specific environment in which it is applied? Efficiency-What is its cost? Equality- For which proportion of the population that needs the intervention is it available?

4 REALITY II Hyperfractionation and accelerated fractionation of radiotherapy have documented a 10 to 15 percent improvement in local and regional tumor control without a significant change in overall survival. Because concurrent treatment is associated with more severe toxic effects, it is appropriate to recomend radiation therapy alone for patients with a poor perfomance status or limited psychosocial support. Concurrent chemoradiotherapy should be the accepted standard of care for patients with locally advanced, unresectable SCC of all sites in the H&N, only in pcts with adequate PS and multi-disciplinary support. Forastiere, 2001.

5 REALITY III when further diagnostic procedures would not alter treatment, or when the burden of aggressive therapy outweighed potential benefits, non treatment was justified. Pfister and Ruchlin, 1999.

6 Câncer-Sítios mais frequentes no Brasil (estimativas de casos novos para 2012) total = Brasil-MS-INCa. Estimativa de incidência de Câncer no Brasil para 2012 MS-INCA:RJ, 2012.

7 SOBREVIDA Despite improvement identified overall for all cancer types, survival among patients with laryngeal cancer has diminished. Data from SEER Cancer Statistics Review, Bethesda, MD: National Cancer Institute; Available at: sr/ 1975_2000. Laryngoscope 116: September 2006 Supplement Hoffman et al.: Laryngeal Cancer in the United States

8 QUEDA DA SOBREVIDA Survival for patients with laryngeal squamous cell carcinoma within the NCDB decreased progressively from the mid- 1980s to the mid-1990s. Laryngoscope 116: September 2006 Supplement Hoffman et al.: Laryngeal Cancer in the United States

9 TNM 2002 UICC/AJCC TNM SUPRAGLOTE T1 Tumor confinado a uma sub-região anatômica da supraglote, com mobilidade normal da corda vocal T2 Tumor invade mais que uma sub-região anatômica da supraglote ou glote ou região fora da supraglote (ex, base da língua, Valécula, parede medial do seio piriforme, sem fixação da laringe T3 T4a Tumor confinado a laringe com fixação da corda vocal e/ou invade qualquer dos seguintes: área pós-cricoide, espaço pre-epiglótico, espaço Paraglótico, e/ou com erosão menor da cartilagem tireóide (ex, córtex interno) Tumor invade através da cartilagem tireóide e/ou invade tecidos além da laringe, ex, traquéia,tecidos do pescoço incluindo músculos profundos da língua e músculos pré-tireoidianos, tireóide, esôfago T4b Tumor invade espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais, ou engloba a artéria carótida GLOTE T1 Tumor confinado à(s) corda(s) vocal(is) com mobilidade normal T1a Tumor confinado a uma corda vocal T1b - Tumor compromete ambas as cordas vocais T2 Tumor estende-se à supraglote e/ou subglote, e/ou com mobilidade diminuída da corda vocal T3 Tumor confinado a laringe com fixação de corda vocal e/ou invade espaço Paraglótico, e/ou com erosão menor da cartilagem tireóide (ex. Córtex interno) T4a Tumor invade através da cartilagem tireóide, ou invade tecidos além da laringe, ex, traquéia,tecidos do pescoço incluindo músculos profundos da língua e músculos pré-tireoidianos, tireóide, esôfago T4b Tumor invade espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais, ou engloba a artéria carótida SUBGLOTE T1 T2 T3 T4a Tumor confinado à subglote Tumor estende-se à(s) corda(s) vocal(is), com mobilidade normal ou diminuída Tumor confinado à laringe com fixação da corda vocal Tumor invade através da cartilagem tireóide, ou invade tecidos além da laringe, ex, traquéia,tecidos do pescoço incluindo músculos profundos da língua e músculos pré-tireoidianos, tireóide, esôfago T4b Tumor invade espaço pré-vertebral, estruturas mediastinais, ou engloba a artéria carótida

10 Tratamento Cirúrgico do Câncer da Laringe VIAS DE DISSEMINAÇÃO

11 Conceito Preservação do orgão NÃO FUNCIONAL FUNÇÃO PARCIAL Preservação da Função FALA E RESPIRAÇÃO FALA

12 Tratamento Cirúrgico do Câncer da Laringe Tratamento Escolha do tratamento Fatores do paciente Fatores do tumor Desejo Estado geral (PS) Ocupação profissional Status mental Residência Acesso ao Tratamento Experiência Multidisciplinar Mobilidade da CV Comissura anterior Profundidade de invasão Extensão na CV Grau de diferenciação Tu Exofítico x Endofítico Lydiatt WM, Lydiatt DD. The Larynx: Early Stage Disease. In: Shah JP et al. Atlas of clinical oncology: Cancer of the head and neck p

13 Tratamento Cirúrgico do Câncer de Laringe TRATAMENTO Objetivos Controle Oncológico Preservação de funções Radioterapia +- QT Ressecção endoscópica Cirurgias parciais Controle local Preservação Sobrevida Back G, Sood S. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;12(2):85-9.

14 PRESERVAÇÃO Recidivas locais após RT, VPL, ou CHEP para carcinoma glótico com redução mobilidade (T2) fixação de prega vocal (T3). Autores ANO Modalidade de Tratamento Nº de Pacientes Recidiva local % Seguimento anos Kessler 1987 VPL Robson 1990 RT Parsons 1993 RT Forastiere et als (T2-T4) 2003 RT Forastiere et als (T2-T4) 2003 Concurrent Forastiere et als (T2-T4) 2003 Induction Chevalier et al (T2/T3) 1997 CHEP Dufour et al (T3) 2004 CHEP Lima et al (T3/T4) 2006 CHEP

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16 RESGATE

17 Resultados Ressecção a Laser n Controle Local actuarial Sobrevida 5 anos Preservação laringe 5 anos Motta (2005) T1-432 T2 236 T % 66% 63% 86% 77% 64% 97.3% 82.5% 80.5% Motta G, Esposito E, Motta S, Tartaro G, Testa D. CO(2) laser surgery in the treatment of glottic cancer. Head Neck Jul;27(7):

18 Resultados Ressecção a Laser Comissura anterior/t2 > Recidiva local Kehrl W, Tolkemitt J, Dusterhus P. Comparison between transoral microsurgery by CO2 laser and conventional surgical therapy for T2 glottic carcinoma. Laryngorhinootologie Mar;82(3): T2 anteriores maior recidiva local Steiner,W, Ambrosch,P, Rodel,RM, Kron,M. Impact of anterior commissure involvement on local control of early glottic carcinoma treated by laser microresection. Laryngoscope. 2004;114: Invasão da comissura anterior (casos) controle local 5 anos preservação da laringe T1a Sim (28) Não (130) 84% 90% 93% 99% T1b Sim (16) Não (14) 73% 92% 88% 100% T2a sim (45) Não (30) 79% 74% 93% 97%

19 Vias de disseminação e Compartimentos da laringe Fixação de corda vocal - Não necessariamente invasão maciça Fixação da prega vocal Invasão E. Paraglótico + extenso envolvimento do m. tiroaritenóideo. Kirchner (1971), Olofson (1973), Hirano (1991) Invasão ½ - ¾ MTA Redução mobilidade Invasão de + ¾ - Fixação Hirano (1991)

20 Preservação cirúrgica aberta Opções Lesões T2 Laringectomias parciais verticais Laringectomia fronto-lateral Laringectomia fronto-lateral estendida Laringectomia supracricóide CHEP CHP Lesões T3/T4 Laringectomia supracricóide CHEP CHP Laringectomia near-total?

21 Tratamento Cirúrgico do Câncer Inicial de Laringe LARINGECTOMIA SUBTOTAL Laringectomia Supracricóide Indicações T 1b glote (comissura) T 1 -T 2 glote com área de displasia grave T 2 glote uni ou bilateral T 3 glote Tumores supraglóticos glóticos Lefebvre JL, Chevalier D. Advances in Otolaryngology Head Neck Surg 1998;12(1):1-15.

22 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide Contra-indicações Aritenóide fixa Extensão subglótica anterior > 7 mm posterior > 5 mm Função pulmonar prejudicada Lefebvre JL, Chevalier D. Advances in Otolaryngology Head Neck Surg 1998;12(1):1-15.

23 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide

24 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide

25 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide

26 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide

27 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide

28 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide

29 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide

30 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide

31 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe LARINGECTOMIAS PARCIAIS Laringectomia Supracricóide Complicações Infecção Hemorragia Ruptura da pexia Fístula Estenose neo-glot. Aspiração Pneumonia e atelectasia Sequelas Ptose da epiglote Epiglote em ômega ou U Mucosa redundante seio piriforme Aspiração frequente Estenose laríngea Dificuldade de decanulização Defeito estético (fístula, necrose)

32 Tratamento Cirúrgico do Câncer Avançado e Moderadamente Avançado de Laringe Controle local 5a 85% 5y DSS 78% Decanulização 86% Preservação de laringe 83,7% Complicações pós-operatórias 25,6% Head Neck 28(6): Jun 2006

33 Preservação cirúrgica aberta T2 T2N0 glótico Laringectomia parcial vertical (85 pacientes) Laringectomia supracricóide (119 pacientes) P Sobrevida em 10 anos Controle local em 10 anos Traqueostomia permanente Complementação da Laringectomia 46,2% 66.4% ,3% 94,6% % 2,4% - 1,2% 0,8% - Laccourreye O, Laccourreye L, Garcia D, et als. Ann Otol Rhinol Laryngol 109: , 2000.

34 Preservação cirúrgica aberta Laringectomia supracricóide Tumores avançados Autor Numero de casos Preservação Controle local Sobrevida Chevalier 1997 Dufour (T2/T3) ,3% 118 (T3) ,3 5 anos 85.5% 5 anos 74% INCA (T3/T4) 83.7 T T anos 78%

35 Câncer da Laringe Conclusões Tratamento padrão ouro deve ser reproduzido Dificuldades sócio-econômicas em países em desenvolvimento devem ser consideradas. O estado nutricional dos pacientes com câncer da laringe, geralmente relacionados ao alcoolismo e ao etilismo limitam as indicações de preservação com quimioradioterapia. Dificuldade de acesso as instituições com suporte adequado no SUS. Dificuldade de avaliação pós tratamento (PET) dificultando o resgate. Indicação de tratamento individual.

36 Problemas atuais e futuros Dificuldade de capacitação técnica em formação deficiente. Falta de equipamento adequados.