Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2016/1/08 Espécie: Canina Ano/semestre: 2016/1 Raça: Pit Bull Idade: 6 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 31 kg Alunos(as): Isabella Parussini Liu, Paola Juchem, Renata Bianco Demartini e Rubia Luize da Silva Felix Médico(a) Veterinário(a) responsável: Juliana Lichtler ANAMNESE Histórico: No dia 14/01/16 (dia -53) a paciente fora atendida no HCV UFRGS apresentando abcesso nodular próximo à vulva. Após realização de hemograma, perfil bioquímico e citológico, foi confirmado diagnóstico de mastocitoma. Nessa ocasião observou-se aumento nos níveis séricos de creatinina (3,04 mg/dl V.R.: 0,5 a 1,5 mg/dl) e hemograma sem alterações. A ecografia abdominal solicitada foi realizada apenas dia 05/03/16 (dia -2), após a paciente apresentar-se apática, e nova dosagem de uréia e cretinina foi realizada, revelando aumento da uréia (197,68 mg/dl V.R.: 21 a 60 mg/dl) e, novamente, da creatinina (5,95 mg/dl V.R.: 0,5 a 1,5 mg/dl) séricas. A ecografia abdominal apresentou discreta alteração na arquitetura renal com diminuição na relação corticomedular, sugestivo de insuficiência renal, bem como um aumento uterino com presença de líquido, sugestivo de piometrite. No dia 07/03/16 (dia 0), a paciente foi atendida no HCV-UFRGS para atendimento de emergência, onde foi internada apresentando sangramento pela vulva, febre, inapetência, prostração e um episódio isolado de vômito. A referida paciente vive em uma casa com acesso ao pátio, mas sem acesso à rua, e convive com outro cão hígido. É adequadamente vacinada e vermifugada e não fazia uso de medicação prévia. A alimentação consistia de ração acompanhada de frango e arroz. EXAME CLÍNICO Dia 0-07/03/16 - Regular estado geral, alerta - Normohidratada - Temperatura retal 38,9 C (37,4 C-39 C) - Mucosas normocoradas - Tempo de perfusão capilar (TPC) 2 segundos (1-2 segundos) - Frequência cardíaca 136 bpm (70 bpm 180 bpm) - Desconforto abdominal - Sangramento pela vulva
Página 2 URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Data: 09/03/2016 (Dia 2) Sedimento urinário* Células epiteliais: Escamosas (0-1) Cilindros: ausentes Hemácias: <5 Leucócitos: ausentes Bacteriúria: leve Outros: Exame químico ph: 6,0 (5,5-7,0) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: ++ [ 100 mg/dl] Sangue: + [leve] Exame físico Densidade específica: 1,014 (1,015-1,045) Cor: Amarelo claro *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Consistência: Fluida Aspecto: Límpido Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: selecionar Data: 08/03/2016 (Dia 1) Proteínas totais: g/l (54-71) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Albumina: g/l (26-33) Fósforo: 7,0 mg/dl (2,6-6,2) Globulinas: g/l (27-44) Fosfatase alcalina: 223 U/L (<156) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) AST: U/L (<66) ALT: U/L (<102) CK: U/L (<125) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl (135-270) Ureia: 219 mg/dl (21-60) Creatinina: 5,99 mg/dl (0,5-1,5) Observações: : ( ) : ( ) : ( ) : ( ) HEMOGRAMA Data: 08/03/2016 (Dia 1) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 13.900/µL (6.000-17.000) Quantidade: 5,47 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 38 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 12,6 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 69,5 fl (60-77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 33,2 % (32-36) Neutrófilos seg. 12.093 (3.000-11.500) 87 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 0 (100-1.250) 0 (2-10) Observações: Monócitos 834 (150-1.350) 6 (3-10) Linfócitos 973 (1.000-4.800) 7 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Plaquetas Quantidade: 430.000/µL (200.000-500.000) Observações:
Página 3 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO A partir do quadro de piometrite e azotemia, apresentado no dia 0 (07/03), a paciente foi imediatamente internada. Durante o período de internação, foi tratada da seguinte forma: Dia 0 (07/03) ao dia 8 (15/03): - Fluidoterapia a base de Ringer-Lactato (solução para restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico); - Dipirona monoidratada (analgésico e antipirético); - Metronidazol (antimicrobiano sintético contra protozoários e anaeróbios); - Amoxicilina com ácido clavulânico (antibiótico de amplo espectro); - Cloridrato de ranitidina e omeprazol (protetores da mucosa gástrica); - Cloridrato de tramadol (analgésico) até o dia 6 (13/03); - Ondansetrona (antiemético) - até o dia 7 (14/03). Dia 2 (09/03): Foi submetida à ovariosalpingohisterectomia (OSH) terapêutica a fim de eliminar a fonte da inflamação. Dia 3 (10/03): Reintrodução da alimentação com comida caseira. Dia 4 (11/03): Começou a fazer passeios leves. Apresentou episódios de vômito, portanto, foram adicionados ao tratamento: - Sucralfato (protetor da mucosa gástrica); - Citrato de maropitant e cloridrato de metoclopramida monoidratada (antieméticos). Dia 8 (15/03): Realizou fluidoterapia por via subcutânea. Recebeu alta com prescrição de ração terapêutica renal, ômega 3 (ação anti-inflamatória, anti-hipertensiva e antioxidante), ranitidina e omeprazol (protetores gástricos) e probiótico para equilíbrio da microbiota intestinal. Dia 11 (18/03): Paciente retornou para revisão apresentando episódios de diarreia, que foram tratados com suplemento probiótico. Estava ativa, sem vômitos e se alimentando de ração medicamentosa renal. Foram retirados os pontos da OSH. Dia 25 (01/04): Retorno para nova revisão. Paciente emagreceu 3 kg, mas sem perda muscular. Segue ativa e com alimentação de ração medicamentosa renal. Durante a evolução da paciente observou-se redução dos níveis séricos de uréia, creatinina e fósforo (observar Tabela 1), que inicialmente se encontravam significativamente acima da referência. Observouse também o desenvolvimento de uma anemia macrocítica normocrômica regenerativa. Quando a paciente recebeu alta, estava se alimentando bem. A pressão arterial sistólica (P.A.S.) manteve-se elevada durante todo o período de internação.
Página 4 Tabela 1. Parâmetro avaliado (val. referência) 08/03/16 Dia 1 09/03/16 Dia 2 (OSH) 10/03/16 Dia 3 11/03/16 Dia 4 14/03/16 Dia 7 (ALTA dia 8) Bioquímica sanguínea Uréia (21-60mg/dL) 219 191 132 109 80 Creatinina (0,5-1,5mg/dL) 5,99 5,5 3,62 3,62 3,26 Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) 7,0 n.d. n.d. n.d. n.d. Fosfatase Alcalina (<156 U/L) 223 n.d. n.d. n.d. n.d. Eritrograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 5,47 n.d. 4,26 3,91 4,30 Hemoglobina (12-18 g/dl) 12,6 n.d. 9,6 8,9 9,3 Hematócrito (30-50%) 38 n.d. 29 27 30 VCM (50-70 fl) 69,5 n.d. 68,1 69,1 69,8 CHCM (32-36%) 33,2 n.d. 33,1 33,0 31,0 Observações Monócitos ativados Anisocitose 1+ Excentrócitos 1+ Reticulócitos (<1,5%) n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. PPT (60-80 g/l) 82 n.d. 70 60 72 Plaquetas (200.000-500.000/µL) 430.000 n.d. * * 910.000 Leucograma: Leucócitos totais (6000-17000/µL) 13.900 n.d. 34.000 35.000 12.900 N. Bastonetes (<300/µL) 0 n.d. 0 0 0 N.segmentados (3000-11500/µL) 12.093 n.d. 29.920 30.450 10.449 Eosinófilos (100-1250/µL) 0 n.d. 1.360 0 258 Monócitos (150-1350/µL) 834 n.d. 2.040 3.500 1.161 Linfócitos (1000-4800/µL) 973 n.d. 680 1.050 1.032 Outros P.A.S. (110-120mmHg**) 250 180 180 200 n.d. n.d.: não determinado P.A.S.: Pressão arterial sistólica *presença de agregação plaquetária **valores de referência retirados de CABRAL, 2010. Tabela 1. Continuação Parâmetro avaliado (val. referência) 18/03/16 Dia 11 23/03/16 Dia 16 01/04/16 Dia 25 Bioquímica sanguínea Ureia (21-60mg/dL) 172 140 117 Creatinina (0,5-1,5mg/dL) 3,83 3,4 3,08 Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) 9,5 5,9 4,9 Fosfatase Alcalina (<156 U/L) n.d. n.d. n.d. Eritrograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 3,35 2,51 3,43 Hemoglobina (12-18 g/dl) 8,7 6,1 9,9 Hematócrito (30-50%) 25 22 28 VCM (50-70 fl) 74,6 87,6 81,6 CHCM (32-26%) 34,8 27,7 35,4
Página 5 Observações Policromasia 1+ Anisocitose 1+ Policromasia 1+ Anisocitose 1+ Hipocromasia 1+ Codócitos 1+ Policromasia 1+ Anisocitose 1+ Reticulócitos (<1,5%) 4,8 n.d. 5.8 PPT (60-80 g/l) 74 76 72 Plaquetas (200.000-500.000/µL) * * 956.000 Leucograma: Leucócitos totais (6.000-17.000/µL) 12.300 14.600 9.200 N. Bastonetes (<300/µL) 0 0 0 N.segmentados (3.000-11.500/µL) 10.455 11.680 7.820 Eosinófilos (100-1.250/µL) 0 730 552 Monócitos (150-1.350/µL) 984 1.022 184 Linfócitos (1.000-4.800/µL) 861 1.168 644 Outros P.A.S. (110-120mmHg**) 130 n.d. n.d. Tabela 1. Continuação Parâmetro avaliado (val. referência) Urinálise Sedimento urinário Método de coleta 15/03/16 Dia 8 micção natural Escamosas (0-2) Transição (0-1) Cilindros ausentes Hemácias <5 Leucócitos <5 Bacteriúria leve Outros: Relação Proteína/Creatinina urinária 1,98 Exame físico Densidade específica (1,015-1,045) 1,012 Cor amarelo Consistência fluida Aspecto turvo Exame químico ph 7,0 Corpos cetônicos negativo Glicose negativo Bilirrubina negativo Urobilinogênio 0,2 EU/100 ml Proteína + 30mg/dL Sangue negativo n.d.: não determinado P.A.S.: Pressão arterial sistólica *presença de agregação plaquetária **valores de referência retirados de CABRAL, 2010
Página 6 DISCUSSÃO Urinálise No dia 2 (09/03) foi utilizado como método de coleta o cateterismo, sendo que neste tipo de coleta espera-se encontrar na urinálise: proteinúria, hematúria e presença de número moderado de células (GONZÁLEZ E SILVA, 2008b). Em condições fisiológicas, as proteínas são mantidas no sangue durante a filtração glomerular e a reabsorção tubular, não estando presentes na urina (GONZÁLEZ E SILVA, 2008b). No entanto, a proteinúria apresentada pode estar relacionada à perda da função renal. A urina fisiológica não deve conter sangue oculto, neste caso a causa provável é o método de coleta utilizado. As bactérias foram descritas como raras, presentes provavelmente devido ao método de coleta. No exame realizado, a densidade apresentava-se 1,014, um pouco abaixo dos valores de referência, muito provavelmente devido à diluição causada pela intensa fluidoterapia para estímulo da função renal. No dia 8 (15/03), o aspecto da urina apresentou-se turvo, sendo que os elementos que levam à turbidez da urina são aqueles que não se dissolvem na porção aquosa, como bactérias, muco, cristais, cilindros, leucócitos, eritrócitos e células epiteliais de descamação. Na coleta de urina por meio da micção espontânea, podem ser encontradas proteinúria e bacteriúria branda sem significado clínico (GONZÁLEZ E SILVA, 2008b), conforme constatado na urinálise. Quanto à densidade específica, pode-se considerar uma variação entre 1,015 e 1,045, sendo que uma única determinação fora dos limites não significa, obrigatoriamente, alteração renal (GONZÁLEZ E SILVA, 2008b). No exame realizado, a densidade apresentava-se abaixo dos valores de referência. A redução da densidade, condiz com a perda da capacidade renal de concentrar urina, o que pode estar associado a piometrite. A relação proteína/creatinina urinária é usada como indicador mais sensível de proteinúria e deve estar < 0,4 em cães saudáveis. Se esta relação estiver elevada, como na urinálise apresentada, a causa da eliminação de proteína, condiz com a perda da função renal. A função básica do néfron consiste em depurar o plasma sanguíneo de substâncias indesejáveis como os produtos finais do metabolismo proteico (ureia), muscular (creatinina), ácido úrico e uratos (GONZÁLEZ E SILVA, 2008b). Bioquímica sanguínea A paciente apresentou valores altos de creatinina e ureia em todos os exames, durante todo o período no qual esteve internada, e na pré e pós internação, caracterizando um quadro de síndrome urêmica constante, que aliado a outros parâmetros analisados, é sugestivo de doença renal crônica (DRC). Na DRC, ao contrário da doença renal aguda (DRA), ocorre irreversível e importante perda de funcionalidade de cerca de 75% dos néfrons de ambos rins, sendo qualquer região do néfron afetada irreversivelmente (glomérulos, túbulos, insterstício ou vasculatura renal) levando à perda de função de todo o néfron (NELSON E COUTO, 2010b). Dessa forma, o paciente renal crônico, tem sua taxa de filtração glomerular (TFG) reduzida severamente com a progressão da doença, resultando no aumento das concentrações plasmáticas de substâncias tóxicas e compostos nitrogenados que o organismo normalmente elimina e via renal. A TGF reduzida da paciente, levou não só à importante síndrome urêmica como também à hiperfosfatemia, observada nos dias 1 (08/03) e 11 (18/03), devido à dificuldade renal para excretar fósforo. Esse aumento da concentração de fósforo e fosfatos no sangue pode sugerir um hiperparatireoidismo secundário, visto que a diminuição da relação Ca:P, estimula a secreção de paratormônio (PTH) pelas glândulas paratireóides, e reduz a síntese de calcitriol pelos rins (GONZÁLEZ E SILVA, 2006a). A fosfatase alcalina elevada no dia 1 (08/03) provavelmente está associada a estas alterações de PTH e calcitriol, as quais ocasionam uma desmineralização óssea a fim de tentar regular os níveis de cálcio no sangue; e o aumento da atividade osteoblástica resulta num aumento da isoforma óssea plasmática da FA (GONZÁLEZ E SILVA, 2006b) A existência da piometrite pode ter sido a causa dos níveis iniciais mais elevados de azotemia em comparação aos valores subsequentes à OSH terapêutica, visto que, segundo Nelson & Couto (2010a), uma vez que a infecção uterina seja resolvida, os resultados da azotemia causada pela piometrite são potencialmente reversíveis. Este fenômeno ocorre devido a piometrite levar a uma queda da TFG (ocasionada pela depuração de iohexol) observada em 75% das cadelas acometidas, e mesmo havendo uma doença renal pré-existente, contribui para o agravamento da mesma (NELSON E COUTO, 2010a). Os altos níveis observados de creatinina, restabelecida a hidratação, pressão arterial e com a remoção
Página 7 da infecção uterina (FOSTER, 2013), segundo a tabela de classificação desenvolvida pela International Renal Society (IRIS) para pacientes com Doença Renal Crônica, classificam a paciente em questão como doente renal crônico de estágio 3 (azotemia moderada com valores de creatinina entre 2,1 e 5 mg/dl). Hemograma Eritrograma No dia 26/01/2016, anterior ao dia 0 (07/03), a paciente realizou um hemograma dentro da normalidade, não apresentando nenhum tipo de alteração. Na sequência de exames realizados após o dia 0, observamos que após a OSH terapêutica (dia 2 09/03) houve uma queda progressiva nos parâmetros sanguíneos tais como hematócrito e concentrações de eritrócitos e hemoglobina. Posteriormente, observamos aumento do volume corpuscular médio (a partir do dia 11 18/03) e reticulocitose (dias 11 18/03 e 25 01/04). Esse conjunto de alterações são compatíveis com o desenvolvimento de um quadro de anemia macrocítica regenerativa. Ainda, a observação de anisocitose, policromasia e hipocromasia, a partir do dia 7 (14/03), reforçam uma boa resposta regenerativa da medula óssea, pois, ao tentar compensar uma provável perda de sangue decorrente da piometra e da OSH, a medula óssea libera precocemente novas células, que atingem a circulação ainda na forma imatura (THRALL, 2007a). É interessante observar que a anemia presente está, provavelmente, muito mais relacionada à piometrite, em relação à doença renal crônica, uma vez que a anemia derivada de insuficiência renal se dá pela redução na produção de eritropoietina, desenvolvendo uma anemia de caráter quase sempre arregenerativo (NELSON E COUTO, 2010b). No caso da paciente em questão, observamos moderada resposta regenerativa da medula óssea nos dias 11 (18/03) e 25 (01/04), um pouco tardia, mas usualmente há necessidade de alguns dias para que uma significante reticulocitose seja encontrada no sangue periférico após hemorragia aguda, e a resposta máxima pode levar mais de duas semanas (GONZÁLEZ E SILVA, 2008a). A discreta anemia normocrômica normocítica arregenerativa observada no dia 0 (07/03), anterior à OSH, é compatível com a encontrada na piometrite (NELSON E COUTO, 2010a). A manifestação de excentrócitos no dia 7 (14/03) ocorre principalmente em resposta ao dano oxidativo decorrente da inflamação do pós-operatório (HARVEY, 2012). Os codócitos, também conhecidos como células em alvo, surgem no dia 16 (23/03) como indicadores da anemia regenerativa, mas têm menor relevância clínica. A presença de monócitos ativados no dia 4 (11/03) se deve, provavelmente, à resposta inflamatória a OSH, realizada dois dias antes, que aumentou a demanda por mononucleares teciduais (THRALL, 2007a). Leucograma Os resultados observados sugerem hiperplasia mielóide pós OSH, com significativa leucocitose nos dias 3 (10/03) e 4 (11/03). Ainda, observamos linfopenia (por apoptose e alteração no padrão recirculatório dos linfócitos), neutrofilia (por duplicação da população de neutrófilos circulantes), eosinopenia e monocitose (THRALL, 2007b). Essas observações são compatíveis com o estresse fisiológico associado ao quadro cirúrgico com dor e inflamação, e à doença renal, em que ocorre liberação de cortisol pela glândula adrenal. Apesar de netrofilia com desvio à esquerda ser um achado bastante característico nos casos de piometrite, a paciente não apresentou contagem de neutrófilos bastonetes (NELSON E COUTO, 2010a). Ecografia Abdominal No dia 05/03/2016 a paciente foi submetida a uma ultrassonografia, em uma clínica particular, na qual foi constatado um aumento de volume uterino e presença de conteúdo anecóico, tais achados reforçam o diagnóstico de piometrite e excluem gestação (NELSON E COUTO, 2010a). No mesmo exame constatou-se uma diminuição na relação corticomedular renal, ou seja, perda da definição corticomedular padrão, geralmente observada em pacientes com doença renal crônica (NELSON E COUTO, 2010b).
Página 8 Considerações gerais O presente caso trata do desenvolvimento de piometrite (conteúdo uterino purulento com variados graus de infiltrado celular inflamatório) com agudização de uma possível doença renal crônica preexistente, descoberta ocasionalmente em consulta prévia para avaliação de lesão de pele (mastocitoma) através dos exames laboratoriais requisitados na ocasião. A doença renal implica na existência de lesão renal com progressiva perda de néfrons até o desenvolvimento de uma possível insuficiência renal (quando a reserva renal de néfrons é perdida). De acordo com Nelson & Couto (2010b), tanto doença renal preexistente quanto piometrite constituem fatores de risco para o desenvolvimento de lesão renal aguda. A paciente apresenta azotemia inicialmente considerada grave (NELSON E COUTO, 2010b) no dia 0 (07/03) (concentração sérica de creatinina >5,0 mg/dl) que se torna moderada após OSH. A pressão arterial, inicialmente muito elevada (>200 mmhg), acompanha a redução após OSH, mas ainda permanece alta. A hipertensão (P.A.S. acima de 180 mmhg) acarreta alto risco de danos em órgão-alvo (olhos, cérebro, rins, coração) (NELSON E COUTO, 2010b) e, por isso, deve ser constantemente monitorada e tratada, caso necessário. Após interrupção da fluidoterapia (dia 8 15/03), já é possível observar redução na P.A.S. (dia 11 18/03). A utilização de protetores gástricos é necessária em pacientes renais uma vez que as toxinas urêmicas aumentam a secreção de ácido gástrico e a ocorrência de vômitos e anorexia (NELSON E COUTO, 2010b). CONCLUSÕES As alterações nos parâmetros observados no exame clínico, nos exames bioquímicos e hemogramas, na urinálise e na avaliação ultrassonográfica são compatíveis com doença renal crônica. A ocorrência de piometrite possivelmente agudizou a doença renal preexistente agravando a azotemia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CABRAL, R. R. et al. Valores da pressão arterial em cães pelos métodos oscilométrico e Doppler vascular. Arq. bras. med. vet. zootec, 2010. v. 62, n. 1, p. 64-71. 2. FOSTER, J. D.; Canine Chronic Kidney Disease: Current Diagnostics & Goals for Long-Term Management. Today s Veterinary Practice, 2013. p. 21-26 3. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Bioquímica Clínica de Minerais. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre, RS: Editora da Universidade/UFRGS, 2006a. - Cap 6 p. 222. 4. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Perfil Bioquímico Sanguíneo. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S.C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre, RS: Editora da Universidade/UFRGS, 2006b. - Cap 8, tabela 5. p. 353. 5. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Hematologia Clínica. In: Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre: Ufrgs, 2008a. Cap. 1. p. 6. 6. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Urinálise. In: Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre: Ufrgs, 2008b. Cap. 5. p. 80-86. 7. HARVEY, J. W. Evaluation of Erythrocytes. In: HARVEY, J. W. Veterinary Hematology: a Diagnostic Guide and Color Atlas. Missouri: Elsevier Saunders, 2012. Cap. 4. P 70-71. 8. NELSON, Richard W.; COUTO, C. Guilhermo. Distúrbios da Vagina e do Útero. In: NELSON, Richard W.; COUTO, C. Guilhermo. Medicina Interna de Pequenos Animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2010a. Cap. 57, p. 921-923. 9. NELSON, Richard W.; COUTO, C. Guilhermo. Insuficiência Renal Aguda e Doença Renal Crônica. In: NELSON, Richard W.; COUTO, C. Guilhermo. Medicina Interna de Pequenos Animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2010b. Cap. 44, p. 651. 10. THRALL, Marry Anna. Morfologia das Hemácias. In: THRALL, Marry Anna et al. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 2. ed. Sp: Rocca, 2007a. Cap. 5. p 65-70. 11. THRALL, Marry Anna. Interpretação da Resposta Leucocitária nas Doenças. In: THRALL, Marry Anna et al. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 2. ed. Sp: Rocca, 2007b. Cap. 12. p 132-139.