O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E AS AUTOGESTÕES A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE - TENDÊNCIAS Émerson Moisés Dantas de Medeiros TORO E ADVOGADOS ASSOCIADOS
O que é, e como surgiu?
Judicialização na prática
LEI Nº 13.269, DE 13 DE ABRIL DE 2016. Autoriza o uso da fosfoetanolamina sintética por pacientes diagnosticados com neoplasia maligna. Art. 2º Poderão fazer uso da fosfoetanolamina sintética, por livre escolha, pacientes diagnosticados com neoplasia maligna, desde que observados os seguintes condicionantes: I - laudo médico que comprove o diagnóstico; II - assinatura de termo de consentimento e responsabilidade pelo paciente ou seu representante legal. Parágrafo único. A opção pelo uso voluntário da fosfoetanolamina sintética não exclui o direito de acesso a outras modalidades terapêuticas.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA. MATERIAL BIOABSORVÍVEL. A OPERADORA NÃO PODE INTERFERIR NO DIAGNÓSTICO E NAS SOLICITAÇÕES MÉDICAS. INCIDÊNCIA, ADEMAIS, DA LEI Nº 9.656/98. PROCEDÊNCIA MANTIDA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. 1. (...)Interferência da operadora no pedido médico. Impossibilidade. 2. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para a cirurgia corretiva a que se submeteu o autor. 3. Dano moral. Caracterização in re ipsa. Indenização a ser fixada com moderação (R$ 10.000,00). 4. Recurso da ré não provido. Apelo do autor provido. (TJ-SP - APL: 0026187-33.2011.8.26.0625, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 17/03/2015, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/03/2015)
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. RESTRIÇÃO CONTRATUAL. COBERTURA ANTIGA QUE NÃO SE ATUALIZOU OU ACOMPANHOU OS AVANÇOS DA MEDICINA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS. INFRAÇÃO AO CDC. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DOS DIREITOS À SAÚDE E À VIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. DANOS MORAIS. ARBITRAMENTO EM VALOR RAZOÁVEL. JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ E DO TJPB. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 557, CAPUT, DO CPC. DECISUM MANTIDO. SEGUIMENTO NEGADO AO RECURSO (TJ-PB - APL: 00639845820128152001 0063984-58.2012.815.2001, Relator: DES JOAO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 24/08/2015)
AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE PROMOVIDA CONTRA A UNIMED. (...) CONTRATO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DAS PRESTAÇÕES DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA. RENOVAÇÃO DO CONTRATO CONDICIONADA À MAJORAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE. REAJUSTE DE 71,50% EM RAZÃO DE TEREM DOIS USUÁRIOS IMPLEMENTADO 60 ANOS DE IDADE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE DE PLENO DIREITO (ART. 51, INCISO IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR). AFRONTA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 15, 3º, DO ESTATUTO DO IDOSO. NORMA DE ORDEM PÚBLICA E APLICAÇÃO IMEDIATA. DETERMINAÇÃO PARA QUE O REAJUSTE ANUAL SEJA APLICADO DE ACORDO COM AS NORMAS DA ANS. DEVOLUÇÃO DO VALOR COBRADO A MAIOR. DECISÃO ACERTADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-SC - AC: 20140766527 SC 2014.076652-7, Relator: Saul Steil, Data de Julgamento: 24/11/2014, Terceira Câmara de Direito Civil)
(...) Negativa sob fundamento de os medicamentos serem de uso domiciliar, importado, não autorizado pela ANS - Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento para proteção do direito à vida (artigo 5º da Constituição Federal)- Limitações contratuais que são abusivas, ante a previsão do artigo 51, IV e 1º, II, do CDC e não podem alcançar o tratamento necessário para o restabelecimento da saúde do contratante O não fornecimento do medicamento implica na negativa indireta de cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível - Precedentes desta Corte - Súmulas 95 e 102 do e. TJSP - Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98 Ademais, registro dos medicamentos já aprovado pela ANVISA - Sentença mantida Recurso improvido. (TJ-SP-APL: 1036421-41.2015.8.26.0100, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 19/01/2016, 8ª Câm. de Direito Privado)
APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO E TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE FÍGADO - RECUSA EMBASADA EM RESOLUÇÃO DA ANS - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, INCAPAZ DE RESTRINGIR DIREITOS - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL - CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO EXAME CORRETAMENTE DETERMINADO - DANO MORAL CONFIGURADO - NEGATIVA DE COBERTURA QUE GERA ABALO MORAL INEQUÍVOCO - QUANTUM CORRETAMENTE FIXADO RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1422003-4 - Curitiba - Rel.: José Augusto Gomes Aniceto - Unânime - - J. 17.12.2015)
PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO QUE DEVE SER FIXADA CONFORME O EVENTO E COM RAZOABILIDADE. RECURSO PROVIDO. Negativa indevida de contrato de plano de saúde. Dano moral. Caracterização in re ipsa. Indenização. Na fixação do valor do dano moral devem ser consideradas as figuras do agente causador e da vítima, bem como suas respectivas posturas diante do fato; as circunstâncias em que o dano ocorreu; e as consequências do dano em relação aos envolvidos. Fixação em R$ 30.000,00. Recurso provido. (TJ-SP - APL: 10539669520138260100 SP 1053966-95.2013.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 03/03/2015, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/03/2015)
ENUNCIADOS DO CNJ
I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE
ENUNCIADO Nº 24 Cabe ao médico assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento médico, odontológico e/ou cirúrgico, é garantida a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo consumidor, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.
ENUNCIADO Nº 27 As resoluções nº 1956/2010 Conselho Federal de Medicina e nº 115/2012 do Conselho Nacional de Odontologia e o rol de procedimentos e eventos em saúde vigentes na Agência Nacional de Saúde Suplementar, e suas alterações, são de observância obrigatória.
ENUNCIADO Nº 28 Nas decisões liminares para o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais OPME, o juiz deve exigir a descrição técnica e não a marca especifica e/ou o fornecedor, em consonância com o rol de procedimentos e eventos em saúde vigentes na ANS e na Resolução nº 1956/2010 do CFM, bem como a lista de verificação prévia sugerida pelo CNJ.
ENUNCIADO Nº 29 Na análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências cientificas existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de classe do profissional.
ENUNCIADO Nº 26 É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
II JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE
ENUNCIADO Nº 62 Saúde Suplementar Para fins de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C. Lei Federal 9.656/98.
ENUNCIADO Nº63 Saúde Suplementar O deferimento de cirurgia bariátrica em tutela de urgência sujeita-se à observância das diretrizes constantes da Resolução CFM nº 1942/2010 e de outras normas que disciplinam a matéria.
ENUNCIADO Nº 64 Saúde Suplementar A atenção domiciliar não supre o trabalho do cuidador e da família, e depende de indicação clínica e da cobertura contratual.
NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL
Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.
Art. 311. A tutela da evidência será concedida, independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, quando: I - ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte; II - as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante; III - se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa; IV - a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável. Parágrafo único. Nas hipóteses dos incisos II e III, o juiz poderá decidir liminarmente.
Art. 9 o Não se proferirá decisão contra uma das partes sem que ela seja previamente ouvida. Parágrafo único. O disposto no caput não se aplica: I - à tutela provisória de urgência; II - às hipóteses de tutela da evidência previstas no art. 311, incisos II e III;
Art. 139. O juiz dirigirá o processo conforme as disposições deste Código, incumbindo-lhe: (...) IV - determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive nas ações que tenham por objeto prestação pecuniária
OBRIGADO. Émerson Moisés Dantas de Medeiros TORO E ADVOGADOS ASSOCIADOS Endereço: Rua Santa Luzia, nº.48 11º andar Liberdade São Paulo SP E-mail:emerson@toroadvogados.com.br Telefone: (11) 2181.5700