PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA. NEGATIVA DE TRATAMENTO E O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC) - Lei n /90

Transcrição

1 NEGATIVA DE TRATAMENTO E O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC) - Lei n /90 1

2 Quais são as ações judiciais contra as operadoras de planos de saúde 1. Negativa de tratamento/medicamento 2. Cumprimento de carência na portabilidade 3. Negativa de tratamento em razão do cumprimento da carência 4. Cirurgia bariátrica e epitelial 5. Aumento abusivo nas mensalidades de planos de saúde 2

3 Súmula 608 do STJ Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3

4 Artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. 4

5 Dano Moral in re ipsa Negativa de tratamento 5

6 Cláusula contratual Práticas Abusivas Art. 39 do Código de Defesa do Consumidor É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: II - recusar atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades de estoque [ou habilitado a prestar o serviço], e, ainda, de conformidade com os usos e costumes. 6

7 Artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 7

8 Cláusula Abusiva Artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor. 8

9 Artigo 51, 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; 9

10 Art. 54, 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. 3 o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. 4 As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. 10

11 Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017) 11

12 RESOLUÇÃO CFM nº 1.451/95 - Definição de Urgência e Emergência Artigo 1º - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgência-emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado. Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. 12

13 Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. (Súmula 302, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 18/10/2004, DJ 22/11/2004 p. 425) 13

14 DIREITO DO CONSUMIDOR. EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. MATÉRIA DE QUE NÃO ENSEJA A ABERTURA DA VIA EXTRAORDINÁRIA. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO GERAL. Nos termos da jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, o tema alusivo à responsabilidade por danos morais e materiais decorrentes de negativa de cobertura para tratamento de beneficiário, por parte de operadora de plano de saúde, não enseja a abertura da via extraordinária, dado que não prescinde do reexame da legislação infraconstitucional, de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos (Súmulas 636, 454 e 279 do STF). Não havendo, em rigor, questão constitucional a ser apreciada por esta Suprema Corte, falta ao caso elemento de configuração da própria repercussão geral, conforme salientou a ministra Ellen Gracie, no julgamento da Repercussão Geral no RE (ARE RG, Relator(a): Min. MINISTRO PRESIDENTE, julgado em 25/10/2012, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-230 DIVULG PUBLIC ) 14

15 AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO A DOENÇA COBERTA. ÍNDOLE ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A questão relativa à negativa de reembolso de tratamento buscado no exterior não foi tratada pelas instâncias ordinárias, inexistindo, portanto, o necessário prequestionamento. Incide, no ponto, a Súmula 211/STJ, pois não houve alegação específica, nas razões do recurso especial, quanto à violação do art. 535 do CPC/ "A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp /SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de ). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp /SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 22/08/2018) 15

16 AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, cujo valor somente pode ser revisto nesta Corte nos casos de exorbitância ou irrisão, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n 7/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp /MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/08/2018, DJe 14/08/2018) 16

17 AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, cujo valor somente pode ser revisto nesta Corte nos casos de exorbitância ou irrisão, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n 7/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp /MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/08/2018, DJe 14/08/2018) 17

18 CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. PACIENTE COM PROBLEMA CARDÍACO GRAVE. ANÁLISE DOS FATOS DELINEADOS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp /SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 26/06/2018, DJe 02/08/2018) 18

19 AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DO AUTOR (ora agravante), PARA FIXAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM R$ ,00 (DEZ MIL REAIS). IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR. 1. Em casos de negativa de cobertura de tratamento médico de urgência, como ocorreu na hipótese, julgados oriundos das Turmas de Direito Privado pugnam pela razoabilidade da fixação do dano moral entre os valores de R$ ,00 (dez mil reais) e R$ ,00 (quinze mil reais), a depender da gravidade do ilícito praticado, máxime em não se tratando de hipótese em que a aludida negativa resultara, de algum modo, na morte do beneficiário do plano de saúde. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp /SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 27/06/2018) 19