DIREITO DORECÉM-NASCIDO DE SER

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1 DIREITO DORECÉM-NASCIDO DE SER INCLUÍDO NO PLANO DE SAÚDE Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde Módulo: Código de Defesa do Consumidor Aplicado à Saúde Prof. Joseval Martins Viana (Aula n. 68)

2 Titular e dependentes A Lei n /98 não define o que é entidade familiar

3 Conceito de entidade familiar Entende-se, também, como entidade familiar a comunidade formada por qualquer dos pais e seus descendentes. Com o artigo referido constata-se que uma entidade familiar pode ser a união estável ou a comunidade formada por qualquer dos pais e seus descendentes.

4 Artigo 226, 3º, da CF A família, base da sociedade, tem especial proteção do Estado. 3º Para efeito da proteção do Estado, é reconhecida a união estável entre o homem e a mulher como entidade familiar, devendo a lei facilitar sua conversão em casamento.

5 A norma constante do art do Código Civil brasileiro ( É reconhecida como entidade familiar a união estável entre o homem e a mulher, configurada na convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família ) não obsta que a união de pessoas do mesmo sexo possa ser reconhecida como entidade familiar apta a merecer proteção estatal. (ADIN / DF )

6 Artigo do Código Civil É reconhecida como entidade familiar a união estável entre o homem e a mulher, configurada na convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família.

7 Filhos naturais Artigo 12, inciso III, b, da Lei n /98

8 Art. 12, inc. III, alínea b, da Lei n /98 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: III - quando incluir atendimento obstétrico: b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.

9 PLANO DE SAÚDE - Recusa indevida de cobertura para situações de urgência, sob alegação de não cumprimento de prazo de carência e de que a situação dos autores não se amolda à previsão do art. 12, III, da Lei n 9.656/98 - Apesar de o plano do autor não ser obstétrico, sua solicitação de Inclusão do filho recém-nascido como dependente do pai foi aceita pela operadora - Prazos de carência que, embora existentes, não precisam ser observados em casos de urgência e emergência - Inteligência do art. 35-C da Lei dos Planos - Autores que fazem jus não só ao ressarcimento das despesas comprovadas com internação e tratamento, mas também à reparação dos danos morais sofridos, diante das circunstâncias do caso concreto - Indenização fixada pela sentença que, contudo, comporta redução para o valor de R$ ,00 - Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação ; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/10/2012; Data de Registro: 22/10/2012)

10 RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. FINANCIAMENTO PÚBLICO E PRIVADO. LEI N /1998. PLANOS DE SAÚDES. COBERTURAS MÍNIMAS IMPOSTAS POR LEI. ATENDIMENTO OBSTÉTRICO. ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NOS PRIMEIROS TRINTA DIAS APÓS O PARTO. DESNECESSIDADE DE INSCRIÇÃO DO NEONATO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O modelo de assistência à saúde adotado no Brasil é o de prestação compartilhada entre o Poder Público e instituições privadas. Essa a opção feita pela Constituição de 1988, que, em seu art. 197, classificou as ações e serviços de saúde como de relevância pública, cuja execução pode se dar diretamente pelo Poder Público ou, sob sua fiscalização e controle, pela iniciativa privada. 2. A Lei n /1998 regulamenta as atividades de financiamento privado da saúde e define em seu art. 1º que Plano Privado de Assistência à Saúde é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço estabelecido, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica. 3. O plano-referência previsto no art. 10 daquela lei é o produto sem cuja oferta à contratação nenhuma operadora ou administradora poderá, sequer, obter o registro para funcionar, com previsão mínima de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar. 4. Nos termos do art. 12 da Lei de Planos e Seguros de Saúde, é facultada a oferta e contratação do plano-referência, com a inclusão de atendimento obstétrico (inciso III), quando, então, deverá ser garantida cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; independentemente de estar inscrito no plano, inexistindo quaisquer outras condições para que sejam prestados aqueles serviços, além da qualidade de filiado de um dos seus genitores. 5. Recurso especial não provido. (REsp /MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 31/05/2016)

11 Filhos adotivos Art. 12, inciso VII, da Lei n /98 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

12 APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO ADESIVA.AGRAVO RETIDO. AÇÃO DECLARATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.AGRAVO RETIDO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA.INOCORRÊNCIA. PRETENSÃO DE FAZER PROVA SOBRE FATO NÃO CONTROVERTIDO. PROVA TESTEMUNHAL DESNECESSÁRIA.APELAÇÃO CÍVEL DA REQUERIDA. - PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. ISENÇÃO DE CARÊNCIA.EXTENSÃO DO MESMO BENEFÍCIO CONCEDIDO EM CONTRATO AO FILHO ADOTIVO.OBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA ISONOMIA. - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA.PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. - DANO MORAL. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO.APELAÇÃO ADESIVA. - PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DO DANO MORAL. RECURSO PREJUDICADO.AGRAVO RETIDO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. - APELAÇÃO CÍVEL 1 CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. - APELAÇÃO ADESIVA PREJUDICADA. TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADO DO PARANÁ - O indeferimento de prova que tem por objeto fato não controvertido não caracteriza cerceamento do direito de defesa.- Por questão de isonomia, se o contrato dispensa a carência para o filho adotivo desde que seja inscrito como dependente no prazo de 30 dias contados da adoção, igual direito deve ser assegurado ao filho natural, ainda que não contratado o atendimento obstétrico.- A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.- Apesar da negativa pela Unimed, a usuária do plano recebeu o atendimento de emergência com internação hospitalar pelo regime de custo operacional, o que afasta o dano moral. (TJPR - 9ª C.Cível - AC Porecatu - Rel.: Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso - Unânime - J )

13 Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Dano Moral e Pedido de Tutela Provisória de Urgência Esta ação pode ser proposta no Juizado Especial Cível Pode também ser proposta na Justiça Comum Valor do dano moral = R$ ,00

14 Documentos a) Certidão de Casamento b) Certidão de Nascimento do Filho (ou documento do hospital) c) Comprovante de solicitação da inclusão do filho natural ou adotivo no plano de saúde antes de 30 dias d) Questão de carência (urgência/emergência) e) Se for pedir ressarcimento de despesa, porque o plano negou o pagamento das despesas hospitalares, juntar os documentos necessários para comprovar os gastos.

15 Carência contratual A carência contratual é o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano.

16 Urgência e emergência: 24 horas. Parto a partir da 38ª semana de gravidez: 300 dias. Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgia): 180 dias.

17 Case Jurídico Mãe dá à luz ao filho. Está cumprindo carência e a operadora se opõe a incluir o recém-nascido no plano de saúde.

18 Incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de planos de saúde Súmula 608 do STJ Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

19 Art. 54, 3º e 4º, em que se determina a redação clara da cláusula limitativa ( As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão ) em consonância com o art. 47 que estipula a interpretação favorável ao consumidor ( As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor ).

20 Artigo 54, 3º e 4º do CDC Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

21 Artigo 54, 3º, do CDC 3 o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

22 Artigo 54, 4º, do CDC 4 As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

23 DIREITO CIVIL. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. TRANSPLANTE. COBERTURA DO TRATAMENTO. CLÁUSULA DÚBIA E MAL REDIGIDA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 54, 4º, CDC. RECURSO ESPECIAL. SÚMULA/STJ, ENUNCIADO 5. PRECEDENTES. RECURSO NÃO-CONHECIDO. I Cuidando-se de interpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ou não de determinado tratamento, tem-se o reexame de cláusula contratual como procedimento defeso no âmbito desta Corte, a teor de seu verbete sumular nº cinco. II - Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e de duvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos do art. 54, 4º do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão ser redigidas com clareza e destaque, para que não fujam de sua percepção leiga. (REsp /SP, Rel. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2001, DJ 25/06/2001, p. 196)

24 Plano de saúde A Central Nacional UNIMED e a UNIMED Marília integram o mesmo grupo econômico. Ilegitimidade passiva afastada. Negativa de cobertura ao atendimento do filho recém-nascido da autora durante o período de carência do plano Inteligência do art. 12, III, "b", da Lei 9.656/98. Abusividade (artigo 51, I, IV e 1º, I e II, do CDC). Devido o ressarcimento dos gastos com consulta particular, mas não a devolução da parcela do plano do menor. Danos morais configurados. Valor fixado em R$ ,00 que se mostra razoável Recursos parcialmente providos. (Apelação nº , 7ª Câmara de Direito Privado, Relator Des. Luis Mario Galbetti, j ).

25 APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E CAUTELAR INOMINADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INCLUSÃO DE FILHOS RECÉM-NASCIDOS COMO DEPENDENTES. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTAMENTO. CONTRATO EMPRESARIAL. INTERMEDIÁRIO QUE ATUA COMO MERO ESTIPULANTE. RELAÇÃO QUE PASSA A SE DAR DIRETAMENTE ENTRE O BENEFICIÁRIO E A OPERADORA DO PLANO. RELAÇÃO REGIDA PELO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEL À PARTE HIPOSSUFICIENTE. EXEGESE DO ARTIGO 47 DO CÓDIGO PROTECIONISTA E DA SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICABILIDADE DA LEI 9.656/1998. CONTRATO FIRMADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA NORMA. OPERADORA QUE NÃO COMPROVA A POSSIBILITAÇÃO AO SEGURADO DE MIGRAÇÃO DE PLANO. EXIGÊNCIA PREVISTA NO ARTIGO 35 DA LEX. APLICAÇÃO DA NORMA QUE SE IMPÕE. CONTRATO QUE FORNECE COBERTURA PARA A ESPECIALIDADE DE OBSTETRÍCIA. GARANTIAS DE ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO DURANTE OS 30 DIAS APÓS O NASCIMENTO OU A ADOÇÃO, E INCLUSÃO COMO DEPENDENTE, COM ISENÇÃO DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA, COM REQUISITO ÚNICO DE QUE SEJA SOLICITADA DURANTE O LAPSO DE 30 DIAS. EXEGESE DO ARTIGO 12, INCISO III, ALÍNEAS "A" E "B" DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGIR ATENDIMENTO A REQUISITOS NÃO PREVISTOS NA LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. (TJSC, Apelação Cível n , de Joinville, rel. Des. Eduardo Mattos Gallo Júnior, Sexta Câmara de Direito Civil, j ).