Doença pelo vírus da gripe A(H1N1)v Fase Pandémica 6 - OMS Utilização de Antivirais em Terapêutica e Quimioprofilaxia Pós- Exposição 1. Introdução As actuais recomendações serão obrigatoriamente revistas em função da evolução do conhecimento e do comportamento epidemiológico e clínico deste novo vírus da gripe. 2. Antivirais 2.1. Informação geral As recomendações para terapêutica e quimioprofilaxia com antivirais devem ter em consideração: a fase pandémica, o contexto epidemiológico regional e local, o risco de transmissão na comunidade, os grupos populacionais com maior risco de complicações (grupos de risco), as pessoas em maior risco de contrair e/ou transmitir a doença, a gravidade clínica, os fármacos disponíveis, e a susceptibilidade do vírus aos antivirais. Os antivirais disponíveis para o tratamento e quimioprofilaxia das infecções pelo vírus da gripe pertencem a dois grupos de fármacos: os inibidores da proteína M2 (amantadina e rimantadina) e os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir). Em relação ao vírus da gripe A(H1N1)v, os dados actualmente disponíveis revelam resistência aos inibidores M2, pelo que só é justificada a utilização dos inibidores da neuraminidase, quer na terapêutica, quer na quimioprofilaxia. O oseltamivir é administrado por via oral e o zanamivir por via inalatória. Nesta actual fase pandémica a formulação de oseltamivir, a ser disponibilizada, é de cápsulas de 75mg. Se surgirem resistências ao oseltamivir existe, em Portugal, uma reserva de zanamivir que poderá ser libertada. 1
2.2. Recomendações (EMEA/H/A 5.3/1172 1 ) em função do risco de pandemia, pelo vírus da gripe A(H1N1)v A Agência Europeia do medicamento (EMEA) emanou recomendações sobre a utilização de oseltamivir em caso de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v, que ultrapassam as referidas no Resumo das Características do Medicamento (RCM) de Tamiflu 2 : Aumento do prazo de validade das cápsulas de Tamiflu (fosfato de oseltamivir) já comercializadas de 5 para 7 anos, desde que conservadas abaixo de 25ºC; Apesar dos poucos dados disponíveis sobre a terapêutica com oseltamivir em crianças de idade inferior a 1 ano, em caso de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v, recomenda o tratamento de crianças deste grupo etário, sob supervisão médica. A terapêutica de lactentes de idade inferior a 3 meses deve decorrer em meio hospitalar; Ponderar cuidadosamente a necessidade de quimioprofilaxia pósexposição no grupo etário inferior a um ano, sendo à data, desaconselhada em lactentes de idade inferior a 3 meses; A revisão dos dados disponíveis sugere que o benefício da utilização de Tamiflu (oseltamivir), na grávida e na mulher que amamenta, ultrapassa os riscos da sua não utilização no contexto de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v. Mantêm-se as recomendações que contra-indicam a sua utilização, na grávida, no contexto da gripe sazonal. 3. Grupos de Risco Por analogia com a gripe sazonal, e no estado actual do conhecimento, considera-se que os grupos de risco para complicações pelo vírus da gripe A(H1N1)v são os constantes no Quadro 1. 1 http://www.emea.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/tamiflu/28766209en.pdf 2 http://www.emea.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/tamiflu/h-402-pi-pt.pdf 2
Quadro 1. Grupos de risco para complicações pelo vírus da gripe A(H1N1)v Crianças Adultos Portadores de doença crónica Idade 5 anos e, em particular, crianças menores de 2 anos Idade 65 anos Pulmonar (incluindo asma); Cardiovascular (excluindo hipertensão arterial isolada); Renal; Hepática; Hematológica (incluindo drepanocitose); Neurológica e neuromuscular; Metabólica (incluindo diabetes mellitus) Imunodeprimidos Incluindo imunossupressão induzida por medicamentos ou infecção por VIH Grávidas Indivíduos de idade 18 anos sob terapêutica de longa duração com salicilatos (risco de síndroma de Reye) Utentes de instituições de cuidados continuados e de idosos/doentes crónicos Pela inerência das suas funções, os profissionais de saúde que contactam com doentes apresentam um risco acrescido para contrair e transmitir a doença. 4. Critérios de gravidade clínica Consideram-se critérios de gravidade clínica qualquer dos seguintes: Dispneia em repouso ou para pequenos esforços; Frequência respiratória consistentemente 30 cpm; Saturação periférica de O2 92% (ar ambiente), na ausência de outra causa; Suspeita clínica de pneumonia (enquanto aguarda radiografia do tórax) ou pneumonia; Hemoptise; Aparecimento de alteração do estado de consciência (e.g., confusão, desorientação temporo-espacial, estupor, coma); Instabilidade hemodinâmica (TA sistólica <90 mmhg ou diminuição superior a 30 mmhg em relação ao valor basal ou diastólica 60 mmhg, excepto se corresponder ao valor basal); Vómitos persistentes e/ou diarreia grave. 3
Os lactentes e as crianças mais jovens têm um quadro clínico menos típico, podendo apresentar apenas febre e prostração. Neste grupo etário, para além dos referidos, são também sintomas de gravidade clínica: Cianose; Apneia ou taquipneia; Desidratação; Irritabilidade extrema. 5. Terapêutica e Profilaxia considerações gerais Actualmente, o objectivo principal das medidas de saúde pública é o reforço das acções de contenção de forma a evitar, se possível, a pandemia ou retardar a disseminação da doença no País, o que vai determinar os critérios de actuação em relação aos doentes e seus contactos próximos: A decisão de tratar é tomada caso a caso e é determinada por critérios clínicos, nomeadamente o risco para o desenvolvimento de complicações e a gravidade clínica; Atendendo aos actuais objectivos, a quimioprofilaxia deverá ser instituída a todos os contactos próximos de casos confirmados; Para evitar a disseminação intra-hospitalar: - Deverão ser imediatamente tratados todos os doentes que venham a manifestar a doença no decurso de internamento por outro motivo; - Deverá ser instituída quimioprofilaxia a todos os profissionais não adequadamente protegidos (Gripe OT-11), que tenham tido contacto próximo com caso provável ou confirmado (Gripe OT-1); - Deverão ser submetidos a quimioprofilaxia todos os doentes que, no decurso do internamento, tenham tido contacto próximo com doente internado que se venha a revelar caso provável ou confirmado. O tratamento e profilaxia não dispensam o cumprimento das medidas de higiene e etiqueta respiratória. 5.1 Terapêutica antiviral para o vírus da gripe A(H1N1)v Uma vez que os critérios clínicos e a avaliação dos factores de risco fundamentam a decisão de iniciar terapêutica antiviral a um doente (caso em investigação, provável ou confirmado), recomenda-se (Quadro 2): 4
Considerar não iniciar terapêutica aos doentes que apresentem um quadro clínico ligeiro e que não pertençam aos grupos de risco; Iniciar terapêutica aos doentes de risco, independentemente da apresentação clínica; Iniciar terapêutica aos doentes gravemente doentes, pertençam ou não a grupos de risco; Tratar todos os doentes em investigação, prováveis ou confirmados, que se encontrem hospitalizados por outras causas, independentemente da gravidade clínica e da inclusão ou não nos grupos de risco; Iniciar a terapêutica nas primeiras 48 horas após o aparecimento dos sintomas e o mais precocemente possível. No entanto, em doentes de risco e/ou com uma situação clínica grave, e por transposição dos conhecimentos sobre a gripe sazonal, um início mais tardio poderá ter ainda impacte na redução da morbi-mortalidade; Suspender a terapêutica antiviral, entretanto iniciada, dos casos em investigação e dos casos prováveis, em caso de exclusão da infecção pelo vírus da gripe A(H1N1)v. Em crianças de idade inferior a 1 ano a EMEA recomenda, em caso de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v, o uso deste fármaco, após ponderação do risco/benefício (ver ponto 6.). Quadro 2. Recomendações para terapêutica com inibidores da neuraminidase Caso em investigação Caso provável Caso confirmado Recomendada na presença de critérios de gravidade Recomendada em doentes pertencentes aos grupos de risco Recomendada em doentes hospitalizados por outras causas que venham a cumprir a definição de caso Suspender em caso de exclusão laboratorial Considerar não administrar antivirais em doentes em regime ambulatório, com boa evolução, sem critérios de gravidade, e não pertencentes aos grupos de risco. Nestas condições, o início dos sintomas há mais de 48 horas deverá reforçar a decisão de não iniciar terapêutica. Não estão descritas interacções medicamentosas com os inibidores da neuraminidase. A única contra-indicação descrita nos resumos das características dos medicamentos 2 (RCM) é a hipersensibilidade à substância 5
activa e aos excipientes. O oseltamivir pode apresentar como efeitos indesejáveis (RCM) náuseas e vómitos em tratamento e náuseas e cefaleias em profilaxia. Estes efeitos são menos frequentes quando administrado com alimentos. O esquema terapêutico com oseltamivir depende da idade e da função renal do doente (Quadro 3). Quadro 3. Esquemas terapêuticos com oseltamivir adaptados à idade e à função renal Idade Peso Dose Função renal Adultos 75 mg de 12/12 h (5 dias) Crianças 12 meses Crianças < 12 meses > 40 kg 75 mg de 12/12 h (5 dias) 24 40 Kg 60 mg de 12/12 h (5 dias) Depuração da creatinina em adultos: - >30 ml/min: sem alteração de dose - 10 30 ml/min: 75 mg/dia ou 30 mg de 12/12 h - 10 ml/min: não se recomenda - Doente em diálise: não se recomenda 15 23 Kg 45 mg de 12/12 h (5 dias) Não existem dados clínicos em crianças < 15 kg 30 mg de 12/12 h (5 dias) com insuficiência renal que permitam fazer quaisquer recomendações de dose; no entanto parece sensato aplicar 2 a 3 mg/kg de 12/12 horas (5 dias) a regra utilizada para os adultos, A terapêutica de crianças de idade inferior a ajustando a dose em função do peso 1 12 meses deve ter supervisão médica e abaixo dos 3 meses deve ser sempre efectuada em meio hospitalar 1 Determinação da taxa de filtração glomerular (TGF) em crianças (Fórmula de Schwartz): TGF (ml/min./1.73 m2) = K X altura ( cm) /Creatinina plasmática ( mg/dl) K: RN baixo peso até aos 2 anos = 0,33; RN termo até aos 2 anos = 0,45; > 2anos = 0,55; Sexo masculino na puberdade =0,70 5.2 Quimioprofilaxia antiviral para o vírus da gripe A(H1N1)v À data, recomenda-se a quimioprofilaxia a todos os contactos próximos (Gripe OT-1) de casos confirmados, a iniciar até 7 dias após o último contacto com o doente. Os contactos de um caso confirmado não necessitam de ficar em quarentena nem com medidas de distanciamento social. 6
O contacto que se torne sintomático deve ser investigado e ponderada a passagem para regime terapêutico, mesmo que venha a obter um resultado laboratorial negativo. Os critérios de quimioprofilaxia aos contactos de casos em investigação, de casos prováveis ou confirmados encontram-se descriminados no Quadro 4. Igualmente importantes são as medidas de controlo da infecção hospitalar, nomeadamente a quimioprofilaxia aos profissionais de saúde não adequadamente protegidos e aos outros doentes internados com contacto próximo com caso provável ou confirmado. Quadro 4. Recomendações para quimioprofilaxia com oseltamivir pós-exposição em contactos próximos assintomáticos Caso em investigação Caso provável Caso confirmado Recomendada aos contactos Recomendada em todos os próximos pertencentes aos contactos próximos. grupos de risco. Ponderar nos contactos próximos pertencentes aos grupos de risco. Recomendada aos profissionais de saúde não adequadamente protegidos. Recomendada aos doentes internados com contacto próximo com o caso provável. Os restantes contactos próximos aguardam o resultado. Suspender em caso de exclusão laboratorial. Ponderar a quimioprofilaxia de todos os residentes de instituições de cuidados continuados e de idosos/doentes crónicos, quando haja um caso confirmado. No Quadro 5 apresentam-se as doses de quimioprofilaxia pós-exposição de acordo com a idade e a função renal do doente. 7
Quadro 5. Esquemas de quimioprofilaxia com oseltamivir adaptados à idade e à função renal Idade Peso Dose Função renal Depuração da creatinina em adultos: - >30 ml/min: sem alteração de dose Adultos - 10 30 ml/min: 75 mg de 2/2 dias ou 30 75 mg de 24/24 h (10 dias) mg/dia - 10 ml/min: não se recomenda - Doente em diálise: não se recomenda > 40 kg 75 mg de 24/24 h (10 dias) Crianças 12 meses Crianças < 12 meses 24 40 Kg 60 mg de 24/24 h (10 dias) 15 23 Kg 45 mg de 24/24 h (10 dias) < 15 kg 30 mg de 24/24 h (10 dias) 2 a 3 mg/kg de 24/24 horas (10 dias) (EMEA Maio de 2009: uso em pandemia) Não aconselhada em crianças <3 meses Não existem dados clínicos em crianças com insuficiência renal que permitam fazer quaisquer recomendações de dose; no entanto parece sensato aplicar a regra utilizada para os adultos, ajustando a dose em função do peso 1 6. Utilização de cápsulas 75mg de Tamiflu em adultos, adolescentes e crianças que sejam incapazes de deglutir as cápsulas Não estando actualmente disponível a suspensão oral, recomenda-se os procedimentos a seguir descritos, a repetir em cada toma. 6.1 Dose de 75mg Os adultos, adolescentes ou crianças com mais de 40 Kg, que sejam incapazes de deglutir as cápsulas, podem receber as doses de 75mg de Tamiflu, abrindo as cápsulas e vertendo o seu conteúdo numa pequena quantidade (uma colher de chá) de um produto alimentar doce adequado, para mascarar o sabor amargo, tal como: xarope de chocolate com ou sem açúcar, mel, açúcar mascavado claro ou açúcar de mesa dissolvido em água, leite condensado doce, puré de maçã ou iogurte. A mistura deve ser administrada imediatamente após a sua preparação. 8
6.2 Dose inferior a 75mg Para crianças que necessitam de dose inferior a 75 mg, recomenda-se o seguinte procedimento: Abrir cuidadosamente a cápsula vertendo o seu conteúdo num pequeno recipiente; Adicionar, com o auxílio de uma seringa graduada, 5ml de água. Agitar durante cerca de dois minutos; Retirar para a seringa a quantidade exacta da mistura, correspondente à dose adequada ao peso do doente (Quadros 6 e 7); Num segundo recipiente adicione à mistura uma pequena quantidade (uma colher de chá no máximo) de um produto alimentar doce adequado, para mascarar o sabor amargo, tal como: xarope de chocolate com ou sem açúcar, mel (só em crianças de idade superior a dois anos), açúcar mascavado claro ou açúcar de mesa dissolvido em água, leite condensado doce, puré de maçã ou iogurte. Misture bem; Administre a totalidade do conteúdo desta segunda taça imediatamente após a sua preparação. Se permanecer alguma mistura no recipiente deite uma pequena quantidade de água e volte a administrar. Quadro 6. Quantidade da mistura de Tamiflu e água, para cada dose, em crianças com mais de 10Kg Peso Dose Quantidade da mistura de Tamiflu para uma dose Mais de 10 Kg até 15 Kg 30 mg 2 ml Mais de 15 Kg até 23 Kg 45 mg 3 ml Mais de 23 Kg até 40 Kg 60 mg 4 ml Quadro 7. Quantidade da mistura de Tamiflu e água, para cada dose, em crianças com menos de 10Kg Dose 2 a 3 mg / Kg Quantidade da mistura de Tamiflu para uma dose Exemplo: Lactente com 6 kg (dose - 12 a 18 mg) Regra de 3 simples: 75 mg 5ml 18mg X X = 18mg X 5ml / 75mg = 1,2 ml (se dose < 1ml utilizar seringa de insulina) 9
7. Eliminação dos excedentes da solução O excedente da solução deverá ser eliminado por incineração, de acordo com as normas para este tipo de resíduos. Deve ser colocado em recipiente estanque e adequado à incineração, para deposição posterior no saco de cor vermelha, indicativo de resíduo do grupo IV, de acordo com o Despacho nº 242/96, publicado a 13 de Agosto. 10