Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2015/1/02 Espécie: Canina Ano/semestre: 2015/1 Raça: Labrador Idade: 11 anos Sexo: macho Peso: 34 kg Alunos(as): Dejoara de Angelis Zvoboda, Lilian Cardoso Heck, Rafael Biondo Rosa, Raquel Luísa Breunig Médico(a) Veterinário(a) responsável: Alan Pöppl ANAMNESE Cão, macho, de 11 anos, diabético da raça Labrador chegou na clínica apresentando anorexia, diarreia e dificuldade de urinar. Foi diagnosticado com diabetes em dezembro de 2014, porém o tratamento com insulina NPH não estava sendo feito adequadamente devido à agressividade do paciente. Paciente alimentava se bem, mas não se adaptou à dieta para cão diabético apresentando perda progressiva de peso (60 para 34 kg), atualmente alimentava se com dieta caseira. Apresentava poliúria e vem apresentado disúria. Prostração, ofegante mesmo em repouso, espirros e secreção nasal. Após última internação apresenta lesões nos membros posteriores com aparente atrofia e desequilíbrio. EXAME CLÍNICO Boa condição corporal, mucosas pálidas, prostrado. Apresenta lesões nos membros posteriores com aparente atrofia e desequilíbrio. EXAMES COMPLEMENTARES Ultrassom: O exame ultrassonográfico, realizado no dia 01, indicou fígado com dimensões aumentadas e massa na região caudal do órgão medindo cerca de 5,43 cm. Os testículos se apresentaram assimétricos, sendo que o esquerdo mediu cerca de 5,7 cm apresentando contornos irregulares. O testículo direito mediu cerca de 3,49 cm com imagem arredondada medindo cerca de 1,92 cm. URINÁLISE Método de coleta: cistocentese Obs.: Data: 12/03/2015 (Dia 1) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: 0 ph: 5,5 (5,5 7,5) Cilindros: 0 Corpos cetônicos: negativo Hemácias: <5 Glicose: +++ [ 1000 md/dl] Leucócitos: <5 Bilirrubina: ++ [moderada] Bacteriúria: severa Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Outros: Proteína: ++ [ 100 mg/dl] Sangue: + [leve] Exame físico Densidade específica: 1,032 (1,015 1,045) Cor: amarelo escuro *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado Consistência: fluida Aspecto: límpido
Página 2 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 12/03/2015 (Dia 1) Proteínas totais: 78 g/l (54 71) Albumina: 23 g/l (26 33) Cálcio: 8 mg/dl (9,0 11,3) Fósforo: 1 mg/dl (2,6 6,2) Globulinas: 55 g/l (27 44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10 0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01 0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06 0,12) Glicose: mg/dl (65 118) Colesterol total: 293 mg/dl (135 270) Ureia: 58 mg/dl (21 60) Creatinina: 1 mg/dl (0,5 1,5) Observações: Fosfatase alcalina: 1141 U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 39 U/L (<102) CPK: U/L (<121) Frutosamina: 546 µmol/l (170 338) Triglicerideos: 128 mg/dl (32 138) : ( ) : ( ) HEMOGRAMA Data: 12/03/2015 (Dia 1) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 20.700/µL (6.000 17.000) Quantidade: 4 milhões/µl (5,5 8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 27 % (37 55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 8 g/dl (12 18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 64 fl (60 77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 32 % (32 36) Neutrófilos seg. 15.939 (3.000 11.500) 77 (60 77) RDW: % (14 17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: 0,5 % (<1,5) Eosinófilos 0 (100 1.250) 0 (2 10) Observações: Monócitos 2.484 (150 1.350) 12 (3 10) Linfócitos 2.277 (1.000 4.800) 11 (12 30) Plaquetas Plasmócitos (_) (_) Quantidade: 250000/µL (200.000 500.000) Observações: Neutrófilos tóxicos +1, monócitos ativados Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO No dia 0, o paciente ficou internado aguardando os resultados dos exames solicitados. Após a emissão dos laudos de exame sanguíneo e urinário, no dia 1, o proprietário optou por eutanásia. NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA No exame de necropsia realizado no dia 2, o fígado encontrava se aumentado, avermelhado, exibindo áreas nodulares multifocais avermelhadas, com o maior nódulo media cerca de 7 cm. Na microscopia observou se proliferação neoplásica de células mesenquimais formando múltiplos feixes vasculares repletos de hemácias. O resultado da microscopia e os achados macroscópicos condizem com o diagnóstico de hemangiossarcoma. O testículo e o epidídimo esquerdos estavam aumentados de tamanho e exibiam ao corte fluido viscoso amarelado. Na microscopia foi observada necrose com infiltrado inflamatório acentuado no epidídimo e ducto deferente. No testículo esquerdo observou se proliferação neoplásica de células germinativas. Diagnóstico condizente com seminoma. No testículo direito observou se proliferação neoplásica de células intersticiais condizente com o diagnóstico de tumor de células de Leydig.
Página 3 DISCUSSÃO HEMOGRAMA Eritrograma: O cão apresentou anemia moderada normocítica normocrômica não regenerativa, pois contagem corrigida de reticulócitos apontou para 0,5% e considera se regenerativa a partir de 1,5%. Neste caso os parâmetros são condizentes com uma anemia da doença crônica 17, 25, 26. Isto é devido à diabetes e pela síndrome paraneoplásica, causada pelas neoplasias verificadas na necropsia. Leucograma: A inflamação é a causa mais comum de neutrofilia em cães¹⁶, isso torna se condizente com o quadro clínico do paciente o qual apresentou uma moderada pielonefrite, massa neolpásica no fígado e inflamação testicular encontrados na necropsia, e também cistite observada na urinálise. O cão apresentou neutrófilos tóxicos que são alterações que indicam que tais células foram produzidas muito rapidamente como parte da resposta inflamatória 15, 27 principalmente associados com infecções bacterianas graves¹⁸. Globulina: Os níveis séricos de globulinas apresentaram se elevados devido às diversas inflamações já mencionadas e observadas no leucograma. Isto decorre do fato da globulina ser uma proteína de fase aguda positiva. Este aumento nos níveis levou à redução de albumina e assim concentração proteica total se manteve dentro dos intervalos de referência 1, 5, 28. BIOQUÍMICOS Albumina: Foi observada hipoalbuminemia o que é uma evidência de falhas hepática e inflamação aguda como a cistite. Estas baixas concentrações sanguíneas de albumina podem ocorrer em uma fase aguda da inflamação como evidenciado e em falhas hepáticas pela baixa síntese proteica 4, 19. Além de ser observada quando há um catabolismo aumentado de albumina como consequência de um déficit energético⁶, neste caso devido a uma hiporexia e pela dieta desequilibrada. Colesterol: Nos exames houve o aumento discreto do colesterol, uma possível explicação para isto seria um equilíbrio que ocorreu entre síntese e excreção de colesterol. Quando a colestase é a principal alteração no fígado comparado com uma insuficiência pode haver uma hipercolesterolemia¹. Esta explicação é condizente com os resultados encontrados, pois os valores de FA, indicador de colestase hepática, estavam elevados comparados com indicadores de insuficiência hepática como a albumina e lipidose observada no exame histopatológico, entre outros 1, 9. Também em decorrência da Diabetes Mellitus espera se um aumento na concentração de Triglicerídeos²⁴, porém não foi observado neste caso Fosfatase alcalina: No caso em questão, o paciente apresentou acentuado aumento da fosfatase alcalina. Isto sugere uma obstrução de ductos biliares, pois na necropsia observaram se colelitíases e também bilerrubinúria. Em casos de colestase é comum um aumento inicial de FA seguido de aumento plasmático de bilirrubina devido ao bloqueio de secreção da mesma². Em conjunto a isso, o acúmulo do fluxo biliar estimula uma maior produção de FA, o que provavelmente colaborou para o aumento 20, 21, 23. Neoplasias hepáticas podem diretamente ocasionar colestase decorrendo em aumento de FA². Esta alteração também condiz com o quadro em questão visto que o paciente apresentou hemangiossarcoma no fígado.
Página 4 Fósforo: A hipofosfatemia evidenciada pode ser explicada por diferentes mecanismos. Poliúria, como vista neste caso e sinal clássico da Diabetes Mellitus, implica em maior quantidade excretada na urina decorrida de uma diurese osmótica pronunciada devido à glicosúria¹³. Aumento do catabolismo tissular e tratamento com insulina também pode acarretar em hipofosfatemia, pois ocorre estimulação da entrada de fósforo na célula para fosforilar a glicose³. Anorexia prolongada como ocorrido neste caso, também podem levar à hipofosfatemia 7, 20. Acidose também comumente vista na Diabetes Mellitus pode decorrer em maior perda urinária de fósforo⁸, porém acidose não foi determinada e cetonúria não foi vista neste caso. Frutosamina: O aumento encontrado da frutosamina é decorrente da Diabetes Mellitus. Valores aumentados são comuns mesmo em cães diabéticos bem controlados, porém valores acima de 500 mmol/l sugerem um controle ineficiente, o que é condizente como este caso. Em adição, a hipoalbuminemia apresentada pelo paciente pode ter influenciado nos valores da frutosamina, resultando em valores falsamente diminuídos 2, 10. Concentração cálcio O nível de cálcio total estava diminuído, porém foi realizada a correção levando em conta a diminuição da albumina sérica. Assim os novos valores possíveis de Cálcio total permaneceram dentro dos padrões de referência para a espécie²⁰. Relação cálcio fósforo A razão de Cálcio e Fósforo considerada a mais adequada para animais domésticos é geralmente 2:1¹¹. O aumento desta relação pode ser atribuído à anorexia prolongada²⁰. URINÁLISE Glicosúria: Neste caso o animal apresentou acentuada glicosúria, isto ocorre quando a concentração sanguínea de glicose excede a capacidade de reabsorção renal. Em cães o limiar renal varia entre 180/220mg dl². Isto muito provavelmente foi consequência da Diabetes Mellitus que causa uma hiperglicemia que excede estes limiares renais¹⁴. Bilirrubina: Aumentos da bilirrubina na urina sugerem doença hepática, obstrução biliar ou doença hemolítica, processos que aumentam a bilirrubina conjugada. Neste caso, devido à colestase⁵. Bactérias: A urina, coletada por cistocentese, demonstrou bactérias na amostra. Nesta condição bactérias não deveriam estar presentes. Isto é um indicativo de processo infecioso condizente com o leucograma inflamatório, achados de necropsia e glicosúria⁵. Proteinúria: Proteinúria pode ser um achado secundário à hemorragia, inflamação ou degeneração tubular renal. Neste caso as bactérias encontradas são as principais contribuintes para o quadro¹².
Página 5 CONCLUSÕES Houve coerência nos achados laboratoriais e o diagnóstico precoce do paciente, visto que os resultados dos exames bioquímicos e de urinálise mostraram se compatíveis com Diabetes Mellitus. As demais suspeitas clínicas, foram elucidadas correlacionando o exame de ultrassonografia e bioquímicos juntamente com o diagnóstico patológico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALLISON, R. W., Laboratory Evaluation of the Liver. In: THRALL, Mary Anna et al. Veterinary hematology and clinical chemistry. 2. ed. Iowa: John Wiley & Sons, 2012. cap 26. p. 401 424 2. ALLISON, R. W., Laboratory Evaluation of the Pancreas and Glucose Metabolism. In: THRALL, Mary Anna et al. Veterinary hematology and clinical chemistry. 2. ed. Iowa: John Wiley & Sons, 2012. cap 27. p. 425 440. 3. BOHN, A. A., Laboratory evaluation od Elctrolytes. In: THRALL, Mary Anna et al. Veterinary hematology and clinical chemistry. 2. ed. Iowa: John Wiley & Sons, 2012. cap 24. p. 378 392. 4. COUTO, Guillermo C. Hyperproteinemia. In:COUTO, C. Guillhermo; NELSON, Richard W. Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Mosby Elsevier,, 2010. cap. 89. p. 1271 1274. 5. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, SC da., Perfil bioquímico sanguíneo. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, SC da., Introdução à bioquímica clínica veterinária,2. ed. Porto Alegre: UFRGS Editora, 2006. cap. 8. p. 313 358. 6. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, SC da., Bioquímica clínica de compostos nitrogenados. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, SC da., Introdução à bioquímica clínica veterinária,2. ed. Porto Alegre: UFRGS Editora, 2006. cap. 3. p. 81 120. 7. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, SC da., Bioquímica clínica deminerais. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, SC da., Introdução à bioquímica clínica veterinária,2. ed. Porto Alegre: UFRGS Editora, 2006. cap. 6. p. 211 250. 8. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, SC da., Bioquímica clínica deminerais. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, SC da., Introdução à bioquímica clínica veterinária,2. ed. Porto Alegre: UFRGS Editora, 2006. cap. 6. p. 211 250. 9. GONZÁLEZ, F. H. D.; CORRÊA, M. N.; SILVA, SC da., Transtornos no metabolismo de lipídeos. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; CORRÊA, M. N.; SILVA, SC da., Transtornos metabólicos nos animais domésticos. 2. ed. Porto Alegre: UFGRS Editora, 2010. cap.6. p. 155 176. 10. GONZÁLEZ, F. H. D.; CORRÊA, M. N.; SILVA, SC da., Transtornos no metabolismo de glicídeos. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; CORRÊA, M. N.; SILVA, SC da., Transtornos metabólicos nos animais domésticos. 2. ed. Porto Alegre: UFGRS Editora, 2010. cap. 5. p. 93 154. 11. MCDONALD, Peter., Mineral. In: MCDONALD, Peter. et al., Animal nutrition. Pearson education. 2010. cap. 6 p.103 137. 12. MEUTEN, D., Laboratory Evaluation and Interpretation of Urinary System. In: THRALL, Mary Anna et al. Veterinary hematology and clinical chemistry. 2. ed. Iowa: John Wiley & Sons, 2012. cap 23. p. 323 377. 13. NELSON, Richard William, DELANEY, Sean J., ELLIOT, Denise A. Electrolyte imbalances. In:COUTO, C. Guillhermo; NELSON, Richard W. Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Mosby Elsevier,, 2010. cap. 55. p. 864 884. 14. NELSON, Richard. William. Disorders of endocrine pancreas. In:COUTO, C. Guillhermo; NELSON, Richard W. Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Mosby Elsevier,, 2010. cap. 52. p. 764 809. 15. SCHULTZE, A. E., Interpretation of Canine Leukocyte Responses. In: WEISS, Douglas J.; WARDROP, K. Jane. Schalm's veterinary hematology. 6. ed. Iowa: John Wiley & Sons, 2011. cap. 48. p. 321 334. 16. SCHULTZE, A. E., Interpretation of Canine Leukocyte Responses. In: WEISS, Douglas J.; WARDROP, K.
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