Extra-sístoles Supra-ventriculares Editor Dr. José Luiz B. Cassiolato Colaboradores Dr. Ivan G. Maia Dr. João Pimenta Uma Questão de Prematuridade no Laudo? 4º Fascículo. Que bom que estamos juntos conversando sobre Holter! O tempo passa... Lembro-me muito bem... Final do século passado, anos 80, e lá fui eu para São José do Rio Preto, interior de São Paulo, fazer o curso do IMC do Dr. Brugada sobre Arritmias Cardíacas. Quarenta vagas, imersão total, traçados e traçados. Ivan Maia e Ricardo Miglino estavam lá... quanto tempo! O curso era prático. A cada traçado um colega fazia a sua descrição e comentário e a discussão começava, sob supervisão de Dr. Brugada e Dr. Adalberto Lorga - o pai. O filho estava para se formar e jogou no meu time na partida de futebol de confraternização. Primeiro dia. Sentei na primeira fileira e sobrou de cara o 4º Traçado...Estava eu, R3 do saudoso professor Zerbini, com uma batata na mão. O traçado era um bigeminismo supraventricular que caprichosamente seguia a seguinte regra: Período de acoplamento do complexo prematuro = 2 vezes a pausa compensatória. Após descrever toda a observação, ao ser questionado sobre a conclusão, emendei que apesar de uma pequena mudança da onda P do possível complexo prematuro, o sim ples fato do traçado estar no curso, me indicava que provavelmente estavamos observando um bloqueio sino atrial de segundo grau do tipo 2. Afinal, para minha filosofia, um curso daquele porte não iria discutir sobre arritmia supraventricular isolada. E a resposta quase que imediata do Dr. Brugada foi exatamente essa: Não se pode valorizar pouco ou em excesso uma alteração. Descreva um traçado eletrocardiográfico e valorize todos os detalhes, e que era exatamente aquela pequena observação da onda P que da ria o diagnóstico diferencial simples - Bigeminismo supraventricular. Este talvez seja o maior ensinamento que já tive. Nunca devemos achar que sabemos muito de ECG, ou que um programa de análise saiba tudo sobre arritmia. Nossa preocupação deve ser OBSERVAR - DESCREVER - VALORIZAR. As conclusões virão certamente dessa seqüência. Vamos recordar mais à frente exatamente essas características, a princípio simples, mas fundamentais para a descrição de uma das freqüentes arritmias observadas na prática clínica Extra-sístoles supraventriculares. O time é o mesmo. A idéia é a mesma. Com mais vontade e mais amigos! Feliz Natal e próspero 2007!
ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR O Holter (eletrocardiografia dinâmica) é um método não-invasivo bastante utilizado na avaliação da atividade ectópica supraventricular. A atividade ectópica prematura originada em qualquer região cardíaca antes da bifurcação do feixe de His é chamada de extra-sístole supraventricular. Abordaremos em conjunto, dois tipos de apresentação das extra-sístoles supraventriculares: a) Extra-sístole atrial b) Extra-sístole juncional Ao analisarmos um exame de Holter é necessário lembrar que os critérios de definição da ectopia nem sempre são os mesmos critérios visuais utilizados na abordagem clínica do ECG convencional. Os sistemas de análise não levam em consideração a existência de ondas Ps. O que é importante para a análise automática é a seqüência de ciclos cardíacos definidos pelo critério de normalidade na edição. As irregularidades do ritmo sinusal (respiração, por exemplo) podem erroneamente ser consideradas extra-sístoles supraventriculares. Em segundo lugar, não podemos nos esquecer que existem variações morfológicas inerentes à metodologia. Assim é importante detectarmos as morfologias de ondas Ps em vários momentos do exame e sua correlação às atividades no diário(posição do paciente, efeitos da respiração p.ex.). A qualidade técnica de instalação passa a ser fundamental, pois a onda P é um dos sinais do ECG de menor amplitude. Instalações inadequadas interferem diretamente na linha de base das derivações e dificultam a avaliação da atividade supraventricular. Os softwares apresentam, fundamentalmente, os critérios abaixo descritos para definir um complexo ectópico de origem supraventricular: Não existem até hoje, programas que analisam a onda P. Assim a análise é baseada na definição do complexo QRS que será chamado de NORMAL; Os complexos ectópicos supraventriculares fazem parte daqueles considerados como NORMAIS na edição de formas; A definição de complexos ectópicos está baseada no conceito de prematuridade. O que é prematuridade para os programas de análise pelo método HOLTER? Todos os ciclos cardíacos de um exame de Holter apresentam valores matemáticos. Observe na Figura 1, a definição de prematuridade. FIGURA 1 Conceito de prematuridade - Os programas de análise fazem uma média dos intervalos RR dos ciclos cardíacos automaticamente e esperam o próximo complexo se localizar nessa média. A prematuridade defin ida na configuração do sistema permite que o complexo possa antecipar até o valor esperado, sem considerá -lo como evento prematuro. No caso acima, a média dos intervalos RR está ao redor de 748ms. Programada a prematuridade de 20%, o ciclo que define a existência de extra-sístole supraventricular no caso será de 571ms. O batimento assinalado em verde atinge 570ms sendo definido como extra-sístole. A sua interação com o sistema de análise irá aprimorar a sua avaliação da existência de extra - sístoles supraventriculares. A Tabela 1 mostra as principais interações durante uma análise.
TABELA 1 Prematuridade recomendada 20-30% Elevação da prematuridade Ganho em especificidade / perda em sensibilidade Diminuição da prematuridade Ganho em sensibilidade / perda em especificidade Crianças Aumentar prematuridade Lembretes básicos para melhorar a capacidade de detecção real das extra -sístoles supraventriculares Lembre-se também que a atenção da edição de formas é muito importante na avaliação do número correto de ectopias supraventriculares durante o exame. As Figuras 2 e 3 mostram dois dos principais erros de avaliação automática do sistema em função à prematuridade. Veremos aqui critérios para a avaliação das extra-sístoles supraventriculares. A observação de extra-sístoles atriais é relativamente freqüente na prática clínica e é principalmente observada após a 4ª década de vida. FIGURA 2 Limitação técnica traçado em fibrilação atrial. Não preparado para analisar exames em FA, o sistema continua detectando a presença de eventos prematuros. O sétimo complexo será analisado como extra-sístole supraventricular. FIGURA 3 3 traçados de Holter, com artefatos técnicos editados incorretamente. A definição de complexos normais, implica em aparecimentos de extra-sístoles supraventriculares. PRINCIPAIS CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS PARA IDENTIFICAÇÃO DAS EXTRA- SÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES AO HOLTER A. Ondas P prematuras (P ) em relação ao ciclo cardíaco normal do exame; B. Morfologia de P ligeiramente diferente da onda P sinusal (raramente semelhante); C. A onda P pode estar ausente ou oculta na onda T precedente; D. Pausas compensatórias incompletas (intervalo entre duas ondas Ps normais que envolvem P, menor que de 2P.
As extra-sístoles atriais, na sua grande maioria, conduzem normalmente pelo sistema de condução, configurando complexos "QRS" de morfologia na maioria das vezes semelhante ao Ritmo Sinusal Basal. Assim como as ventriculares, podem se apresentar ao exame de maneira isolada - única, ou em bigeminismo, trigeminismo e assim sucessivamente. Também podemos observá-las em salvas (repetitivas) de duas e episódios de taquicardia sustentados (duração superior a 30 segundos) ou não. Quando as extra-sístoles atriais encontram os ventrículos em período refratário, elas podem ser bloqueadas (ausência de QRS). O diagnóstico, muitas vezes, é feito pela modificação de uma onda "T", seguida por pausa. Sua visualização geralmente é de difícil interpretação. A presença de pausas superiores a 2,0 segundos, facilitam sua localização no exame. Em outras ocasiões o impulso prematuro de origem atrial chega aos ventrículos encontrando os ramos do feixe de His em estados diferentes de refratariedade, ocasionando Condução Aberrante. A morfologia de Bloqueio de Ramo Direito é a mais freqüentemente observada. Outras vezes, várias morfologias de onda "P" sugerem a presença de múltiplos focos de origem. CAUSAS DE EXTRA-SÍSTOLES ATRIAIS (Dr. Dalmo Moreira, 1995) CARDÍACAS EXTRACARDÍACAS Pericardite Ansiedade, Estresse Isquemia Miocárdica Cigarro, Chá, Café Cardiopatia Reumática Descongestionantes Miocardiopatia Dilatada Gravidez Miocardiopatia Hipertrófica Infecções Sistêmicas Miocardiopatia Chagásica D.P.O.C. Insuficiência Cardíaca Drogas (Cocaína) Miocardiopatia Senil Hipertiroidismo Prolapso da Válvula Mitral Desidratação Comunicação Inter-Atrial Hipopotessemia Miocardites Hipomagnesemia Hipertensão Arterial Intoxicação Digitálica A presença de extra-sístoles atriais pode não implicar em descrição de sintomas pelos pacientes. Em trabalhos realizados com Holter, os sintomas mais freqüentes encontrados foram: "palpitações", "falhas no pulso", "batedeira", "pontadas", batidas fortes na garganta e no peito. Devemos salientar que na análise de Holter a observação dos com ponentes do ECG é realizada em 3 canais modificados das derivações precordiais do ECG convencional. Toda a valorização das derivações está na dependência de uma real instalação dos eletrodos nos locais padronizados do tórax dos pacientes. Existem alterações morfológicas de "P" ao Holter, que podem não seguir exatamente os critérios observados em todos os casos do ECG de 12 derivações. Ao nosso ver a extra-sístole atrial observada no Holter é melhor definida como extra-sístole supraventricular e a característica morfológica de "P" (positiva, negativa ou ausente) deve ser descrita ou analisada sem preocupações na definição de sua localização específica no tecido atrial. As Figuras de 4 a 9 apresentam alguns dos exemplos mencionados acima.
FIGURA 4 Extra-sístole atrial. Onda P positiva FIGURA 5 Extra-sístole supraventricular. Onda P sobre a Onda T precendente a ectopia FIGURA 6 Extra-sístole supraventricular Onda P negativa
FIGURA 7 Extra-sístoles supraventriculares. Salvas de duas consecutivas. FIGURA 8 Critérios de aberrância. Bigeminismo supraventricular, com pelo menos 3 formas distintas de aberrância (com morfologia de BRD). Observar as ondas P das ectopias sobre as ondas T FIGURA 9 Extra-sístoles atriais. Bigeminismo atrial bloqueado
FIGURA 10 Extra-sístoles juncionais EXTRA-SÍSTOLES JUNCIONAIS A ausência de onda P, precedendo um complexo ectópico com QRS estreito, pode identificar a presença de extra-sístoles juncionais. Devemos nos lembrar que esse impulso juncional, se não for bloqueado, também irá despolarizar os átrios e poderemos identificar a presença de uma onda P retrógrada prematura. Essa onda P, será identificada no traçado antes, durante ou após o complexo QRS. Vale ressaltar que quando a onda P for observada antes do complexo QRS, a duração do intervalo PR será, na maioria das vezes, inferior a 120 ms. Alguns colegas nos questionam sobre a possibilidade de extra-sístoles juncionais apresentarem aberrância de condução. Gostaríamos de alertar que segundo Zipes e a l., elas são raras e, praticamente, impossíveis de diferenciá-las das extra-sístoles ventriculares no ECG de 12 ou Holter.
DESCRIÇÃO DO LAUDO CLASSIFICAÇÃO DE BIGGER Batendo Papo sobre Holter Por seu caráter generalista é uma classificação bastante usada em laudos de Holter. 1 < 10 EV/hora (Rara) 2 igual 11 EV / hora (Freqüente) Circulation 1984 Apesar de não padronizada para laudos de Holter, a classificação de Bigger é amplamente aceita e usada nos laudos de Holter. Os eventos em salvas são descritos independentemente quando existirem. FIGURA 11 Incidência de extra-sístoles supraventriculares pelo gráfico de 24h(mais freqüentes no caso entre 18h e 20h/ após as 05h00 até o final do exame). A descrição da distribuição da atividade ectópica supraventricular deve ser sempre realizada ou alertada. **é considerada atividade ectópica: - esporádica <200/24 horas - discreta entre 201 isolados e 3% do número de QRS analisados nas 24h - moderada entre 3% e 10% do número de QRS analisados nas 24h - intensa entre 10% e 30% do número de QRS analisados nas 24h - muito intensa acima de 30% do número de QRS analisados nas 24h ** classificação somente para orientação clínica (Cardios) FIGURA 12 Em nosso serviço (Cardio Dinâmica) utilizamos uma classificação somente para orientação clínica. Ela procura subdividir níveis de incidência da arritmia supraventricular, alertando principalmente para diferenças entre os graus moderado e muito intenso. Alguns exames de Holter apresentam características específicas que devem ser identificadas durante a preparação do laudo. Caracterizada por uma freqüência cardíaca (FC) consistentemente elevada e com exagerada resposta às mínimas atividades físicas, podemos identificar a chamada Síndrome da Taquicardia Sinusal Inapropriada (TSI). Essa entidade foi inicialmente descrita por Bauernfeind et al, e deve ser alertada nos laudos de eletrocardiografia dinâmica de maneira adequada. Seu mecanismo ainda não é bem definido.
Um trabalho recente sugere que a TSI é uma anormalidade primária do NS caracterizada por um aumento intrínseco da FC, hipersensibilidade b-adrenérgica e uma acentuada depressão do reflexo cardiovagal. Alguns aspectos são chaves no diagnóstico e podem ser bem determinados ao Holter (1) Eixo e morfologia da onda P durante a taquicardia similares ou idênticos aos encontrados durante o ritmo sinusal; (2) FC de repouso geralmente igual ou maior a 100 batimentos por minuto ao mínimo esforço; (3) Exclusão de causas secundárias de taquicardia sinusal; (4) Sintomas de palpitações e/ou pré-síncope claramente relacionados ao repouso ou aos mínimos esforços físicos. O achado eletrocardiográfico deve implicar em afastamento de entidades clínicas, especialmente relacionadas a alterações endocrinológicas, tais como hipertireoidismo, feocromocitoma e diabetes mellitus com evidência de disfunção autonômica. Observe na Figura A, Holter de uma paciente de 23 anos, com queixa de palpitações e sudorese fria durante o repouso. FIGURA A FC média de 96 bpm, sendo 11:42h(metade da gravação) com FC superior a 100 bpm Na Figura B, observamos o seu tabular, hora a hora, com as variações de FC. FIGURA B Sono entre 22h00 e 06h00. Observar as FC médias no período de vigília e sono.
Eventualmente a TSI pode ser flagrada em um registro longo de ECG de um paciente em repouso, notando-se a elevação progressiva da FC em ritmo sinusal. O Holter de 24 horas apresenta algumas características úteis no diagnostico. Geralmente o paciente mantém uma FC média maior que 90 batimentos por minuto, com uma FC próxima do normal durante o sono e uma resposta acima de 100 bpm durante a vigília. O teste ergométrico reflete a exagerada resposta da FC ao mínimo esforço físico e o ecocardiograma geralmente ser normal. Veja nas Figuras C e D, traçados observados durante o Holter. FIGURA C Paciente de 23 anos assistindo TV as 15:44 h FIGURA D Às 17h20 a paciente estava deitada e apresentava palpitações, palidez cutânea. Notar o aumento progressivo (de maneira não abrupta, como nas taquicardias reentrantes atriais) da frequência cardíaca. A morfologia d e P sinusal não se altera. No tratamento farmacológico, a droga de escolha é o b-bloqueador em altas doses. Naqueles pacientes que não possam fazer uso de tais drogas, os bloqueadores do canal de cálcio apresentam-se como 2ª escolha, além de outras drogas, tais como propafenona, sotalol e amiodarona. Caso o paciente não responda ao tratamento farmacológico, o tratamento por cateter se faz necessário, e consiste na modificação do NS através de aplicação de RF na sua porção mais superior, visando eliminar a alta FC da taquicardia sinusal. Esse procedimento apresenta um alto índice de sucesso, próximo de 100%.
BIBLIOGRAFIA Diretrizes de Eletrocardiogratia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinâmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003; PROCARDIOL - Programa de Atualização em Cardiologia Ciclo 1 / Módulo 1-2005 SBC Curso de ECG por Internet - Prof. Bayes de Luna - www.cursoecg.com Eletrocardiografia Atual - Ivan G. Maia, Fernando E. S. Cruz Filho Curso "24h de Holter" em São Paulo -Aulas "Arritmias Ventriculares" - Drs. João Pimenta / Silvio A. Barbosa / José Luiz B. Cassiolato Conhecendo a Taquicardia Sinusal Inapropriada (TSI) - Dr. João Pimenta e Dr. José Marcos Moreira (Jornal Diagnósticos em Cardiologia, 14ª Edição, Seção Métodos Cardiológicos, 2001)