IX S impós io de Atualização em G inecolog ia Oncológ ica III S impós io de G enitos copia do DF AB PTG IC C apítulo DF 12-14 de Maio de 2011 Rastreamento de câncer de colo: Colpocitológico isolado, associação com teste de DNA/HPV ou Citologia em base líquida?
Fábio Russomano Possíveis conflitos de interesses: Responsável por serviço público de Patologia Cervical (IFF/Fiocruz) Colaborador do INCA Responsável por clínica privada de colposcopia
Testes para rastreio Citologia convencional Biologia Molecular Rastreio primário Rastreio secundário após ASC-US e LSIL Citologia em meio líquido Técnicas visuais simples e sistemas eletro-óticos
Biologia molecular Baseia-se na maior probabilidade de encontrarmos NIC 2+ quando presentes HPV oncogênicos ou outros marcadores Fortalecida pelas desvantagens da citologia
Limitações da citologia Baixa sensibilidade: 30-87% (média 47%* - 53%**) Razoável proporção de falsos-negativos Necessidade de extenso treinamento Variação intra e interexaminador Exame falso-negativo: - colheita inadequada - condições inadequadas de preservação - leitura inadequada - subjetividade *Nanda, 2000. Accuracy of the Papanicolaou test in follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. **Cuzick, 2006. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening.
Rastreio primário pelo teste do HPV oncogênico Koliopoulos, 2007. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies.
NTCC (New Technologies for Cervical Cancer Screening) Realizado em 9 centros na Itália: 24.661 mulheres randomizadas para citologia e 24.535 para CH2 Para mulheres entre 35-60 anos, com CH2 > 2pg/mL Sensibilidade cerca de 2 x maior Pequena redução na especificidade Ronco, 2008. Results at recruitment from a randomized controlled trial comparing human papillomavirus testing alone with conventional cytology as the primary cervical cancer screening test.
Maior efetividade num único exame Sankaranarayanan, 2009. HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India.
Autocoleta para testes de HPV Szarewski, 2007. Human papillomavirus testing by self-sampling: assessment of accuracy in an unsupervised clinical setting.
Autocoleta para testes de HPV Oliveira, R, Adesão ao método de autocoleta para rastreio de lesões precursoras do câncer do colo do útero. Dissertação de Mestrado, IFF 2008.
Autocoleta para testes de HPV Oliveira, R, Adesão ao método de autocoleta para rastreio de lesões precursoras do câncer do colo do útero. Dissertação de Mestrado, IFF 2008.
Conclusões sobre o uso dos testes de HPV oncogênico como rastreio primário Detectam mais lesões pré-invasivas, mas: Custam mais caro Podem detectar mais lesões que iriam regredir = não é possível assegurar que reduzirá a incidência de câncer Levam mais mulheres para colposcopia Mais custo e morbidade Mulheres com teste positivo podem realizar citologia (líquida ou convencional) Pode ser mais adequado em populações com baixa prevalência de doença (p. ex.: vacinadas contra HPV)
Conclusões sobre o uso dos testes de HPV oncogênico como rastreio primário Melhor desempenho após os 35 anos Menor variabilidade Ausência de tipos oncogênicos descarta doença Redução do custo com maior intervalo entre as coletas Possibilidade de autocoleta Maior adesão de mulheres resistentes Alternativa onde assistência médica é inviável ou inexistente
Teste do HPV em rastreio secundário Consenso americano Reflex test em ASC-US: Podem assegurar ausência de doença Dispensam nova visita ao médico Refere muitas mulheres para colposcopia (especialmente jovens) É a abordagem preferível em mulheres > 20a Reflex test em LSIL: É a abordagem preferível em mulheres na pós-menopausa É inaceitável a testagem de tipos não oncogênicos ACOG, 2009. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening.
Teste do HPV em rastreio secundário NTCC 2007 Para mulheres entre 35-60 anos, com CH2 > 2pg/mL após LSIL 25-34 anos: especificidade 35% 35-60 anos: especificidade 64,5% Ronco, 2007. HPV triage for low grade (L-SIL) cytology is appropriate for women over 35 in mass cervical cancer screening using liquid based cytology.
Citologia em meio líquido Processo automatizado de preparação de lâminas que produz esfregaços em camada fina de células, virtualmente livre de artefatos como sangue, muco e inflamação. http://www.thinprep.com/pap-test/thinprepsystem.html
? Cenário Discurso: Menor perda de células Menos amostras insatisfatórias Em consequência, melhor desempenho diagnóstico
HSIL+ LSIL+ ASC+ Arbyn, 2008. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis.
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe? siscolo/ver4/def/brasil/brccolo4.def, acessado 19Jun2010.
Taylor, 2006. Direct comparison of liquid-based and conventional cytology in a South African screening trial.
Devido ao aumento do custo de CBL, os países menos desenvolvidos, que não utilizam o reflex-test de HPV, devem considerar cuidadosamente as vantagens e desvantagens da CBL, antes de adotar esta nova tecnologia. Taylor, 2006. Direct comparison of liquid-based and conventional cytology in a South African screening trial.
queda quedade demais maisde de9% 9%para para2,5% 2,5%de deamostras amostrasinadequadas inadequadasem em 2009 2009acarretando acarretandoem emmenos menosmulheres mulheresnecessitando necessitandode deuma umasegunda segunda amostra amostra Não Nãohouve houveevidência evidênciaclara clarade dequalquer qualquerimpacto impactoda dacbl CBLsobre sobreas as taxas taxasde dedetecção detecçãode delesões lesõesleves levesou oulimítrofes, limítrofes,ou oude deum umimpacto impacto global, global,em emtodos todosos oslocais, locais,sobre sobreas astaxas taxasde dediscariose discariosemoderada moderadaee grave. grave. Moss Mossetetal. al.2004. 2004.Evaluation Evaluationof ofhpv/lbc. HPV/LBC.Cervical CervicalScreening ScreeningPilot Pilot Studies. Studies.Report Reportto tothe thedepartment Departmentof ofhealth. Health.
Citologia em meio líquido Possíveis vantagens Menor tempo para análise Possibilidade de análises adicionais no meio de transporte (p. ex., rastreio secundário pelo teste do HPV)
Rastreio Rastreio Linha de cuidado para prevenção do câncer do colo do útero Colposcopia Colposcopia Diagnóstico Diagnóstico CONTROLE Tratamento Tratamento Seguimento Seguimento pós pós tratamento tratamento
Incidência de câncer cervical Inglaterra (1971-1995) IARC, 2005. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention - Volume 10.
Fatores relacionados a rastreio inadequado no Brasil Baixo nível de educação Baixo poder aquisitivo Menos importantes: Solteiras Fumantes Mulheres que nunca fizeram mamografia, exame clínico das mamas ou testes sanguíneos para colesterol e glicose Martins, 2009. Factors related to inadequate cervical cancer screening in two Brazilian state capitals.
Foco em estratégias eficazes de recrutamento, sistemas de informação e um conjunto integrado de orientações Health Canada, 1998. Programmatic práticas guidelines for screening for cancer of the cervix in Canada.
Problemas no rastreio E s tas limitações s ão frequentemente apresentadas como em grande parte ligada à tecnologia em s i, mas o ras treio é um conceito de s aúde pública intimamente relacionado com des envolvimento s ocioeconômico, e portanto, alterar a tecnologia não garante um s uces s o no programa de ras treio.... obs ervações em país es em desenvolvimento têm mos trado que, além de uma muito limitada e s ocialmente s elecionada cobertura do ras treio, uma fração s ignificativa de falhas referese à falta de acompanhamento de mulheres com citologia anormal. E s tas s ão ques tões desenvolvimento do país, de dis ponibilidade e do aces s o da população a facilidades médicas para diagnós tico e tratamento e, em termos mais gerais, de sus tentabilidade dos s erviços de s aúde e equidade social. aaltera lterarr aa tecn tecnolog ologia ia nnããoo ggaara rannte te su sucesso cesso nnoo prog progra ram maa ddee ra rastreio streio fa falta lta ddee aacom compa pannhhaam men ento to ddee m muulh lheres eres com com citolog citologia ia aannorm ormaal. l. Bosch FX, 2008. HPV and cervical cancer: screening or vaccination?
Varios brasis bibliotecaziraldo.zip.net
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