Introdução à Ventilação Mecânica Neonatal

Introdução à Ventilação Mecânica Neonatal Marinã Ramthum do Amaral R3 UTIP Orientação: Dr Jefferson Resende UTI neonatal HRAS www.paulomargoto.com.br 30/7/2008

Introdução O uso da ventilação pulmonar mecânica na UTI neonatal contribuiu para aumentar a sobrevida dos RN. Maior incidência de seqüelas pulmonares e neurológicas em pacientes prematuros Doença pulmonar crônica Hemorragia peri-intraventricular

Introdução O pediatra geral pode se beneficiar de conhecimentos básicos de ventilação mecânica pulmonar.

Às vezes não há vaga na UTI...

Objetivos Revisar conceitos básicos de fisiologia respiratória necessários à ventilação mecânica (VM) Abordar conceitos básicos de VM de forma acessível ao pediatra geral e aos residentes Abordar indicações de VM neonatal Trazer exemplos práticos para a conduta de bebês em VM

Fisiologia Respiratória

Fisiologia Respiratória Volume minuto: (VC EM) x FR VC: volume corrente EM: espaço morto

Fisiologia Respiratória Complacência Alteração do volume por unidade de alteração da pressão (V/P) Capacidade de distensibilidade pulmonar Baixa complacência: Síndrome do desconforto respiratório (DMH) Pneumonia com processos atelectásicos difusos Pulmões com complacência baixa necessitam gradiente de pressão elevado para manter volume corrente adequado.

Fisiologia Respiratória Resistência Alteração da pressão por unidade de alteração do fluxo. Capacidade de resistir à entrada de ar Resistência aumentada: Aspiração meconial Quanto maior a resistência, maior o gradiente de pressão necessário para movimentar o mesmo fluxo de ar.

Fisiologia Respiratória Constante de tempo Tempo necessário para equilibrar 63% das pressões entre a via aérea e o alvéolo. Ct = Resistência x Complacência Durante a ventilação, o tempo para inspiração e para expiração devem ser cerca de 3 a 5x a constante de tempo.

A zona ideal de ventilação

Conceitos Básicos de VM Fração inspirada de Oxigênio FiO2 Pressão Inspiratória PIP ou Pinsp Pressão Expiratória Final PEEP Freqüência Respiratória FR Tempo expiratório Te Tempo inspiratório Ti Relação entre tempo inspiratório e expiratório I:E Fluxo

Conceitos Básicos de VM Fração Inspirada de Oxigênio FiO2 Concentração de O2 no ar inspirado. Interfere na oxigenação alveolar e arterial No RN FiO2 excessiva está relacionada a maior incidência de doença pulmonar crônica. Usar o necessário para manter SatO2 entre 90-94%.

Conceitos Básicos de VM Pressão inspiratória PIP ou P insp Deve ser utilizada para expandir adequadamente o pulmão. PIP muito baixa pode levar a hipoventilação PIP muito alta pode levar a síndrome de escape de ar e aumento a resistência vascular pulmonar A longo prazo, PIP alta está mais relacionada a doença pulmonar crônica.

Conceitos Básicos de VM Pressão Positiva Expiratória Final PEEP Promover recrutamento alveolar mais homogêneo, evitando áreas de atelectasia. PEEP muito baixa pode levar a atelectrauma. PEEP muito alta pode deixar o pulmão hiperinsuflado, maior risco de síndrome de escape de ar, elevação da resistência vascular pulmonar.

Conceitos Básicos de VM Tempo inspiratório Ti Depende da constante de tempo Tempo inspiratório muito curto pode levar a hipoventilação e hipercapnia Tempo inspiratório muito longo pode levar a síndrome de escape de ar e doença pulmonar crônica

Conceitos Básicos de VM Tempo expiratório Te Não é definido diretamente no aparelho de VM, depende do ajuste de Ti e FR. Também correlaciona-se à constante de tempo (Ct) Te muito curto pode significar esvaziamento pulmonar incompleto auto-peep

Conceitos Básicos de VM Tempo expiratório Te Auto PEEP leva a aumento da pressão alveolar média e alterações hemodinâmicas ( resistência vascular- RV) Habitualmente a auto-peep não aparece no monitor do ventilador.

Conceitos Básicos de VM Relação I:E É conseqüência do ajuste da FR e do Ti Na fisiologia: expiração > inspiração De modo geral, utiliza-se a relação mais próxima da fisiológica, entre 1:1,5 1:3 Evita-se a relação invertida, exceto em situações de hipoxemia refratária às manobras de suporte ventilatório convencionais.

Conceitos Básicos de VM Freqüência Respiratória FR Deve ser suficiente para garantir a redução da PaCO2 e aumento da PaO2, respeitando a relação I:E. FR mais baixas tendem a ser mais fisiológicas e favorecem o desmame da VM.

Conceitos Básicos de VM Freqüência Respiratória FR FR altas podem permitir pressão menos elevada e FiO2 mais baixa. Cuidado com o ajuste do Tempo exp e o auto-peep. Cuidado com a hipocapnia no RN!

Conceitos Básicos de VM Fluxo O fluxo de gás determina como a pressão atingirá as vias aéreas. Fluxo mais baixo implica em elevação gradual das pressões alveolares É mais fisiológico e lesa menos o pulmão. Fluxos altos fazem com que a pressão alveolar eleve-se rapidamente É mais eficaz para corrigir a hipoxemia, mas lesa mais o pulmão.

Conceitos Básicos de VM Diferencial de pressão P P = PIP PEEP Está relacionado à manutenção do volume corrente e, portanto, da ventilação. Também conhecido como pressão de ventilação.

Conceitos Básicos de VM Pressão Média das Vias Aéreas MAP MAP = K (PIPxTi + PEEPxTe) * Ti + Te * Sendo que K varia conforme fluxo, resistência e complacência Representa todo o conjunto de pressões a que está submetido o pulmão. A MAP correlaciona-se diretamente com a correção da hipoxemia.

Os aparelhos de ventilação

Os aparelhos de ventilação

Modos de Ventilação??? PPS Auto Mode AutoFlow VS PCV

Noções de Modos de Ventilação Controlado Apenas ventilações mandatórias. Ignora Apenas ventilações mandatórias. Ignora os esforços respiratórios próprios do paciente. Pode necessitar sedação intensa ou curare. Uso limitado em pediatria.

Noções de Modos de Ventilação Assisto-controlado (A/C) O paciente recebe ventilações mandatórias determinadas + ventilações mandatórias disparadas pelo esforço respiratório do paciente. Se o paciente estiver em apnéia, funciona apenas como o modo controlado.

Noções de Modos de Ventilação Sensibilidade: limiar que deve ser alcançado pelo paciente para que seu esforço respiratório seja detectado pelo aparelho.

Noções de Modos de Ventilação Ventilação Mandatória Intermitente (IMV) O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias, mas permite que o paciente tenha respirações espontâneas.

Noções de Modos de Ventilação Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada De modo semelhante ao IMV, permite ventilações mandatórias e espontâneas, porém faz com que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas ao esforço respiratório do paciente.

Noções de Modos de Ventilação Ventilação com Pressão de Suporte (PSV) O aparelho fornece uma ajuda durante a ventilação espontânea do paciente. Não assegura FR, garante apenas nível pressórico à ventilação própria do paciente. Ainda pouco utilizado em neonatologia.

Noções de Modos de Ventilação Ventilação controlada a volume (VCV) Ventilação controlada a pressão (PCV) Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCLP) Ventiladores de fluxo contínuo.

Indicações de VM Reconhecer sinais de insuficiência respiratória e necessidade de suporte! A maioria das paradas cardiorespiratórias em pediatria ocorrem não de forma súbita, mas de forma anunciada.

Indicações de VM Insuficiência Respiratória Insuficiência de bomba Apnéia Encefalopatia hipóxico-isquêmica Pós-operatório anestesia Doenças neuro-musculares

Indicações de VM Insuficiência de troca O pulmão não cumpre sua função de troca gasosa Hipóxia Hipercapnia Síndrome do Desconforto Respiratório (DMH), pneumonia, etc.

Indicações de VM PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 50%, sem melhora com CPAP nasal Hipercapnia com aumento da PaCO2 > 10mmHg/h Acidose grave persistente PaCO2 > 60 mmhg com ph < 7,25 Conforme estado clínico do paciente.

Indicações de VM Piora gasométrica e/ou clínica apesar da utilização do CPAP Boletim de Silverman-Anderson > 6 sem melhora com CPAP nasal. Risco de fadiga da musculatura respiratória Apnéias recorrentes

Objetivos da VM PaO2: 50 a 70 mmhg PaCO2: 50-55 mmhg ph: > 7,20 SatO2: 90 93%

Será que SatO2 100% é melhor do que 93%?

Objetivos da VM Quanto mais agressiva a VM, em geral maior o risco de lesão pulmonar e doença pulmonar crônica. Oferecer nem mais, nem menos do que o bebê necessita! Atualmente tendência a hipoxemia permissiva e hipercapnia permissiva.

Situações Práticas

Quais parâmetros colocar no ventilador inicialmente? Considerar as características do paciente...

RN sem doença pulmonar Complacência e resistência pulmonar normais PIP: 15 a 20 cmh 2 O PEEP: 3 a 5 cmh 2 O Ti: 0,3 a 0,4s FR: 20 40 irpm FiO 2 : a menor necessária para garantir boa SatO 2 Fluxo: 3x o volume min (considerando que VC = 10 ml/kg)

RN com Complacência Baixa Síndrome do Desconforto Respiratório - DMH PIP: 20 a 30 cmh2o PEEP: 4 a 6 cmh2o Ti: 0,3 a 0,4s // 0,3s FR: 30 a 60 irpm FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2 geralmente em torno de 40-60% Fluxo: 6 a 8l/min (considerar peso, quadro clínico, adaptação à VM, etc.)

RN com Resistência Alta Síndrome de Aspiração Meconial PIP: 20 a 40 cmh2o PEEP: 2 a 4 cmh2o Ti: 0,4 a 0,5s FR: 30 a 60 irpm FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2 geralmente em torno de 40-60% Fluxo: 6 a 8l/min (considerar peso, quadro clínico, adaptação à VM, etc.)

O bebê continua com hipoxemia, o que eu faço?

Para aumentar a PaO2 As variações da PaO 2 dependem principalmente da MAP FiO2 PEEP cuidado, pode piorar com cuidado o Ti Se a PaCO2 não estiver baixa, pode-se PIP e/ou FR. Ao aumentar a PIP, observe a expansibilidade. Reduzir resistência: secreções

Ufa! O bebê já está com PaO 2 melhor. Posso reduzir parâmetros?

Se PaO2 está boa, redução de parâmetros! Reduzir a FiO2 gradativamente, máximo de 10% por vez. Efeito flip-flop Reduzir PEEP em 1cmH2O por vez até PEEP 3. Se paco2 também estiver satisfatória, reduzir também PIP em 1 a 2 cmh2o por vez, observando a expansibilidade torácica.

O bebê está com hipercapnia, o que eu faço?

Para reduzir a PaCO2 As variações da PaCO 2 dependem principalmente da Ventilação Minuto FR (pode piorar) PIP conforme a expansibilidade torácica Pode-se PEEP para aumentar o P. Se a PaO2 for baixa, pode-se também PEEP. Reduzir o EM (surfactante, conexões do TOT, distensão gástrica)

A PaCO 2 do RN está bem baixa, preciso ajustar a VM?

Se PaCO2 está baixa, redução de parâmetros! A hipocapnia neonatal está relacionada a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral! PIP em 1 a 2 cmh2o por vez vigiando a expansibilidade torácica. FR em 2 a 5 pontos por vez.

E se após ajustes dos parâmetros, a gasometria do bebê continua ruim...

Neste caso, considerar: Acidose metabólica: melhorar a perfusão, administrar bicarbonato se necessário. PCA(persistência do canal arterial): ibuprofeno, restrição hídrica, diurético se necessário. Hipertensão Pulmonar Persistente: considerar os fatores de risco, discutir necessidade de drogas vasoativas, alcalinização, sildenafil, óxido nítrico. Cardiopatias congênitas: ecocardiograma

Outras considerações práticas Já está quase acabando!

O bebê sobre ventilação necessita cuidado intensivo! Monitorização, sempre que possível pelo menos com oxímetro. Cuidados com a fixação do TOT Umidificação/ água no circuito de ventilação mecânica Aspiração de vias aéreas Fisioterapia respiratória Sedo-analgesia Controle clínico, radiológico e gasométrico periodicamente.

Em caso de piora clínica súbita: D O P E D eslocamento do TOT O bstrução das vias aéreas P neumotórax E quipamento (falha do ventilador, fonte de gases na parede, vazamento de ar ou desconexão do circuito, circuito montado incorretamente) Considerar também distensão gástrica acentuada.

Tudo que é bom dura pouco... Quando se tem um paciente na ventilação mecânica devemos sempre nos perguntar o que estamos fazendo para que ele possa sair Ventilação mecânica excessiva é igual a iatrogenia! Maior risco de infecção Maior risco de doença pulmonar crônica Maior tempo de internação hospitalar

Conclusão Para entender a ventilação mecânica neonatal é preciso lembrar a fisiologia pulmonar e a fisiopatologia dos principais distúrbios respiratórios neonatais. É necessária monitorização intensiva e atenção aos detalhes. Não utilizar nem mais, nem menos do que o que o paciente precisa. Cuidado com os excessos!

Agora só nos resta aprender a intubar!

Muito obrigada!

Nota do editor do site, www.paulomargotto.com.br Dr. Paulo R. Margotto Consultem: BASES FISIOPATOLÓGICAS DA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL Autor(es): WALLY CARLO (USA).Realizado por Paulo R. Margotto