VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA NO CARDIOPATA GRAVE

VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA NO CARDIOPATA GRAVE EDUARDO CORRÊA MEYER, GERALDO LORENZI FILHO, GUILHERME DE PAULA PINTO SCHETTINO, ROBERTO RIBEIRO DE CARVALHO CTI-Adultos Hospital Israelita Albert Einstein UTI Respiratória do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo Endereço para correspondência: Hospital Israelita Albert Einstein Av. Albert Einstein, 627 CEP 05651-901 São Paulo SP A insuficiência cardíaca congestiva leva a aumento na água extravascular pulmonar, redução do volume e da complacência pulmonar e aumento da resistência de vias aéreas, resultando em aumento do trabalho respiratório, aumento do consumo de oxigênio e aumento da sobrecarga ventricular esquerda. A utilização de pressão positiva contínua nesses pacientes melhora a oxigenação, diminui o trabalho respiratório, melhora a mecânica pulmonar, reduz a pressão transmural sobre o ventrículo esquerdo e diminui o retorno venoso, contribuindo para maior desempenho cardíaco. O uso de pressão positiva contínua diminui a necessidade de ventilação mecânica no edema agudo de pulmão e reduz o tempo de internação na unidade de terapia intensiva. A utilização de pressão positiva contínua noturna em cardiopatas crônicos demonstrou melhora significativa da fração de ejeção durante o dia, em associação com melhora da classe funcional, após o tratamento por um mês em pacientes com cardiomiopatia dilatada e apnéia obstrutiva do sono concomitante. O uso de pressão positiva contínua deve ser entendido não só como o primeiro suporte ventilatório no edema agudo dos pulmões, como também um tratamento não-farmacológico que tem o potencial de melhorar a função cardíaca nos pacientes clinicamente estáveis, porém com insuficiência cardíaca grave. Descritores: pressão positiva contínua, ventilação não-invasiva, ventilação com pressão positiva, insuficiência respiratória aguda, edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva. RSCESP (72594)-712 (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998;3:420-7) INTRODUÇÃO Insuficiência cardíaca esquerda aguda leva a aumento na água extravascular pulmonar, redução do volume e da complacência pulmonar, e aumento da resistência pulmonar, resultando em aumento do trabalho respiratório e aumento do consumo de oxigênio por volume ventilado (custo de oxigênio da ventilação) (1, 2). Em muitos casos, a combinação entre insuficiência cardíaca esquerda e insuficiência respiratória gera um ciclo vicioso que culmina no edema agudo dos pulmões, situação clínica na qual o risco de vida é iminente, a menos que medidas apropriadas e imediatas sejam adotadas. No edema pulmonar cardiogênico, apesar da suplementação de oxigênio e da administração de drogas que têm como finalidade reduzir a quantidade de água extravascular e melhorar o dsempenho miocárdico, muitos pacientes caminham para insuficiência respiratória aguda (3). A utilização de ventilação mecânica invasiva restabelece a oxigenação, alivia o trabalho respiratório e diminui a sensação de dispnéia, porém essa modalidade ventilatória pode acarretar complicações hemodinâmicas e respiratórias (4). Porém, hoje sabemos que os mesmos objetivos também podem ser alcançados, em pacientes selecionados, com o uso da ventilação não-invasiva com pressão positiva (5), sem os riscos inerentes ao uso do tubo traqueal, e com a faci- 420 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 N o 3 Mai/Jun 1998

lidade de descontinuação da ventilação não-invasiva sempre que necessário. VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA CONCEITO A ventilação não-invasiva é definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal, ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma máscara. Dessa forma, diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas utilizandose essa técnica (6, 7). Segundo Chatburn e Branson (8, 9), quando a ventilação é iniciada e/ou finalizada exclusivamente pelo ventilador, sem qualquer interferência do paciente, é chamada de mandatória. A ventilação mandatória pode ser assistida (disparo por pressão ou fluxo), controlada (disparo por tempo), ou assistida/ controlada (o ciclo é deflagrado de forma mista, predominando o primeiro sinal que surgir). Ventilação espontânea é aquela em que o paciente de alguma maneira determina o início e o final da ventilação. A ventilação espontânea pode ter um suporte pressórico a cada inspiração (por exemplo, modo pressão de suporte) ou não (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas). A forma mais estudada de ventilação mecânica não-invasiva no cardiopata é a pressão positiva contínua (10). Essa razão deve-se principalmente à facilidade de instalação do mesmo, bem como à simplicidade de utilização dos equipamentos que fornecem pressão positiva contínua. HISTÓRICO A partir da década de 1930, surgiram trabalhos pioneiros, publicados por Motley e colaboradores (11) e Barach e colaboradores (12, 13), que descreveram a técnica e os benefícios do uso da ventilação com pressão positiva, oferecida através de uma máscara, para pacientes com insuficiência respiratória de variadas etiologias. O uso de pressão positiva contínua fornecida através de máscara facial, em pacientes com edema pulmonar, foi primeiramente descrito por Poulton, há mais de 60 anos (14). Muitas dessas observações e recomendações referentes ao uso da ventilação não-invasiva permanecem absolutamente atuais, apesar de passado mais de meio século. A década de 1960 trouxe novos horizontes para a ventilação mecânica com pressão positiva. A utilização dos conhecimentos de mecânica desenvolvidos durante a Segunda Guerra Mundial, os avanços tecnológicos, principalmente da eletrônica, provenientes da corrida espacial, e a incorporação de microprocessadores tornaram os ventiladores artificiais mais sofisticados, confiáveis e acessíveis. A crescente experiência com o uso das cânulas de traqueostomia e dos tubos orotraqueais tornou a utilização dessas próteses o procedimento padrão para a ventilação mecânica em Unidades de Terapia Intensiva (4). Os tubos traqueais, com os respectivos balonetes para oclusão da traquéia, mostraram-se de grande utilidade para a manutenção da permeabilidade da via aérea superior e para a garantia do volume corrente ofertado durante o suporte ventilatório no atendimento de pacientes graves. Por outro lado, não tardaram a surgir as descrições de complicações diretamente relacionadas ao uso dessas próteses artificiais (15, 16). Hoje sabemos que, além da lesão local, secundária à isquemia da mucosa da via aérea superior, a agressão aos mecanismos de defesa pulmonar facilita a ocorrência de pneumonia nosocomial, sendo esta, atualmente, a mais temida complicação relacionada à intubação traqueal (17, 18). O sucesso obtido por Sullivan e colaboradores (19) com o uso da pressão positiva contínua para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono foi um passo importante para o retorno da ventilação não-invasiva ao ambiente hospitalar. Esse fato levou ao aperfeiçoamento das máscaras, tornando-as cada vez mais confortáveis, assim como dos ventiladores, que passaram a ser desenhados especialmente para a ventilação não-invasiva. Diversos relatos de sucesso no emprego da ventilação não-invasiva, principalmente com o uso da pressão positiva contínua, para o tratamento da insuficiência respiratória tornaram-se freqüentes (20-22). Bersten e colaboradores (3) atenderam 39 pacientes consecutivos com insuficiência respiratória por edema pulmonar cardiogênico que foram, após randomização, tratados segundo a rotina clínica (20 casos), ou esta associada ao uso da pressão positiva contínua não-invasiva (19 casos). Dos sete pacientes que necessitaram de intubação traqueal, todos pertenciam ao grupo submetido exclusivamente ao tratamento clínico, e nenhum dos pacientes do grupo tratado com pressão positiva contínua necessitou de ventilação mecânica invasiva. Neste trabalho, não houve diferença na mortalidade entre os grupos. Um número crescente de trabalhos, criando casuística consistente, foi sucessivamente publicado, enaltecendo o poder de a ventilação não-invasiva evitar a intubação, e diminuir a freqüência de complicações relacionadas à ventilação mecânica e o tempo de permanência em Unidades de Cuidados Intensivos para Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 N o 3 Mai/Jun 1998 421

os pacientes com insuficiência respiratória (23-26). Recentemente, um estudo multicêntrico europeu (27), no qual 43 pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada foram randomizados para o tratamento clínico convencional comparado com este associado à ventilação nãoinvasiva (pressão de suporte através de máscara facial), demonstrou redução da mortalidade hospitalar no grupo tratado com ventilação não-invasiva, consolidando essa forma de suporte ventilatório na descompensação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica. Com relação à insuficiência respiratória aguda, de origem cardiogênica, ainda não há evidência de redução da mortalidade nesses pacientes, porém vários trabalhos demonstram inequivocamente os benefícios agudos do uso de pressão positiva contínua na insuficiência cardíaca congestiva (1-3, 10, 28, 29). EFEITOS FISIOLÓGICOS DO USO DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA Efeitos hemodinâmicos Sabe-se que a pressão intratorácica é capaz de interferir no desempenho cardíaco (30). Para a melhor compreensão dos efeitos fisiológicos da pressão positiva contínua, iniciaremos esta exposição pelos efeitos fisiológicos da pressão negativa intratorácica. Durante a realização voluntária de pressão negativa intratorácica, o aumento da capacitância venosa pulmonar diminui o enchimento do ventrículo esquerdo e concomitantemente aumenta também o volume sistólico final do ventrículo esquerdo, refletindo em redução do desempenho cardíaco (30). Essa explicação encontra-se na sugestão de que a pós-carga do ventrículo esquerdo relaciona-se mais fielmente à pressão transmural do ventrículo esquerdo do que à pressão na raiz da aorta. Durante esforço inspiratório intenso e prolongado, criam-se pressões negativas intratorácicas de grande magnitude, que modificam o volume sistólico final do ventrículo esquerdo, correlacionado diretamente à magnitude de pressão Figura 1. Aumento da pressão transmural (PTM) do ventrículo esquerdo com uso de vasopressor e com redução da pressão pleural. transmural do ventrículo esquerdo. De fato, a pressão transmural do ventrículo esquerdo pode ser traduzida na fórmula pressão transmural (PTM) = pressão do ventrículo esquerdo (PVE) - pressão pleural (PPL). Por meio dessa fórmula podemos perceber que a pós-carga do ventrículo esquerdo depende não apenas da pressão da raiz da aorta, como também das variações da pressão pleural. Na Figura 1, pode-se observar como uma diminuição da pressão pleural (manobra de Müller) pode provocar o mesmo efeito sobre a póscarga que o aumento de pressão na raiz da aorta provocado pela infusão de uma droga vasopressora. Em contrapartida, a manobra de Valsalva, que é oposta à manobra de Müller, provoca diminuição do gradiente de pressão transmural do ventrículo esquerdo, tendo efeito de redução da pós-carga desse ventrículo. Na verdade, esses efeitos da pressão intratorácica sobre a função cardíaca são mais acentuados no paciente com insuficiência cardíaca congestiva. A aplicação de pressão positiva contínua, através de máscara facial ou nasal, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva descompensada pode provocar aumento agudo no débito cardíaco ou aumento do desempenho do ventrículo esquerdo (1, 2, 10, 29). Os efeitos positivos da pressão positiva contínua sobre o desempenho cardíaco podem ser traduzidos como redução da pré-carga, por meio da redução do retorno venoso, e de redução da pós-carga, por meio de redução da pressão transmural do ventrículo esquerdo. Efeitos crônicos sobre a melhora da fração de ejeção do 422 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 N o 3 Mai/Jun 1998

ventrículo esquerdo também foram relatados após a aplicação noturna diária de pressão positiva contínua em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e, concomitantemente, apnéia obstrutiva do sono (31). Os efeitos hemodinâmicos agudos da pressão positiva contínua no cardiopata estável são controversos, principalmente o efeito sobre o débito cardíaco, que pode aumentar, diminuir, ou ficar inalterado (2). Essas diferenças refletem as variadas populações de cardiopatas estudadas. Pacientes que respondem à pressão positiva contínua com aumento de débito cardíaco apresentam, como efeito predominante da pressão positiva contínua, a redução da pós-carga, ao passo que nos que não respondem o efeito principal da pressão positiva contínua concentra-se na redução do retorno venoso (10). Admite-se que, na insuficiência cardíaca congestiva, o débito cardíaco seja mais sensível às modificações da pós-carga do que da pré-carga. Apesar dessas controvérsias sobre a modificação do débito cardíaco induzidas pelo pressão positiva contínua, há unanimidade sobre os efeitos benéficos da pressão positiva contínua quando aplicada no paciente com edema agudo dos pulmões de origem cardiogênica (2), especulando-se, ainda, a colaboração de mecanismos reflexos para a melhora do desempenho cardíaco (32). Efeitos respiratórios O edema pulmorar cardiogênico causa deterioração da mecânica respiratória, ocorrendo aumento da resistência de vias aéreas e diminuição da complacência pulmonar (2). Esses efeitos somados aumentam o trabalho respiratório e o gasto de oxigênio pela ventilação e provocam uma necessidade de geração de pressões intratorácicas mais negativas para a manutenção da ventilação. Esse aumento de trabalho respiratório e redução da pressão pleural submete o paciente a aumento da pós e da pré-carga, bem como a aumento do consumo de oxigênio, submetendo o paciente cardiopata a sobrerga adicional a seu sistema circulatório. Já está bem documentado que a aplicação de pressão positiva contínua nesses pacientes reduz a freqüência respiratória, a PaCO 2, a pressão transpulmonar e o trabalho respiratório (1-3, 33). Quando o trabalho respiratório foi mensurado utilizando-se medidas da pressão esofágica, pôde-se observar redução nos componentes resistivos e elásticos do sistema respiratório (2). No edema pulmonar cardiogênico, a oxigenação encontra-se afetada pelo aumento de shunt pulmonar. A utilização de pressão positiva contínua melhora a oxigenação desses pacientes reduzindo o shunt (1). Esse efeito é explicado pela capacidade da pressão positiva contínua de recrutar unidades alveolares colapsadas (34). A combinação dos efeitos sobre a mecânica respiratória, a oxigenação e o sistema circulatório resulta em melhora no balanço entre a oferta e o consumo de oxigênio nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. A soma desses efeitos pode ser demonstrada na redução da necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que se submeteram ao tratamento com pressão positiva contínua (3). Teoricamente, o uso de outras modalidades de ventilação não-invasiva, que utilizem ventilação assistida (como, por exemplo, pressão de suporte associada a pressão positiva contínua), no cardiopata agudo traria redução ainda maior do trabalho respiratório, podendo ter efeitos adicionais no tratamento da insuficiência respiratória aguda de origem cardiogênica. O único trabalho que explora o suporte ventilatório não-invasivo através de ventilação em dois níveis de pressão (BIPAP) em pacientes com edema agudo dos pulmões demonstra melhora mais rápida dos parâmetros ventilatórios na população que utilizou BIPAP, quando comparada a outra população que utilizou a pressão positiva contínua. O tempo de permanência hospitalar, a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica não foram diferentes entre esses dois grupos, porém a incidência de infarto agudo do miocárdio na população que utilizou BIPAP foi de 71%, contra 31% do grupo que utilizou pressão positiva contínua (35). Essa incidência elevada de infarto agudo do miocárdio (mais elevada inclusive que o controle histórico) ressalta a necessidade de novos estudos para a elucidação da influência de outros modos de ventilação assistida sobre a hemodinâmica e sobre as taxas de infarto. EFEITOS CRÔNICOS DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA O uso crônico noturno de pressão positiva contínua tem papel importante em pacientes com concomitância de insuficiência cardíaca congestiva e distúrbios respiratórios do sono, os quais incluem apnéia obstrutiva do sono e respiração de Cheyne- Stokes com apnéias centrais. A apnéia obstrutiva do sono é caracterizada por perda do tono da musculatura inspiratória das vias aéreas superiores durante o sono, que é superimposta a uma faringe estreita e altamente complacente. Como resultado, a faringe colaba durante o sono, levando a apnéias obstrutivas. A respiração de Cheyne-Stokes é uma forma de respiração periódica, caracterizada por apnéias centrais, que se alternam com períodos regulares de ventilação, ocorrendo de Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 N o 3 Mai/Jun 1998 423

forma crescente-decrescente. Portanto, a maior diferença entre apnéia obstrutiva do sono e respiração de Cheyne-Stokes é a caracterização da natureza das apnéias. Enquanto durante a apnéia obstrutiva do sono o paciente, na tentativa de respirar contra uma via aérea superior fechada, gera pressão negativa intratorácica, durante a respiração de Cheyne- Stokes não existe geração de esforço respiratório, o que permite classificar as apnéias como centrais. A prevalência de apnéia obstrutiva do sono em populações de indivíduos normais, entre os 30 e os 60 anos de idade, é relativamente alta (aproximadamente 9% em homens e 4% em mulheres) (36). Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, além de alta incidência de apnéia obstrutiva do sono, grande número apresenta respiração de Cheyne- Stokes (em torno de 30% de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave). Quando somados, os distúrbios respiratórios do sono em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva são extremamente comuns, chegando a 45% (37). Apesar desses números extremamente altos, o diagnóstico de distúrbios respiratórios do sono em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva é baixo. O principal fator está provavelmente relacionado ao pequeno reconhecimento da importância dos distúrbios respiratórios do sono pela comunidade médica. Adicionalmente, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, sintomas como dificuldades para manter o sono, dispnéia noturna, sonolência e fadiga diurna superpõem-se aos sintomas relacionados à insuficiência cardíaca, tornando o diagnóstico desses distúrbios ainda mais difícil. Durante o sono, em condições normais, existe redução do metabolismo basal, da atividade nervosa simpática, da freqüência cardíaca, do débito cardíaco e da pressão arterial sistêmica. A resultante de todas essas alterações fisiológicas é uma redução do trabalho imposto ao miocárdio. Em contraste, nos pacientes com apnéia obstrutiva do sono, os múltiplos episódios de apnéias obstrutivas desencadeiam uma complexa cadeia de eventos fisiopatológicos que incluem geração de pressão intratorácica negativa com aumento da pós-carga imposta ao ventrículo esquerdo, hipoxia, retenção de CO 2, freqüentes despertares, ativação do sistema nervoso simpático (desencadeada por todos os mecanismos citados) e aumento cíclico da pressão arterial sistêmica. Todos os elementos descritos são potencialmente deletérios para o sistema cardiovascular, em especial nos pacientes que já apresentam disfunção cardíaca. O tratamento da apnéia obstrutiva do sono em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva é similar ao tratamento quando na ausência de insuficiência cardíaca congestiva. O objetivo principal é a manutenção da patência das vias aéreas superiores e a prevenção da apnéia e suas conseqüências. Algumas medidas gerais, como perder peso e evitar o uso de álcool e de medicamentos sedativos, podem ajudar a evitar o fechamento das vias aéreas durante a noite. O tratamento específico de eleição na maioria dos casos de apnéia obstrutiva do sono é o uso de pressão positiva contínua. A pressão positiva contínua elimina as apnéias obstrutivas ao atuar como uma tala pneumática que previne o colapso das vias aéreas superiores. Malone e colaboradores (31) demonstraram melhora significativa da fração de ejeção durante o dia em associação com melhora da classe funcional após o tratamento por um mês em pacientes com cardiomiopatia dilatada e apnéia obstrutiva do sono concomitante. Adicionalmente, a retirada por apenas uma semana da pressão positiva contínua foi suficiente para determinar o retorno da fração de ejeção para valores pré-tratamento (31). A respiração de Cheyne Stokes pode existir como conseqüência de disfunção cardíaca grave ou de doenças neurológicas. O elemento fisiopatológico principal envolvido na gênese da respiração de Cheyne-Stokes em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva é a congestão pulmonar, que, por meio da estimulação vagal, determina hiperventilação e hipocapnia, que, por sua vez, desencadeia apnéias centrais. A respiração de Cheyne-Stokes não é somente um marcador de mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, como também existem evidências de que uma vez estabelecida a respiração de Cheyne Stokes, esta participa de um ciclo vicioso que contribui para rápida deterioração cardiovascular. Os elementos fisiopatológicos que podem estar envolvidos na deterioração cardíaca em pacientes com respiração de Cheyne-Stokes incluem despertares freqüentes, hipoxia recorrente, oscilações da pressão arterial, e freqüência cardíaca e ativação do sistema nervoso simpático. Ao contrário da apnéia obstrutiva do sono, onde o tratamento com pressão positiva contínua elimina as apnéias quase que imediatamente, o tratamento de respiração de Cheyne-Stokes com pressão positiva contínua é mais lento e envolve mecanismos que não são completamente conhecidos. Entre eles incluem-se diminuição da pré e da pós-carga do ventrículo esquerdo, diminuição do 424 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 N o 3 Mai/Jun 1998

trabalho respiratório e melhora da função cardíaca com diminuição da congestão pulmonar e sua conseqüente hiperventilação. A pressão positiva contínua também funciona como uma resistência expiratória que pode elevar o CO 2 e estabilizar o sistema respiratório. Vários trabalhos demonstraram que a aplicação de pressão positiva contínua noturna em pacientes clinicamente estáveis sob terapia máxima para a insuficiência cardíaca congestiva, por períodos de um a três meses, levou à melhora de grande número de parâmetros. Entre eles incluemse: melhora da força da musculatura respiratória, redução da atividade nervosa simpática, redução de regurgitação mitral com concomitante redução dos níveis de fator natriurético atrial e aumento da fração de ejeção (38-40). Portanto, o reconhecimento e o tratamento adequado de distúrbios respiratórios do sono associados a insuficiência cardíaca congestiva por meio de pressão positiva contínua envolvem não só a melhora da qualidade do sono e sintomas de sonolência diurna, mas principalmente deve ser entendido como um tratamento não-farmacológico, que tem o potencial de melhorar a função cardíaca nos pacientes clinicamente estáveis, porém com insuficiência cardíaca grave. CONCLUSÃO A utilização da pressão positiva contínua em cardiopatas já faz parte do arsenal terapêutico nãofarmacológico. O benefício da pressão positiva contínua no edema agudo dos pulmões sobre as condições respiratórias e hemodinâmicas é indiscutível. Está definido que a pressão positiva contínua melhora a oxigenação e diminui o trabalho respiratório e o esforço ventilatório, reduzindo a necessidade de intubação e de ventilação mecânica. A pressão positiva contínua reduz a pressão transmural do ventrículo esquerdo, sugerindo melhora do desempenho cardíaco. Os efeitos da utilização da pressão positiva contínua noturna em cardiopatas crônicos parecem promissores no tratamento do cardiopata estável, principalmente se este apresentar distúrbio do sono concomitante. Ainda faltam estudos que correlacionem esses efeitos benéficos (agudos e crônicos) com a influência sobre a mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca grave. NONINVASIVE VENTILATION IN THE SEVERE CONGESTIVE HEART FAILURE PATIENT EDUARDO CORRÊA MEYER, GERALDO LORENZI FILHO, GUILHERME DE PAULA PINTO SCHETTINO, ROBERTO RIBEIRO DE CARVALHO Congestive heart failure results in an increase in extravascular lung water, a reduction in lung volume and lung compliance, and an increase in airway resistance, promoting an increase in oxygen consumption and a left ventricle overload. The use of continuous positive airway pressure in the congestive heart failure patient improves oxygenation, work of breathing, and lung mechanical properties. Continuous positive airway pressure improves heart performance by reducing left ventricle transmural pressure and decreasing venous return. The use of continuous positive airway pressure in the acute pulmonary edema reduces the need of mechanical ventilation and the duration of intensive care unit stay. After one month treatment with nocturnal continuous positive airway pressure, stable congestive heart failure patients with coexisting obstructive sleep apnoea syndrome showed a significantly improve in the left ventricle ejection fraction during the day, and an improve in the functional class. Continuous positive airway pressure should not only be considered as the first ventilatory strategy choice in the acute pulmonary edema, but also a non pharmacologic therapy for the stable but severe congestive heart failure patient. Key words: continuous positive airway pressure, noninvasive ventilation, positive-pressure ventilation, acute respiratory failure, pulmonary edema, congestive heart failure. RSCESP (72594)-712 (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998;3:420-7) Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 N o 3 Mai/Jun 1998 425

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