Giardíase, Amebíase e Tricomoníase

Universidade de São Paulo Instituto de Ciências Biomédicas II Departamento de Parasitologia Disciplina de Parasitologia Giardíase, Amebíase e Tricomoníase Helena Rocha Corrêa de Araújo

Filo Sarcomastigophora Subfilo Mastigophora Sarcodina Protozoários Apicomplexa Ciliophora Platyhelminthes Helmintos Nematoda Artrópodes Insecta Arachnida

Giardíase Primeiro protozoário intestinal humano identificado Antonie van Leeuwenhoek (1681) - 1 observação Vilém Dušan Lambl (1859) Descrição mais detalhada - Cercomonas intestinalis Gênero: Giardia (1882) Professor Alfred Mathieu Giard Giardia duodenalis (1902) Giardia lamblia Giardia intestinalis

Epidemiologia - Giardíase Cosmopolita Parasita intestinal mais comum em países desenvolvidos Mais comum em climas temperados do que tropicais OMS: 500 mil novos casos/ano Maior incidência em crianças Giardiasis Surveillance United States, 2011 2012. Fonte: CDC SP: 20-25% SE: 5% BA: 2%

Morfologia - Trofozoítos 2 formas: Trofozoíto e Cisto Trofozoíto: piriforme simetria bilateral (20 m x 10 m). 2 núcleos N 2 axonemas (feixes de fibras longitudinais) 2 corpos parabasais (vírgula) 4 pares de flagelos (anterior, ventral, posterior e caudal) achatamento dorsoventral superfície ventral - disco adesivo ou suctorial

Morfologia - Trofozoítos

Morfologia - Cisto Cisto: forma infectante São elipsóides ou ovóides Medem cerca de 12μm Formas de resistência: viável na água 40 C por até 3 meses Parede cística (Quitina) Possuem de 2 (imaturos) a 4 núcleos (maduros) circulares As estruturas internas são as mesmas do trofozoíto, porém duplicadas e desorganizadas 10-100 cistos para que ocorra infecção no homem

Morfologia - Cisto 1- Fibrilas (axonemas dos flagelos) 2- Núcleo vesiculoso 3-Parede cística 4- Corpos escuros (em forma de meia lua)

G. duodenalis - Cistos Encistamento: colón (redução do metabolismo e tamanho, formato globoso, perda de flagelos e disco suctorial, secreção de parede cística, duplicação de núcleo) 1 cisto - 2 trofozoítas Desencistamento: passagem pelo estômago - eclosão intestino delgado (luz ou aderido à mucosa)

G. duodenalis - Trofozoítos Habitat: Luz intestinal ou aderidos à mucosa (duodeno e primeiras porções do jejuno) Metabolismo: anaeróbio Nutrição: via membrana e pinocitose Deslocamento: batimento flagelar Reprodução: divisão binária longitudinal Adesão: contração das proteínas do disco ventral

Ciclo de vida Monoxênico 1. Ingestão de cistos - fezes formadas 2. Transmissão anal (sexual) Fezes diarreicas Trofozoítos Fezes formadas - cistos Desencistamento Encistamento

Mecanismo de patogenicidade Não ocorre invasão da mucosa Processo mecânico - tapete (impede absorção) Alteração das microvilosidades pela resposta inflamatória e por toxinas do parasito Aumento da secreção de muco Excesso de gordura na luz intestinal induz síndrome diarréica persistente

Patologia e sintomatologia Assintomática (maior parte dos hospedeiros) Sintomática, dependendo de: virulência das cepas de Giardia carga parasitária (No. de cistos ingeridos) idade do hospedeiro status do sistema imune do hospedeiro Sintomas: 1 a 2 semanas após contaminação ~ Diarréias brandas e auto-limitantes a diarréias crônicas e debilitantes (duram 2 a 4 semanas)

Patologia e sintomatologia 1. Aguda - intermitente e auto-limitante Dores abdominais (cólicas) Diarréia (fezes pastosas ou líquidas: muco + gordura) Esteatorréia 2. Crônica má absorção intestinal, perda de peso, cansaço Deficiência de vit. lipossolúveis (A, D, E, K), ferro e lactose - Crianças: diarréia crônica, dor abdominal, anorexia, perda de peso, crescimento retardado - Pacientes imunodeficientes: diarréia persistente, má absorção, perda de peso acentuada

Diagnóstico Parasitológico de fezes Cistos em fezes sólidas - Técnicas de concentração (Lugol) Trofozoítas em fezes líquidas ou aspirado de duodeno Pode requerer exames repetidos (3 amostras com intervalo de 7 dias) Imunológico ELISA - pesquisa de Ags nas fezes

Método da cápsula duodenal (Entero Test ) Colheita do conteúdo duodenal Fio de náilon (140cm - adulto e 90cm - crianças) Gelatina Esfera de metal (1g) Capsula de silicone

Giardíase e gravidez Rodriguez-Garcia R et al., 2002: dados sugerem o envolvimento de parasitoses, como giardíase, com baixo peso do bebê. Lascurain-Ledesma R et al., 1993: ELISA testes mostraram que IgG específica contra Giárdia podem passar pela placenta para o bebê. Franca-Botelho AC et al., 2006: fagócitos do colostro humano foram capazes de fagocitar e matar trofozoítas de Giárdia (mecanismo de proteção adicional contra giardíase infantil)

Tratamento Objetivos: eliminar os sintomas nos pacientes interromper a eliminação de cistos nas fezes (quebrar a cadeia de transmissão- Importante tratar os assintomáticos!) Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Nimorazol *** não recomendados durante gravidez (principalmente 1o trimestre) e amamentação

Profilaxia Saneamento básico (água) Cloro utilizado H 2 O não é suficiente Higiene - creches, asilos Cuidados com alimentos (alimentos crus podem conter cistos) Insetos vetores mecânicos Tratamento dos doentes Tratamento dos portadores assintomáticos - muito importante!!! Animais domésticos (cães e gatos) podem ser reservatórios: cuidado com manuseio das fezes desses animais!!! Vacinas veterinárias - cães e gatos

Amebas Protozoários com inúmeros habitats: Vida livre Vários gêneros e espécies Parasitas Comensais Vida livre eventualmente parasitas Entamoeba histolytica Entamoeba coli, E. dispar, E. hartmanni, E. gengivalis, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii Acanthamoeba, Naegleria Duas espécies morfologicamente idênticas Entamoeba histolytica/ E. dispar

Epidemiologia Cosmopolita - de acordo com a região - 5 a 50% pessoas infectadas 500 milhões de infectados (10% com formas invasivas) Óbito anual 100.000 pessoas - regiões tropicais/subtropicais - condições precárias de higiene - estado nutricional deficiente África e Ásia mais atingidos Regiões frias e temperadas amebíase doença ausente (cistos nas fezes E. dispar?) Américas: México, América Central, Perú, Colômbia, Equador Brasil: Até 30% (AM, PA, BA, PB, RS)

Morfologia - Trofozoíto Pleomórficos 10 a 60 µm Vivem na luz do intestino grosso Nutrição: membrana/pinocitose/ fagocitose: bactérias/hemáceas (forma invasiva) Anaérobios (microaerófilas até 5% de oxigênio) Motilidade: pseudópodes Multiplicação: divisão binária simples * Capacidade fagocítica - vídeo

Morfologia - Trofozoíto Esfregaço de fezes humanas corados pelo hematoxilina-férrica. Polimórficos, uninucleares, pseudópodes, ectoplasma mais claro que o endoplasma 1- Núcleo 2- Cariossomo 3- Cromatina 4- Endoplasma 5- Ectoplasma 6- Pseudópode

Amebas que parasitam o intestino humano

Morfologia - Cisto Esféricos ou ovais 10 a 20µm Formas de resistência eliminada com as fezes Membrana plasmática + parede cística (quitina) 1-4 núcleos (divisão endomitose- multiplicação do material genômico sem posterior divisão celular)

cistos imaturos 1- Corpo cromatóide em forma de bastão Corpos cromatóides Vacúolos de glicogênio Núcleo

cistos imaturos 1- Corpo cromatóide em forma de bastão Corpos cromatóides Vacúolos de glicogênio Núcleo cisto maduro

Morfologia - Cisto Esfregaço de fezes humanas corados pelo hematoxilina-férrica. 1- Núcleo 2- Cariossomo 3- Cromatina 4- Corpo cromatóide 5- Parede cística

Mecanismo de transmissão Ingestão de cistos viáveis Água ou alimentos contaminados Insetos podem carregar cistos Cistos são viáveis por até ~ 30 dias no meio externo Trofozoítas - destruídos no estômago/ pequena sobrevivência no meio externo Bebê contaminado com fezes da mãe infectada durante o parto

Ciclo de vida Amebas intestinais Trofozoíto hospedeiro alimentos e água Fezes meio Cisto forma de resistência

Forma infectante cisto tetranucleado maduro As formas invasivas penetram no epitélio intestinal e dividem-se intensamente na submucosa. Desencistamento intestino delgado - 37 o C e anaerobiose Encistamento Intestino grosso

Formas Clínicas - Amebíase Forma assintomática: Portador crônico Forma intestinal (não invasiva) - dores abdominais (cólicas) - diarréia com fezes moles

Formas Clínicas - Amebíase Forma intestinal invasiva - Disenteria amebiana (diarreia sanguinolenta) - Colite -Apendicite amebiana - Ameboma do cólon

Formas Clínicas - Amebíase Forma intestinal invasiva - Disenteria amebiana (diarreia sanguinolenta) - Colite -Apendicite amebiana - Ameboma do cólon 90% casos de amebíase invasiva 3-5 evacuações mucossanguinolentas/dia Cólica

Formas Clínicas - Amebíase Forma intestinal invasiva - Disenteria amebiana (diarreia sanguinolenta) - Colite -Apendicite amebiana - Ameboma do cólon 30 + evacuações/dia Cólicas intensas Tenesmo

Formas Clínicas - Amebíase Forma intestinal invasiva - Disenteria amebiana (diarreia sanguinolenta) - Colite -Apendicite amebiana - Ameboma do cólon Ulceração do apêndice associado a um processo inflamatório

Formas Clínicas - Amebíase Forma intestinal invasiva - Disenteria amebiana (diarreia sanguinolenta) - Colite -Apendicite amebiana - Ameboma do cólon Lesões semelhantes a tumores Resposta inflamatória proliferativa com formação de massa granulomatosa. Resultante de necrose, inflamação e edema do cólon

Formas Clínicas - Amebíase Forma extra-intestinal - peritonites (raras) Abcesso cerebral - fígado (+ comum), pulmão, cérebro, pele (rara) Pulmão (Extensão) Pulmão (via hematogênica) Abscesso ou necrose amebiana de fígado úlcera intestinal Intestino grosso (Localização primária) Úlcera perineal

Formas Clínicas - Amebíase Colite amebiana aguda causada por E. histolytica Algumas lesões nodulares com áreas de necrose e duas úlceras. Trofozoíto de E. histolytica invadindo o epitélio interglandular. Espinosa-Cantellano, M.; Martínez-Palomo, A. Pathogenesis of Intestinal Amebiasis: From Molecules to Disease. Clin Microbiol Rev. 2000 Apr; 13(2): 318 331.

Formas Clínicas - Amebíase Forma intestinal invasiva Extensa ulceração acometendo a região do cólon ascendente http://www.gastrointestinalatlas.com/english/colon_and_rectum/_amebic_colitis/_amebic_colitis.html

Formas Clínicas - Amebíase Forma extra - intestinal invasiva Abcessos hepáticos http: //pathmicro.med.sc.edu/parasitology/intest-protozoa.htm

Formas Clínicas - Amebíase O trofozoíto invasivo ou virulento não forma cistos, são hematófagos e muito ativos. Tomografia computadorizada exibindo lesão hepática (seta). Figure reprinted from http://imaging. consult.com/case/liver%20amebiasis/s1933-0332(07)72777-5 with permission from Elsevier Ltd.)

Ciclo patogênico A invasão dos tecidos pela E. histolytica parece não fazer parte do seu ciclo de vida, pois nos tecidos, o trofozoíto não se diferencia em cisto, portanto não é transmitido a outros hospedeiros

Ciclo patogênico Adesão trofozoítos de E. histolytica ao epitélio intestinal. Invasão do epitélio intestinal com uma área de ulceração inicial. Espinosa-Cantellano, M.; Martínez-Palomo, A. Pathogenesis of Intestinal Amebiasis: From Molecules to Disease. Clin Microbiol Rev. 2000 Apr; 13(2): 318 331.

Diagnóstico Clínico diarréias/síndrome do cólon irritável, amebomas, abscessos Parasitológico de fezes - Pesquisa de cistos em fezes sólidas (E. histolytica /E. dispar - diferenciar amebas não patogênicas) - Trofozoítas em fezes líquidas (E. histolytica) Material coletado diretamente das úlceras amebianas quando as lesões são acessíveis Diagnóstico imunológico - ELISA para detecção de antígeno nas fezes ou Acs IgG soro - amebíase invasiva Diagnóstico Molecular - PCR (distingue espécies)

Profilaxia 1. Saneamento básico 2. Educação sanitária 3. Tratamento de água 4. Controle de alimentos (lavar frutas e verduras). 5. Tratamento das fontes de infecção. Cuidados com higiene pessoal (lavar as mãos). Portadores assintomáticos! Não existem reservatórios animais além do homem Vacinas (experimentais): alvos trofozoítas (via oral) - cistos (impedir encistamento)

Tratamento Tratamento dos doentes com dieta rica em proteínas e vitaminas Drogas que agem na luz intestinal: Dicloracetamidas: insolúveis na água e se restringem apenas a cavidade intestinal (Teclosan, Furamida, Etofamida, Clefamida) Drogas que agem nos tecidos invadidos pelo parasita Nitroimidazóis: rápida absorção pelo intestino delgado (Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Nimorazol) * Não devem ser prescritos para gestantes e durante amamentação

Amebíase na gravidez - Amebíases durante gravidez podem ser mais severas e com maiores taxas de fatalidade que em mulheres não grávidas (Armon PJ. 1978, Abioye AA. 1973) - Entre mulheres que sofreram abortos espontâneos, existe grande incidência de pacientes infectadas com E. histolytica (Abioye AA. 1973) - Infecção perinatal de bebês não é rara, sendo detectada até mesmo em crianças de 3 a 6 semanas de idade (Botman T. 1963, Axton JHM. 1972) e a mãe é a provável fonte da infecção (Dykes AC. 1980)

Amebíase como doença oportunista Amebas de vida livre (solo e água) de interesse médico Parasitas facultativos em vertebrados Família Hartmannellidae Gênero Acanthamoeba Família Leptomyxiidae Gênero Balamuthia Família Vahlkamphidae Gênero Naegleria Úlcera de córnea (Ceratite) Encefalite granulomatosa Meningoencefalite Infecção cutânea crônica imunodeprimidos

Mecanismos de transmissão Amebas de vida livre Encontradas em todos os ambientes, todos os continentes solo, água (rios, lagos, piscinas, esgotos, água encanada) Cistos estáveis por 8 meses à temperatura ambiente Podem resitir a extremas condições de temperatura, ph, cloro e outros sistemas de desinfecção Naegleria fowleri contato com água, contaminação via epitélio neurolfatório - indivíduos sadios Acanthamoeba spp. contato com água, uso de lentes de contato. Contaminação via epitélio olfatório, via hematogênica.

Patogenia Acanthamoeba spp. Ceratite por Acanthamoeba Infecção ocular A. culbertsoni A. polyphaga A. hatchetti A. castellanii Solo e nas águas de lagos e rios Micro-lesao ou trauma pre-existente (Traumatismo externo)

Patogenia Acanthamoeba spp. Ceratite por Acanthamoeba Infecção ocular uso inadequado de lentes de contato Infecção por trofozoitos ou cistos Destruição da córnea

Patogenia Acanthamoeba spp. Imunodeprimidos Infecção cutânea crônica Encefalite amebiana granulomatosa Infecção do SNC Invasão amebiana da pele, do aparelho respiratório ou das vias urinárias com posterior disseminação hematogênica

Patogenia Naegleria fowleri Meningoencefalite amebiana primária N. gruberi N. lovaniensis N. australiensis Normalmente encontrada no ambiente????? Animais de laboratório Forma flagelada Comum em lagos e brejos Principalmente em indivíduos jovens Transformação Doença rara, mas fulminante Meningoencefalite hemorrágica necrotizante Encistamento Cisto Infecção humana Flagelar

Diagnóstico -Clinico Difícil (Confunde-se com rinite) Naegleria Rinite logo apos o contato com água contaminada Acanthamoeba spp. evolução lenta e quase sempre ocorre em pacientes imunodeprimidos - Laboratorial - Pesquisa de trofozoítos Meningoencefalites - Exame do LCR Ceratite raspado de córnea (pode ter cistos) Material obtido do hospedeiro ou do ambiente Exame direto a fresco ou corado Cultura do material coletado PCR

Tratamento Ceratite Não existe tratamento efetivo Esquema terapêutico depende: precocidade do diagnóstico, virulência da cepa, resistência Transplante de córnea casos resistentes ao tratamento, necrose e perfuração extensa Encefalite amebiana granulomatosa Diagnóstico post-mortem Lesão única tratamento cirúrgico Meningoencefalite amebiana primária Nenhuma droga utilizada no tratamento da amebíase intestinal (E. Histolytica) mostrou-se eficaz. Caso suspeito: Anfotericina B, dosagem máxima, imediatamente, intravenosa inicialmente. Anfotericina B + rifampicina + miconazol

Profilaxia Não existe no momento medidas eficazes par a profilaxia das infecções por amebas de vida livre 1. Educação sanitária - banhistas 2. Limpeza sistemática de piscinas 3. Não contato de animais com águas destinadas ao uso da população humana 4. Cuidados no manuseio,limpeza e esterilização de lentes de contato 5. Proibição do uso de lentes durante banhos de piscina ou durante qualquer sinal de irritação da córnea.

Tricomoníase The Parasitic Protozoa Trichomonas Vaginalis Is the Cause of Vaginitis David Phillips

Tricomoníase Gênero: Trichomonas Espécies que infectam o homem T. vaginalis - vagina e uretra, epidídimo e próstata (Patogênica - Tricomoníase) T. tenax - cavidade oral e nasofaringe (Não-patogênico) Pentatrichomonas hominis (T. hominis) eventualmente encontrado no colón Trichomonas vaginalis

Tricomoníase DST de etiologia não-viral mais prevalente em todo o mundo 180 milhões de mulheres (Países em desenvolvimento) 15% são sintomáticas Vaginitite infecciosa (15-20% - Trichomonas vaginalis EUA) 14-60% dos homens parceiros de mulheres infectadas (Assintomática) Trichomoniasis and Other Vaginal Infections Among Women Initial Visits to Physicians Offices, United States, 1966 2013 SOURCE: IMS Health, Integrated Promotional Services, IMS Health Report, 1966 2013.

Epidemiologia T. vaginalis Cosmopolita: 20-40% mulheres (16-35 anos) 10-15% homens?? (casos não diagnosticados) Doença venérea Controle: educação sanitária, diagnóstico e tratamento precoce (inclusive de parceiros!) Tratamento parceiros é indispensável

Morfologia T. vaginalis T. tenax P. hominis Flagelo anterior livre Membrana ondulante Corpo basal Núcleo Costa Filamento parabasal Axóstilo Hidrogenossomos

Morfologia Trofozoítos T. vaginalis - piriforme - 4 flagelos livres anteriores - 1 flagelo recorrente que forma a membrana ondulante Movimentação - habitat: trato urogenital Reprodução Divisão binária longitudinal - Não possui mitocôndria; anaeróbio - Fonte energética: glicose, glicogênio

Morfologia T. vaginalis Antonio Pereira-Neves and Marlene Benchimol, Santa Ursula University, Rio de Janeiro, Brazil

2007 Scanning electron micrograph of Trichomonas vaginalis parasites (gray-green) adhering to vaginal epithelial cells (pink). Attached parasites are flattened and amoeba-like; parasites that do not adhere are pear-shaped. See page 207. Image: Antonio Pereira-Neves and Marlene Benchimol, Santa Ursula University, Rio de Janeiro

Transmissão T. vaginalis Mecanismos de Transmissão 1. Sexual: + frequente 2. Objetos utilizados na higiene pessoal, água de banho, roupas íntimas e de cama molhados ou úmidos, sanitários, etc. Vida média secreção vaginal: 6hs Água: 2hs 3. Infecção de filhas durante parto (~5% dos casos)

Não há formação de cistos! Ciclo de vida

Patologia Tricomoníase A infecção não se estabelece em vaginas normais (ph 3.8 e 4.5) - facilitada por alterações da flora bacteriana, aumento do ph (6 e 6.5), descamação excessiva, etc. Acarretadas por alterações hormonais, inflamações, etc a) Forma assintomática - + comum homens: subclínica e benigna. b) Forma sintomática - + comum mulheres: vaginite, vulvovaginite Corrimento, forte prurido, ardor -pessoas infectadas - risco maior de adquirir HIV (6X) -Gestantes: parto prematuro ou fetos com baixo peso

Mecanismos de patogenicidade T. vaginalis Adesão - moléculas de superfície (Mucina, colonização das células epiteliais) Vaginite persistente resultante de um processo inflamatório crônico. Exsudato seropurulento espumoso (Sintomas: Prurido e ardor ) Secreção branca e sem sangue (leucorréia) Inflamação na vulva e vagina

Ministério da Saúde. Manual de bolso DST, 2006.

Diagnóstico T. vaginalis - clínico: - quadro muito variável -Período de incubação 3-20 dias leucorréia pode ter outras causas (~70% casos Tricomoníase) - laboratorial: - direto mulher: secreção vaginal fresca, homem: sedimento urinário secreção uretral ou prostática - PCR

Tratamento T. vaginalis Tratamento dos parceiros é indispensavel! -Metronidazol -Ornidazol -Tinidazol -Nimorazol contra-indicados durante a gravidez! Na gravidez, recomenda-se o uso de clotrimazol tópico, o qual apresenta uma eficácia de cura em 40-60% dos casos.

Bibliografia e links recomendados: Fundamentos Biológicos da Parasitologia Humana. Marcelo U.Ferreira, Anette Silva Foronda & Teresinha T.S.Schumaker. Editora Manole, São Paulo Bases da Parasitologia Médica. Luis Rey. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 3ª edição, 2010. Parasitologia Humana e seus Fundamentos Gerais. Benjamin Cimerman e Sérgio Cimerman. Atheneu, São Paulo, 2ª edição, 2001. http://www.cdc.gov/parasites/ http://www.who.int/en/

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