SEMIOLOGIA MÉDICA APARELHO CARDIOVASCULAR AULAS PRÁTICAS Conceitos: Débito cardíaco - quantidade de sangue impulsionada pelo coração num minuto Frequência cardíaca - depende da descarga espontânea do nódulo sino atrial (S.A.) * Parassimpático => diminui freq. cardíaca (acetilcolina). * Simpático => aumenta a freq. cardíaca. Pré-carga - Volume final diastólico. Pós-carga - resistência à ejecção do sangue Ciclo cardíaco Activação eléctrica Aumento da Abertura da do nódulo S.A. tensão atrial válvula A.V. Fluxo de sangue para o ventrículo. Elevação da pressão, volume e tensão ventriculares. Aumento de Activação Atinge-se a prétensão ventr. eléctrica A.V. -carga máxima 1
Encerramento A.V. por maior pressão ventricular do que atrial. Aumento da pressão atrial S1 Fase de contracção isovulométrica (vol.=; pressão ) Pressão ventricular supera pressão aórtica=> Abertura da válvula aórtica. Diminuição da pressão Fase de contracção ventricular isotónica (Vol. ; press.=) Relaxamento Encerramento das vál. Ejecção aórtica. isovolumétrico semilunares Aumento do volume atrial S2 A. ANAMNESE Ductus A.1. ANAMNESE GERAL Idade: - Jovens: Cardiopatias congénitas Cardiopatias infecciosas Figura 1 - Cirurgia de um ductus arterioso persistente. 2
- Adultos: Cardiopatias degenerativas Neoplasias Raça: - Persistência do ducto arterioso - Collies; Caniches; P.Alemão - Estenose aórtica - P.Alemão; Boxer; Terra Nova; Samoiedo. - Valvulopatia degenerativa mitral - Raças pequenas. - Cardiomiopatia dilatada - Raças gigantes (Doberman) Sexo: - Machos mais sensíveis a cardiomiopatia - Fêmeas mais sensíveis à persistência do conduto arterioso Peso: - Animais obesos - Persistência a dçs respiratórias ou hipertensão Doenças prévias - Abcessos (dentários / hepáticos)/ foco séptico grave => endocardite bacteriana - Parvovirose canina => miocardite (rara) A.2. ANAMNESE ORIENTADA PARA AP. CARDIOVASCULAR # Tosse: Nunca assumir que tosse + sopro cardíaco = cardiopatia Tosse de fluído não purulento => Suspeita de edema pulmonar Induzida por esforço; beberagem; espontânea 3
Geralmente nocturna Muito rara em Gatos com cardiopatias (mais dispneia) # Dispneia: Em repouso => GRAVIDADE Paroxística e induzida por exercício (a insuf. respiratória de origem cardíaca diminui muito em repouso) Inspiratória (dç respiratória superior) Expiratória (dç bronquial, intersticial, alveolar) Mista (mesma causa que expiratória + efusão pleural) # Ascite: Acúmulo abdominal de transudado na cavidade peritoneal por aumento da pressão hidrostática vascular (principalmente hepática) Pode dar lugar a um aumento do diâmetro do abdómen. Figura 2 - Animal com uma cardiomiopatia dilatada exibe distensão abdominal por ascite. # Edema: O dono poder ter observado algum edema periférico, mas com frequência é tão ligeiro que só se detecta na exploração. Membros - articulação tarsal Zonas ventrais - prepúcio 4
Figuras 3 e 4 - Edema subcutâneo ao nível do tarso. # Fadiga - intolerância ao exercício # Síncopes: Episódios bruscos e de curta duração: - com ou sem perda de consciência - com ou sem defecação e micção O proprietário informa que sucedem quando se requer uma certa reserva de capacidade do coração (principalmente durante o esforço) Se as síncopes são de origem cardíaca => Stokes-Adams # Tromboembolismo ilíaco (aórtico) gatos!! Com cardiomiopatia hipertrófica Figuras 5 e 6 - Anatomia da aorta abdominal e das artérias ilíacas. A figura da direita é um espécimen de necropsia de um gato com um tromboembolismo na bifurcação das artérias ilíacas secundário a uma cardiomiopatia hipertrófica. 5
# Morte súbita Por arritmias ventriculares: - Doberman com cardiomiopatia dilatada oculta (antes de se produzir outros sinais característicos de insuf. cardíaca) - na estenose sub-aórtica por isquémia do miocárdio B. EXAME FÍSICO B.1. OBSERVAÇÃO - Atitude / postura: Edema pulmonar ou efusão pleural => recusa a deitar-se Posição ortopneica - Respiração (dispneia) - Edemas (distribuição ventral) Exploração da função cardíaca: PVC (pressão sanguínea que se atinge no interior da aurícula dir.) Na insuf. cardíaca há uma estimulação do sist. Renina-Angioten.- - Aldosterona => do volume circulatório => PVC: Moderado: observados ao explorar veia jugular e safena Sério: aparece hepatomegália e ascite Grave: edemas periféricos Como nos casos de pressão venosa elevada as paredes das veias estão mais tensas => pulsações venosas das grandes veias podem apreciar-se em pontos mais periféricos. Gatos - aumentos de PVC normalmente só detectáveis ao nível da pleura 6
Figura 7 - Funcionamento da válvula e 3 vias para a medição da pressão venosa central. Inicialmente abre-se a torneira (a) para que o soro do balão flua livremente para o paciente para assegurar a patencia do cateter venoso central. Depois (b) roda-se a torneira para que o soro do balão flua para encher a coluna de vidro a uma altura acima do paciente. Finalmente (c) abre-se a torneira para que o soro contido na coluna de vidro flua livremente em direcção ao paciente. Quando a coluna de água estabilizar num ponto em que o menisco oscila para cima e para baixo com a respiração, isso significa que se igualaram as pressões entre a coluna de água e o sistema venoso. O valor zero da escala deverá estar ao nível do átrio direito. A distância obtida entre o menisco e o valor zero da coluna de água é o valor da pressão venosa central (PVC), o qual é dado em cm de H 2 O. Pulso arterial A qualidade do pulso periférico (uniformidade, amplitude e forma) depende débito cardíaco do ventrículo esq. velocidade de ejecção elasticidade das paredes das artérias das pressões sistólica e diastólica do tamanho e da distância do ponto em que e palpa ao coração 7
Figura 8 - Detectar sincronismo do pulso. Com uma mão na região pré-cordial e a outra na artéria femoral procura-se falta de sincronismo entre os batimentos sentidos na região pré-cordial e as ondas de pulso sentidas na artéria. Pulso venoso - Diferenciar pulso venoso verdadeiro (por congestão venosa) - com garrote desaparece - de pulso venoso falso (pulso venoso induzido por pulsação da artéria carótida) - o garrote não altera o pulso. # Cabeça: a) assimetrias ou edemas b) olhos: Congestão conjuntival = possível hipertensão c) boca - cor e perfusão mucosa: TRC > 2 segundos => possível débito cardíaco Cianose => possível insuficiência cardíaca grave Mucosas hiperémicas=> policitémia em resposta a um shunt vascular crónico Mucosas pálidas=> possível má perfusão por insuf. miocárdio 8
# Pescoço: Pulso jugular (animal de pé, com a cabeça em posição normal). Figura 9 - Ingurgitação da veia jugular (seta). # Tórax PALPAÇÃO (choque de ponta; vibrações anormais transmitidas através da parede torácica) - Choque de ponta ou pré-cordial: Ponto de máxima intensidade -4º a 6º espaço intercostal esquerdo Deslocamentos: - Dilatação cardíaca - Massas intra-torácicas que deslocam o coração - Colapso de lobos pulmonares Diminuição de intensidade: - Obesidade - Derrame pleural - Derrame pericárdico - Massas torácicas - Pneumotórax 9
# Abdómen - procurar indícios de edemas / ascite # Reflexo hepatojugular - um ajudante deverá colocar ambas as mãos de cada um dos lados do abdómen e, de seguida, deverá elevar o abdómen exercendo pressão para cima e cranialmente, comprimindo o fígado. Ao mesmo tempo, o veterinário, deverá olhar para o pescoço do animal e verificar se se observa distensão das veias jugulares aquando da pressão hepática. Em animais com algum grau de insuficiência cardíaca direita o sangue do fígado congestionado é empurrado para a circulação venosa aumentando a pressão no átrio direito, o que leva à distensão jugular. AUSCULTAÇÃO CARDÍACA Estetoscópio: Diafragma => ruídos de alta frequência (S1 e S2, sopros sistólicos) Campânula =>ruídos de baixa frequência (S3 e S4, sopros diastólicos) Áreas de projecção valvular: Lado esquerdo: Pulmonar - 3º espaço intercostal Aórtica - 4º espaço intercostal Mitral - 5º espaço intercostal Lado direito: Tricúspide - 4º espaço Gatos P e A 2-3 M 4-5 T 4-5 união costocondral RUÍDOS CARDÍACOS NORMAIS (para além da intensidade, auscultar desdobramentos): # S1 (1º ruído) = Encerramento das válvulas AV 10
+ intenso na área mitral - Intensidade aumentada: Intensidade diminuída: Febre Obesidade Medo Derrame pleural Taquicardia Derrame pericárdico Emaciação Massas torácicas Hérnias diafragmáticas Bradicardias Diferenciar S1 de S2: O S1 aparece após uma pausa longa e o S2 após uma pausa curta. S1 S2 S1 S2 Em casos de freq. cardíacas baixas pode identificar-se o 1º ruído (S1) ao observar o aparecimento do choque de ponta. # S2 (2º ruído) = Encerramento das válvulas semilunares (pulmonar e aórtica) + sonoro na base do coração esquerda RUÍDOS CARDÍACOS ANORMAIS: # S3 (3º ruído) = Enchimento ventricular diastólico rápido + intenso na área da mitral. Dilatação ventricular: - Cardiomiopatia dilatada - Insuficiência mitral - Insuficiência tricúspide 11
# S4 (4º ruído) = Contracção atrial contra ventrículos hipertrofiados e rígidos + intenso na área aórtica ou pulmonar => Dilatação atrial em resposta a disfunção diastólica ventricular: - Cardiomiopatia hipertrófica Quando ocorre S3 e S4: S1 S2 S3 S4 S1 S2 # Ritmo de galope = S3, S4 ou ambos # Clics = Entre S1 e S2 => Benigno: Não associado a insuficiência cardíaca # Sopros a) Classificação: - Tempo - Localização no ciclo cardíaco Sistólico Diastólico - Localização - Ponto de máxima intensidade: Pontos de referência = áreas de proj. valvular - Intensidade - Escala de I a VI 12
I / VI: Som de baixa intensidade (audível com muita atenção e após auscultar-se uns segundos; soa como um S prolongado) II / VI: Suave e baixo, mas logo que se aplica o estetoscópio no tórax. III / VI: Intensidade baixa a moderada IV / VI: Muito intenso, mas não palpável; ausculta-se em ambos os lados do tórax. V / VI: Muito intenso e palpável (frémito) VI / VI: Audível sem estetoscópio ou com ele levemente afastado da parede. - Duração: Protosistólico: Ao princípio da sístole; termina a meio da sístole. Mesossistólico / telessitólico: A meio ou no fim da sístole. Holosistólico: Continua durante a sístole mas termina antes de S2. Pansistólico: Continua durante a sístole e sobrepõe-se a S2 Contínuo: Começa após S1, tem um pico em S2 e termina a meio ou no fim da diástole. Em determinadas lesões produz-se uma conductividade tal que o ruído se pode ouvir em outros pontos para além do de máxima intensidade: - Na estenose aórtica o ruído crescendo-decrescendo que aparece na sístole também se pode ouvir nas artérias carótidas. É auscultável uma arritmia respiratória no cão: Taquicardia na inspiração Bradicardia na expiração 13
Figuras 9 e 10 - Radiografias de tórax de dois animais com patologia cardíaca. Na figura da esquerda observa-se um colapso do brônquio principal induzido por marcada dilatação do átrio esquerdo motivada por insuficiência da válvula mitral. Na figura da direita observa-se marcada dilatação cardíaca com deslocação dorsal da traqueia e aumento da silhueta cardíaca (cardiomiopatia dilatada). Figuras 11 e 12 - Aparelho de Doppler vascular. Com o auxílio de um esfignomanómetro e o Doppler é possível determinar a pressão arterial sistólica. Assim, com um manguito ( cuff ) que se enche de ar, sob pressão, produz-se uma oclusão do fluxo sanguíneo pela artéria. O Doppler serve para detectar o fluxo sanguíneo na artéria à medida que se vai aliviando a pressão do manguito. Quando se produz o ruído induzido pelo fluxo sanguíneo a passar pela artéria, essa corresponde à pressão sistólica, devendo nessa altura registar-se a presão indicada no esfigmomanómetro. 14