Câncer do colo uterino HPV FRR

Câncer do colo uterino HPV FRR

Introdução 2ª neoplasia mais comum nas mulheres no mundo É a mais comum nos países pobres No Brasil: é o mais frequente do aparelho genital Em 2010 (no mundo): 500.000 casos novos 230.000 mortes 80 % em países em sub-desenvolvidos

Casos novos no Brasil em 2010 - INCA Mama 49.240 Colo 18.430 Colon/reto 14.800 Pulmão 9.830 Estômago 7.680

Casos novos 2010 - INCA Em São Paulo: Estado: 3.190 (14,37/100.000 mulheres) Capital: 1.130 (17,57/100.000 mulheres) No Brasil: 18.430 (18/100.000 mulheres)

Epidemiologia Idade: 40 55 anos Ca in situ : 34 anos Microinvasivo: 43 anos Ca invasor: 52 anos Raça negra Baixo nível sócio econômico Mulheres que não vão ao médico

Fatores de risco Infecção pelo HPV oncogênico Não realização de exames preventivos Coito e paridade em idade precoce Múltiplos parceiros Tabagismo Ação tóxica e redução dos mecanismos de defesa do colo imunidade celular Imunodepressão (HIV, transplantadas, usuárias de drogas)

Fatores de risco Má higiene genital Contraceptivos orais Ação hormonal - ectopia risco para adenocarcinoma Não uso de preservativo Parceiro com câncer de pênis Deficiência nutricional (vitaminas) Menor resistência a infecção pelo HPV Coinfecção: HIV, Clamydia trachomatis

HPV Fator de risco mais importante Presente em mais de 95% dos casos de câncer do colo uterino (vaginal, vulvar e anal) Mais de 200 tipos descritos Transmissão sexual Infectam a camada basal do epitélio Mais prevalente nas adolescentes e adultos jovens

HPV DNA vírus pequeno: 55nm Seu genoma é circular Tem entre 7500 a 8000 pares de base Intranuclear obrigatório Possui 3 regiões: Genes precoces (early): E1 a E7 Genes tardios (late): L1 e L2 Região de controle: LCR

HPV gene E1 E2 E6 E7 L1 L2 ação Controla a replicação viral Controla a transcrição da E6 e E7 Inativa a proteína p53 Inativa a proteína prb (retinoblastoma) Codifica a proteína maior do capsídeo viral Codifica a proteína menor do capsídeo viral Onco- Gene supressor de tumor p53: reparação de defeito genético e apoptose; impede que mutações sejam acumuculadas. São guardiões das células Onco-gene p Rb: inibe o ciclo celular

HPV Forma epissomal, não integrada Condilomas e lesões de baixo grau Forma integrada Maior expressão do E6 e E7 Lesões de alto grau e carcinomas HPV Cromossomo do hospedeiro

HPV - classificação Potencial oncogênico Baixo risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 condilomas Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 carcinomas 16: mais prevalente (60 a 70%), CEC 18: 15%, adenocarcinoma e adenoescamoso

HPV formas clínicas Latente: Biologia molecular: captura híbrida, hibridização in situ, PCR Sub clínica: Colposcopia Clínica: Visível a olho nú

Desfecho da infecção pelo HPV latência condilomas Infecção sub clínica Remissão espontânea Neoplasia intraepitelial Persistência da infecção Expressão do E6 e E7 Câncer invasivo

HPV - condilomas

HPV lesão de alto grau

HPV lesão perianal

HPV Condição necessária, mas não suficiente para o aparecimento do câncer Para o desenvolvimento, manutenção e progressão das lesões precursoras, é necessário a persistência da infecção pelo HPV e associação a uma pobre resposta imune, além de outros fatores.

História natural - NIC Regressão % Persistência % Progressão para CIS % Progressão para invasão % NIC I 57 32 11 1 NIC II 43 35 22 5 NIC III 32 56-12 Ostor, 1993

História natural NIC I Fonte: IARC

História natural NIC II Fonte: IARC

História natural NIC III Fonte: IARC

História natural câncer Lesões precursoras: neoplasias intraepiteliais (NIC II e III) Quando quebra barreira da membrana basal: invasão Evolução lenta (vários anos)

História natural Continuidade: corpo do útero / endométrio Contigüidade: paramétrios, vagina, bexiga, reto Linfática Hematogênica: pouco freqüente

Tipos histológicos Carcinoma espinocelular: 85% Adenocarcinoma: 10% Outros: adenoescamoso, céls. claras, pequenas células, verrucoso, neuroendócrino,etc): 5%

Sinais e sintomas Assintomáticas Corrimentos fétidos Corrimento sanguinolento Sangramento ao coito Dispareunia Dor hipogástrica Disúria e polaciúria Lombosacralgia Linfedema

Diagnóstico Quadro clínico Exame ginecológico: lesões exofíticas, ulceradas, friáveis, sangrante Colpocitologia oncológica Colposcopia e biópsia dirigida Conização

Exames subsidiários USG tranvaginal USG abdome total (avaliar metátases, vias urinárias) Rx tórax HMG, função renal Retosigmoidoscopia / cistoscopia Urografia excretora TC / RNM

Estadiamento Clínico FIGO, 2009

Estadiamento Estadio I: tumor restrito ao colo sem extensão ao corpo uterino IA IB Tumor invasivo somente diagnosticado por microscopia com invasão 5 mm de profundidade e 7mm de extensão IA1 invasão estromal 3mm e extensão 7mm IA2 invasão estromal entre 3mm e 5 mm e extensão 7mm Tumor clinicamente visível limitado ao colo uterino ou tumores pré clínicos maiores que IA IB1 tumor clinicamente visível 4 cm em seu maior diâmetro IB2 tumor clinicamente visível 4 cm em seu maior diâmetro

Estadiamento Estadio II tumor invadindo o útero mas não a parede pélvica ou terço inferior da vagina IIA IIB Não há invasão parametrial IIA1 tumor clinicamente visível 4 cm em seu maior diâmetro IIA2 tumor clinicamente visível 4 cm em seu maior diâmetro Tumor com invasão parametrial

Estadiamento Estadio III tumor com extensão a parede pélvica e/ou compromete o terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante IIIA IIIB Tumor invade terço inferior da vagina sem extensão à parede pélvica Extensão à parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não funcionante

Estadiamento Estadio IV tumor extende-se além da pelve ou invade a mucosa vesical ou do reto IVA IVB Extensão a órgãos adjacentes Extensão a órgãos a distância

Estadiamento - observações Todas as lesões macroscopicamente visível são consideradas pelo menos estadio IB O comprometimento linfático ou vascular (na peça de biópsia) não altera o estadiamento

Tratamento Ia1: HTA extra fascial Observação em pacientes desejosas de gestação, somente se cone com margens livres Traquelectomia radical + linfonodectomia pélvica se invasão linfovascular Fonte: NCCN guidelines version1.2012

Tratamento Ia2: HTA radical + linfonodectomia pélvica Traquelectomia radical + linfonodectomia pélvica Braquiterapia (com ou sem RT pélvica) Fonte: NCCN guidelines version1.2012

Tratamento Estadio IB1/IIA1: HTA radical + linfonodectomia RT pélvica+ QT Estadio IB2/IIA2: RT pélvica+qt/ braquiterapia HTA radical + linfonodectomia RT pélvica+qt/ braquiterapia seguido de HTA adjuvante Fonte: NCCN guidelines version1.2012

Tratamento Estadio IIB, III e IVA: RT pélvica+qt/ braquiterapia Estadio IVB: QT paliativa RT paliativa Cuidados paliativos Fonte: NCCN guidelines version1.2012

Tratamento Anexectomia não é necessária em casos de CEC Fazer suspensão dos ovários para tirar do campo de radiação

Tratamento Se após cirurgia: Linfonodos + Invasão angiolinfática+ Margens comprometidas (paramétrios ou vagina) Volume tumoral com mais de 4 cm RT + QT adjuvante

Seguimento Trimestral no 1º ano e 2º ano Semestral entre º e 5º ano Anual após 5 anos Exame ginecológico e C.O. Outros: USG e Rx tórax 50% das recidivas ocorrem nos primeiros 2 anos

Sobrevida em 5 anos (Hosp. Pérola Byington) CEC Adeno Ia 95% 83% Ib 80% - IIa 69% 59% IIb 65% 50% IIIa 37% 13% IIIb 40% 31% IVa 18% 6% IVb 8% 5%

Metástase em linfonodos pélvicos paraórticos Ia1 < 1% - Ia2 5% - Ib 15% 6% IIa 22% 12% IIb 16 57% 19% III 37 50% 29%

Ca de colo e gravidez Até 24 semanas: ignora-se a gestação Após 24 semanas: Aguarda maturidade fetal Estadio I: cesárea e Werthein Meigs Estadio II e III: cesárea corporal e RT Parece não haver interferência do tumor com o ciclo gravídico-puerperal e vice-versa

HPV - prevenção Comportamento sexual Uso de preservativos Vacinas: Profiláticas Terapêuticas??

HPV - vacinas Existem duas vacinas no mercado Bi- valente: 16 e 18 (Cervarix - GlaxoSmithKline) Quadrivalente: 6, 11, 16 e 18 (Gardasil Merck Sharp & Dohme Corp.) São profiláticas

HPV - vacinas Vacina inativa (não contém o DNA viral): não produz doença Produzida com proteínas do capsídeo viral, chamadas VLP (virus-like particle) Produzem grande quantidade de anticorpos (10 a 1.000 vezes maior que a infecção natural) Produzem proteção cruzada

HPV - vacinas Bi-valente (Cervarix ) Quadri-valente (Gardasil ) doses 3 3 intervalo 0, 1 e 6 meses 0, 2 e 6 meses idade 9 a 25 anos 9 a 26 anos Aplicação Muscular Muscular Gestantes Contra indicado Contra indicado Puerpério Sim Sim

HPV - vacinas A Associação Brasileira de Imunização recomenda: Vacinar as adolescentes entre 11 e 12 anos, antes de iniciada a vida sexual ANVISA licenciou a vacina quadrivalente para os meninos e jovens entre 9 e 26 anos. Previne condilomas e NIA e câncer anal.

Citologia cérvico vaginal ACOG - 2009 INCA - 2011 Início 21 anos 25 anos Intervalos 21-29 anos: 2 anos 30 anos: 3 anos Interromper 65-70 anos 64 anos Anual A cada 3 anos, após 2 exames negativos ACOG: Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas