VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES COM DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA PARA A REDE DE SAÚDE DE RIO CLARO Versão II 12/08/2009 I É dever de Todos os serviços de Saúde prestar atendimento ao paciente com doença respiratória aguda. Atualmente, as evidências sugerem que o vírus da influenza A(H1N1) está apresentando uma dinâmica de transmissão semelhante à da influenza sazonal. Sendo assim, recomenda-se que sejam instituídas medidas de precaução de gotícula (máscara cirúrgica comum) e precaução padrão na assistência a casos suspeitos e confirmados de infecção pelo vírus influenza A(H1N1) nos serviços de saúde. Entretanto, para procedimentos com risco de geração de aerosssóis 1, enfatiza-se que se deve incluir as precauções para aerossóis (mascára N95). 1º - Medidas de Prevenção : Saber acolher os casos suspeitos de Síndrome Respiratória Aguda: - Oferecendo máscara cirúrgica para os pacientes com sinais e sintomas respiratórios, bem como oferecendo isolamento primário até o atendimento (triagem respiratória); - Utilizar máscara cirúrgica em todos os profissionais que venham prestar assistência direta a este paciente; - Reforçar o uso de proteção ao tossir ou espirrar, utilizar lenço ao tossir ou espirrar; - Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca; - Higienizar as mãos após tossir ou espirrar; - Não circular pela unidade usando os EPI; estes devem ser removidos após a saída do quarto, enfermaria ou isolamento; - Utilizar as medidas de precaução padrão SEMPRE. Frequentemente realizar a higienização das mãos com água e sabão ou álcool gel; - Orientar a respeito do uso indiscriminado de medicações sem prescrição médica; - Lembrar que o objetivo principal é o atendimento ágil dos pacientes com quadros mais graves e também limitar a disseminação do vírus entre os usuários e evitar que o vírus desenvolva cepas mais resistentes; - Manter os ambientes ventilados. (1) Ressalta-se a necessidade do uso racional de EPI nos serviços de saúde. É indicado o uso de máscara de proteção respiratória (respirador particulado N95) em procedimentos com risco de geração de aerossóis como por exemplo, intubação traqueal, aspiração nasofaríngea e nasotraqueal, broncoscopia, e a coleta de espécime clínico para diagnóstico etiológico da influenza, dentre outros. 2º - Avaliação clínica inicial: a) Síndrome gripal? Definição: definida como doença aguda (duração máxima de 5 dias) com febre e tosse ou dor de garganta que na ausência de outros diagnósticos abrange as seguintes infecções respiratórias: resfriado comum, faringite aguda, amigdalite aguda, laringite aguda, traqueíte aguda, laringotraqueíte aguda. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES SRAG PARA A REDE DE SAÚDE DE RIO CLARO 1
b) Pacientes com síndrome gripal e presença de fatores de risco (ver abaixo), mas sem critérios de Doença Respiratória Aguda Grave (DRAG) e sem outros critérios de internação? c) Outro quadro sugestivo de infecção bacteriana? Exemplos: sinusite, otite, traqueite, traqueobroquite, amigdalite. d) Fatores de risco para doença respiratória severa? Grupos de maior risco para complicações: - Idade: < 2 anos ou > 60 anos; - Imunodepressão; -Doenças crônicas: hemoglobinopatias, DM, cardiopatias, pneumopatias, doenças renais crônicas; - Gestação; e) Sinais de gravidade? - Definição de caso suspeito de doença respiratória aguda grave: pacientes de qualquer idade com quadro de febre (temperatura superior a 38º C), tosse e sinais de insuficiência respiratória. Sinais e sintomas que sugerem doença respiratória grave: Adultos: - Confusão mental; - Freqüência respiratória: > 25 irpm; - PA diastólica < 60 mmhg e/ou PA sistólica < 90 mmhg; - Idade > 60 anos; Crianças: - Estado geral comprometido; - Toxemia; - Cianose; - Batimentos de asa de nariz ; - Taquipnéia: - 2 m a < 1 a de vida (>50 irpm); - 1 a 5 anos de vida (>40 irpm); - Tiragem intercostal; - Desidratação/vômitos/inapetência; - Dificuldade de ingestão de líquidos ou amamentar; - Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente; - Presença de co-morbidades/imunodepressão; 3º) Adoção de conduta inicial: a) Síndrome gripal: - Encaminhamento para casa com medicações pertinentes; - Orientar isolamento domiciliar: - adultos: 7 dias; - crianças: 14 dias; PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES SRAG PARA A REDE DE SAÚDE DE RIO CLARO 2
b) Pacientes com síndrome gripal e presença de fatores de risco (ver abaixo), mas sem critérios de DRAG e sem outros critérios de internação - Prescrever Oseltamivir, preencher o Formulário de Dispenção de Oseltamivir e Relatório médico de caso justificando o fator de risco; enviar esses documentos à VEM. - Orientar isolamento domiciliar: para adultos de 7 dias e para crianças de 14 dias. Não há necessidade de notificação. c) Se quadro sugestivo de infecção bacteriana sem sinais de gravidade: - Iniciar antibioticoterapia ambulatorial ; - Orientar isolamento domiciliar: - adultos: 7 dias; - crianças: 14 dias; d) Se sinais de gravidade (Síndrome Respiratória com sinais de Gravidade): - Definição de caso suspeito de doença respiratória aguda grave: pacientes de qualquer idade com quadro de febre (temperatura superior a 38º C), tosse e sinais de insuficiência respiratória. -Referenciamento para serviço de maior complexidade para avaliação de necessidade de internação, com envio concomitante de prescrição médica do Tamiflu para o período de 5 dias constando relatório com as doses administradas durante período de isolamento na unidade de saúde do primeiro atendimento: - UBS - avaliação em PA ou PS; - PA - internação em hospital/ps de referência; Obs1: O referenciamento para internação se dará após avaliação do médico, conforme fluxo vigente. O médico assistente deverá entrar em contato com o CVE para liberação da coleta e da medicação. Obs2: Prescrição e dispensação não previstas neste protocolo devem ser avaliadas em caráter excepcional, sob a responsabilidade conjunta do médico responsável pela prescrição e da VEM/CVE. Obs3: Nos casos cujos sintomas tiveram início há mais de 48 horas, é necessária discussão com CVE. II - Atribuições EXCLUSIVAS do serviço de atendimento hospitalar de casos compatíveis DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE: 1º) Medidas de prevenção/seguimento no serviço de saúde: a) Adoção das medidas de precaução por gotícula e padrão por todos os profissionais que prestam assistência ao paciente, incluindo equipe responsável pelo transporte. Obs: em situações onde possa ocorrer a formação de aerossóis, utilizar medidas de precaução específica (aerossol), incluindo máscara N95, óculos de proteção, avental, gorro, luva. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES SRAG PARA A REDE DE SAÚDE DE RIO CLARO 3
b) Internação, preferencialmente, em quarto privativo, vedado e ventilado Isolamento respiratório por 7 dias ou a critério médico. c) Notificar o caso suspeito de Doença Respiratória Aguda Grave à Vigilância Epidemiológica imediatamente. d) Iniciar tratamento antiviral (OSELTAMIVIR) para pacientes com menos de 48 horas de evolução ou após a discussão individualizada com a VEM/CVE se sintomas tiveram início há mais de 48 horas (ver esquema abaixo). Colher a amostra de secreção respiratória antes de iniciar a medicação. O medicamento será dispensado pela Secretaria Municipal de Saúde ao hospital que presta assistência ao paciente elegível. Dosagem recomendada A dose recomendada é de 75 mg duas vezes ao dia, por cinco dias, para adultos. Para crianças acima de um ano de idade e menor que 12 anos com menos de 40 kg as doses variam de acordo com o peso, conforme especificação a seguir durante 05 dias : Tabela de dosagem por peso e freqüência diária Peso Dose Freqüência Menos de 15 kg 30mg Duas vezes ao dia De 15 a 23 kg 45mg Duas vezes ao dia De 23 a 40 kg 60mg Duas vezes ao dia Acima de 40 kg 75mg Duas vezes ao dia Oseltamivir suspensão oral: Se fabricação da Roche : 12 mg/ml Se fabricação da Biomanguinhos : 15 mg/ml e) Coleta de material para diagnóstico específico: A coleta da secreção de nasofaringe e envio do material para o laboratório de referência será realizada por equipes técnicas da vigilância epidemiológica do município enquanto não houver a estruturação para coleta no hospital (capacitação de profissionais, aquisição do material para coleta pelo serviço, definição do fluxo de amostras). - Secreção nasofaringe: - Período: Ideal: até 3º dia de início dos sintomas; Prazo máximo: até o 7º dia de início dos sintomas; OU CONFORME CRITÉRIO DO CVE APÓS DISCUSSÃO COM O MÉDICO ASSITENTE. - Técnica: Swab combinado de nasofaringe e de orofaringe; Utilizar swab de Rayon; - Acondicionar amostras de 4 a 8º C e enviar ao IAL SP em 24 hora. f) Outras amostras clínicas e sorológicas: Serão utilizadas para monitoramento da evolução clínica do paciente (por ex, hemograma, Raio X) e/ou para diagnóstico diferencial (por ex, hemoculturas, sorologias) conforme outras hipóteses elencadas. g) Quimioprofilaxia Está absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia em larga escala. O uso deste medicamento para profilaxia está indicado APENAS nas seguintes situações: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES SRAG PARA A REDE DE SAÚDE DE RIO CLARO 4
- Os profissionais de laboratório que tenham manipulado amostras clínicas que contenham a nova Influenza A(H1N1) sem o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) ou que utilizaram de maneira inadequada; - Os trabalhadores de saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção pela nova Influenza A(H1N1) sem ou uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada, após avaliação da VEM/CVE. 2º - Casos de óbitos: - INFORMAR IMEDIATAMENTE A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA VEM pelo fone: 35223606 ou CVE: 0800 55 54 66. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES SRAG PARA A REDE DE SAÚDE DE RIO CLARO 5