Informe Técnico XXXI Influenza A/H1N1

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1 Informe Técnico XXXI Influenza A/H1N1 Atualizado em 25 de julho de 2012 PRÁTICAS DE BIOSSEGURANÇA EM SERVIÇOS DE SAÚDE Atendimento do paciente com Influenza em Unidades Básicas de Saúde, Pronto Atendimentos, Prontos Socorros, Hospitais e demais unidades des de assistência à saúde. A influenza sazonal é uma doença infecciosa febril (temperatura >= 37,8C) aguda, das vias aéreas, com a curva térmica usualmente declinando após o período de 2 a 3 dias, e normalizando em torno do sexto dia de evolução. Em grupos vulneráveis e com maior risco para complicações, a doença pode evoluir para formas mais graves como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e até óbito. A influenza sazonal pode ser causada pelos vírus da influenza A/H1N1 (vírus da influenza pandêmica 2009 A/H1N1), que continua a circular no mundo, em vários países, sendo considerado atualmente pela Organização Mundial da Saúde mais um vírus de circulação sazonal, junto aos vírus H3N2 e B, e com dinâmica de transmissão semelhante. O aumento de casos de Influenza A/H1N1 diagnosticados no sul do país neste ano, em relação a 2011, propicia o alerta para a ênfase nas medidas de prevenção e controle de disseminação do vírus influenza em estabelecimentos de assistência à saúde. O vírus da influenza se dissemina de pessoa a pessoa principalmente através de gotículas (partículas > 5 micra), que são expelidas pela tosse ou espirro. A transmissão do vírus via gotículas, requer contato próximo entre a fonte e as pessoas suscetíveis,

2 porque as partículas não permanecem em suspensão no ar e não alcançam grandes distâncias (geralmente menos de 1 metro) através do ar. O contato com superfícies contaminadas é outra possível fonte de transmissão, sendo o vírus propagado pelas mãos contaminadas. A transmissão por aerossóis (partículas < 5 micra), a partir de gotículas evaporadas que podem permanecer no ar por maior período de tempo, não está comprovada, mas sabe-se que há maior probabilidade de ocorrência, quando são realizados procedimentos geradores de aerossóis. As principais medidas para a prevenção e controle da influenza são as seguintes: administração da vacina contra influenza; implementação da higiene respiratória e etiqueta da tosse; higienização das mãos; diagnóstico e tratamento precoce das pessoas doentes; aderência às práticas de controle de infecção em todas as atividades de atendimento ao paciente; medidas de engenharia para controle de infecção. A vacinação dos grupos mais vulneráveis a contraírem a doença ou terem manifestações clínicas mais graves ou complicações, é a principal medida para a prevenção de óbitos e de formas graves da doença. A campanha de vacinação contra a Influenza foi realizada de 25 de mão a 15 de junho, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, com aplicação da vacina trivalente (fragmentada e inativada), com a seguinte composição: vírus similar ao vírus influenza A /Califórnia/7/2009 (H1N1); vírus similar ao vírus influenza A/Perth/16/2009 (H3N2); vírus similar ao vírus influenza B/Brisbane/60/2008. Foram disponibilizadas as vacinas do Instituto Butantan, fabricadas nos Estados Unidos (Fluzone ) e na França (Vaxigrip ) e a vacina da GlaxoSmithKline (Fluarix ). Os grupos elegidos para vacinação foram: crianças de 6 meses a menores de 2 anos de idade; gestantes em qualquer fase da gestação; população indígena; idosos (pessoas com idade igual ou maior a 60 anos); profissionais de serviços de saúde que prestam atendimento a pacientes com síndrome gripal/srag; pessoas portadoras de patologias crônicas com risco aumentado para complicação de influenza (cardiopatias,

3 pneumopatias, asma, diabetes mellitus, imunossupressão, doença renal e/ou hepática crônica, asplenia anatômica e funcionais (hemoglobinopatias), trissomias, fibrose cística, implante coclear, doenças neurológicas e musculoesqueléticas com prejuízo da capacidade respiratória, obesidade mórbida) e usuários crônicos de aspirina; doadores de órgão sólidos ou de medula cadastrados no programa de doação; comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; população prisional. É fundamental que as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e responsáveis pelo controle de infecção incentivem os profissionais de saúde a se vacinarem, caso não o tenham feito durante o período de campanha. Aspectos clínicos e epidemiológicos da influenza Os vírus da influenza A/H1N1, A/H3N2 e B podem se apresentar clinicamente como síndrome gripal (maioria dos casos) ou síndrome respiratória aguda grave (mais frequente em presença de fatores de risco ou comorbidades). O período de incubação da influenza dura de um a quatro dias. O período de transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas, até 3 dias após o final da febre, o que corresponde mais ou menos a 7 dias após o estabelecimento da doença. Nas crianças pode durar mais tempo, em torno de 14dias, e nos pacientes imunossuprimidos a disseminação do vírus pode se prolongar por semanas a meses. _25jul2012_ok.pdf Definição de Síndrome Gripal (SG)

4 No período de maior circulação viral, considerando as especificidades das diferentes regiões do país: Maiores de 6 meses de idade indivíduo apresentando febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhado de tosse ou dor de garganta e pelo menos UM dos sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia. Menores de 6 meses de idade lactente apresentando febre de início súbito, mesmo que referida, E sintomas respiratórios. Definição de caso de d síndrome respiratória aguda grave (SRAG) Individuo de qualquer idade, que atenda a definição de caso de síndrome gripal E que apresente dispnéia OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente, OU sinais de desconforto respiratório E/OU: Aumento da freqüência respiratória de acordo com a idade, OU piora nas condições clínicas de base em cardiopatias e pneumopatias crônicas Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente Em crianças, além dos itens acima, também observar: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação

5 Medidas de precaução e controle a serem adotadas em serviços de saúde na assistência Como as evidências sugerem que o vírus da influenza A(H1N1) está apresentando uma dinâmica de transmissão semelhante à da influenza sazonal, recomenda-se que sejam instituídas medidas de precaução para gotícula e precaução padrão na assistência a casos suspeitos e confirmados de infecção pelo vírus da influenza nos serviços de saúde. Entretanto, para procedimentos com risco de geração de aerossol (intubação, aspiração nasoorotraqueal, inalação, coleta de secreções respiratórias), enfatiza-se que devem ser incluidas as precauções para aerossóis. Nos serviços de saúde que prestam atendimento ambulatorial, pronto atendimento e internação de pessoas com suspeita ou com diagnóstico de SG/SRAG pelo vírus da influenza (A/H1N1, A/H3N2 e B) estão recomendadas as medidas a seguir. 1. Estabelecimento de condiçõ ções para triagem rápida e eficaz de pacientes com quadro de doença respiratória febril aguda de início súbito. SINALIZAÇÃO À ENTRADA DA UNIDADE APONTANDO PARA O FLUXO DE ATENDIMENTO DESSES PACIENTES. CARTAZES COM ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES SOBRE HIGIENE RESPIRATÓRIA E ETIQUETA DA TOSSE. FORNECIMENTO DE MÁSCARA CIRÚRGICA AO PACIENTE SINTOMÁTICO E OU IDENTIFICADO COMO SUSPEITO DE INFLUENZA

6 2. Instituição de precauções padrão e para gotículas, no atendimento aos pacientes. Quando forem realizados procedimentos geradores de aerossóis, utilizar máscara N95 ou PFF2 (proteção para aerossóis). Os procedimentos geradores de aerossóis deverão ser restringidos ao mínimo possível, e quando absolutamente indicados. 3. São medidas fundamentais: Orientar os profissionais do serviço quanto às medidas de precaução a serem adotadas (precaução para gotículas + precaução padrão). Prover lenço descartável para higiene nasal na sala de espera. Prover lixeira, preferencialmente, com acionamento por pedal para o descarte de lenços e lixo. Prover dispensadores com preparações alcoólicas para as mãos (sob as formas gel ou solução) nas salas de espera e estimular a higienização das mãos após contato com secreções respiratórias. Lavar as mãos freqüentemente, principalmente após tossir ou espirrar. Realizar a limpeza e desinfecção das superfícies do consultório e de outros ambientes utilizados pelo paciente Evitar tocar olhos, nariz e boca. Evitar tocar em superfícies como maçanetas, interruptores de luz, mesas, pias, computadores, telefones e outras superfícies próximas aos pacientes; Manter os ambientes ventilados Não circular dentro do hospital, Unidade Básica de Saúde, AMA usando os EPI; estes devem ser imediatamente removidos após a saída do quarto, enfermaria ou área de isolamento; Restringir a atuação de profissionais de saúde com doença respiratória aguda na assistência ao paciente. Trabalhadora de saúde grávida deve ser afastada de prestação de assistência direta a pacientes com SG/SRAG. Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.

7 Realizar a limpeza e desinfecção de equipamentos e produtos para saúde que tenha sido utilizado na atenção ao paciente; Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro serviço de saúde, fazer contato com a central de regulação e notificar previamente o serviço referenciado. Notificar o caso de SRAG à Secretaria Municipal de Saúde (SUVIS da área de abrangência do serviço). 4. Quem deve adotar as medidas de precaução? Todos os profissionais de saúde que prestem assistência direta ao paciente (ex.: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe de radiologia, dentistas, entre outros), que tenham contato com casos suspeitos ou confirmados de influenza; Toda a equipe de suporte, que tenha contato a uma distância menor que 1 metro de pacientes com infecção por influenza, incluindo pessoal de limpeza, nutrição e responsáveis pela retirada de produtos e roupas sujas da unidade de isolamento; porém recomenda-se que o mínimo de pessoas entre no isolamento; Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e manipulação de amostras de pacientes com infecção por influenza; Familiares e visitantes que tenham contato com pacientes com infecção por influenza; Os profissionais de saúde que executem o procedimento de verificação de óbito; e Outros profissionais que entrem em contato com pacientes com infecção por influenza. Nota: Ressalta-se a necessidade do uso racional de EPI nos serviços de saúde. 5. Higienização das mãos As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando-se: água e sabão liquido, preparação alcoólica (álcool gel 70%) ou anti-séptico degermante. É preciso ter disponível papel toalha.

8 Os profissionais de saúde, pacientes e visitantes devem ser devidamente instruídos e monitorados quanto à importância da higienização das mãos, conforme as técnicas recomendadas no Manual de Higienização das Mãos em Serviços de Saúde, Equipamentos de Proteção Individual EPI Máscara cirúrgica Deve ser utilizada para evitar a contaminação do profissional por gotículas respiratórias, quando o mesmo atuar a uma distancia inferior a 1 metro do paciente suspeito ou confirmado de infecção pelo vírus da influenza. Máscara de proteção respiratória (Respirador Particulado) Quando o profissional atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol nos pacientes com infecção por influenza deve utilizar a máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3). São exemplos de procedimentos com risco de geração de aerossóis: intubação traqueal; aspiração nasofaríngea e nasotraqueal; broncoscopia; autópsia envolvendo tecido pulmonar; coleta de espécime clínico para diagnóstico etiológico da influenza, dentre outros. A máscara de proteção respiratória deverá estar apropriadamente ajustada à face. A forma de uso, manipulação e armazenamento devem seguir as recomendações do fabricante. Descartar a máscara sempre que apresentar sujidade ou umidade visível. Luvas As luvas de procedimentos não cirúrgicos, devem ser utilizadas, conforme recomendada nas precauções padrão, quando houver risco de contato das mãos do profissional com

9 sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos contaminados, de forma a reduzir a possibilidade de transmissão do vírus da influenza para o profissional, assim como, de paciente para paciente por meio das mãos do profissional. Importante: quando o procedimento a ser realizado no paciente exigir técnica asséptica, deve ser utilizada luva estéril (de procedimento cirúrgico). As recomendações quanto ao uso de luvas por profissionais de saúde são: Troque as luvas sempre que entrar em contato com outro paciente; Troque também durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, ou quando esta estiver danificada; Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, computadores, maçanetas, portas) quando estiver com luvas para evitar a transferência vírus para outros pacientes ou ambientes; Não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas não devem ser reutilizadas); O uso de luvas não substitui a higienização das mãos; Proceder à higienização das mãos imediatamente após a retirada das luvas, para evitar a transferência do vírus para outros pacientes ou ambientes; Observar a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos, abaixo descrita: Retire as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos da mão oposta. Segure a luva removida com a outra mão enluvada. Toque a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo indicador oposto (sem luvas) e retire a outra luva. Protetor Ocular ou Protetor de Face

10 Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados quando houver risco de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e excreções. Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional responsável pela assistência, devendo, após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e desinfecção. Sugere-se para a desinfecção álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante. Gorro descartável O gorro deve ser utilizado pelo profissional de saúde apenas em situações de risco (ex:coleta e aspiração de secreções respiratórias, fisioterapia e procedimentos invasivos do aparelho respiratório) de geração de aerossol em pacientes com suspeita ou diagnóstico de infecção pelo vírus influenza A (H1N1). Avental O avental deve ser usado durante procedimentos onde há risco de respingos de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, a fim de evitar a contaminação da pele e roupa do profissional. O avental deve ser de mangas longas, punho de malha ou elástico e abertura posterior. Além disso, deve ser confeccionado de material de boa qualidade, não alergênico e resistente; proporcionar barreira antimicrobiana efetiva, permitir a execução de atividades com conforto e estar disponível em vários tamanhos. O avental sujo deve ser removido após a realização do procedimento. Após a remoção do avental deve-se proceder a higienização das mãos para evitar transferência do vírus A/H1N1 para o profissional, pacientes e ambientes. Sapatos fechados Constituem parte das precauções padrão no atendimento no serviço de saúde.

11 OBS: A equipe de limpeza deve usar os EPIs recomendados na rotina, e ao entrar no quarto ou sala privativa da unidade onde há pacientes com diagnóstico ou suspeita de influenza A/H1N1, deve usar a máscara cirúrgica. 7. Descarte dos EPIs Máscara N 95: recomendado uso em período médio de 7 dias (uso intenso), acondicionada em local limpo e seco. Descartar a máscara sempre que apresentar sujidade ou umidade visível. Luvas: devem ser descartadas após uso único, como resíduo infectante. Avental: Preferencialmente descartável (uso único). Em caso de avental de tecido, este deve ser re-processado em lavanderia hospitalar. Óculos de proteção: Limpeza com água e sabão e se necessário desinfecção por fricção com álcool 70% após cada uso. Os EPIs devem ser descartados como resíduo infectante (RDC ANVISA 306/2004). 8. Reprocessamento de artigos utilizados pelo paciente Utilizar sempre que possível artigos descartáveis. Esterilizar ou desinfetar os artigos reprocessáveis, conforme a rotina já estabelecida pela CME. Para os itens compartilhados por demais pacientes (ex: esfigmomanômetro, oxímetro de pulso e outros), realizar a limpeza e desinfecção conforme rotina já estabelecida.

12 9. Limpeza de superfícies ambientais conforme rotina já estabelecida na Unidade pela CCIH ou responsáveis pelo controle de infecção e Manual de Limpeza e Desinfecção de Superfícies, Ministério da Saúde, Limpeza+e+Desinfeccao+WEB.pdf?MOD=AJPERES 10. Processamento de roupas conforme a rotina estabelecida no serviço, e recomendações do Manual de Processamento de Roupas em Serviços de Saúde do Ministério da Saúde, Descarte de resíduos gerados na assistência a pacientes com diagnóstico ou suspeita de influenza A/H1N1 conforme RDC ANVISA 306/ Transporte de paciente com diagnóstico ou suspeita de influenza A/H1N1 O paciente deve ser transportado em veículo com compartimentos separados entre o motorista e o paciente. O paciente deve usar máscara cirúrgica durante todo o transporte. Os profissionais de saúde que prestarem assistência ao paciente durante o transporte deverão utilizar os EPIs recomendados (como se estivessem na unidade de saúde precaução para gotículas e precaução). Intensificar a higienização das mãos (álcool gela 70%). O veículo utilizado no transporte, deverá sofrer limpeza e desinfecção de todas as suas superfícies, com álcool 70% ou hipoclorito de sódio 1%, antes do próximo uso. Os resíduos gerados deverão ser descartados conforme RDC 306/ Coleta de amostras para exames laboratoriais e microbiológicos no indivíduo doente Diante de um caso suspeito de SRAG (apresentando ou não fator de risco para complicações) poderão ser coletadas amostras clinicas de:

13 Secreção nasofaringeana: para detecção de vírus influenza (A/H1N1, A/H3N2 e B) Sangue para hemocultura: para realização de pesquisa de agentes microbianos e avaliação da resistência antimicrobiana. Outras amostras clínicas: serão utilizadas apenas para monitoramento da evolução clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo médico assistente e as evidências geradas pela investigação epidemiológica. Técnica da coleta de secreção nasofaríngea e de swabs para diagnóstico de influenza pelo vírus A/H1N1, A/H3N2 e B Técnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe, exclusivamente com swab de rayon e acondicionado em tubo cônico de polipropileno de 15 ml, estéril, com tampa de rosca, contendo 3 ml de de solução fisiológica estéril; as hastes dos swabs deverão ser cortadas para permitir o fechamento adequado do tubo (este material será disponibilizado pela SUVIS da região do hospital). Deverão ser coletados 3 swabs (narinas e orofaringe) o profissional de saúde deverá usar máscara N95 e luvas de procedimento. As mãos deverão ser higienizadas após o descarte das luvas. Observação: coleta de aspirados endotraqueais em pacientes intubados, lavados e aspirados brônquicos e fragmentos de tecidos deverão ser realizadas com o uso de máscara N95, luvas estéreis, óculos de proteção facial e avental. As amostras de secreção respiratória coletadas devem ser mantidas em temperatura adequada de refrigeração (4 a 8ºC) por no máximo até 72 horas e transportadas ao Instituto Adolfo Lutz IAL em isopor com gelo (adequadamente condicionado) ou gelox. Se as amostras não forem transportadas em até 72 horas, deverão ser conservadas em freezer a 70C ou em nitrogênio líquido, e transportadas até o IAL em nitrogênio líquido.

14 14. Tratamento dos pacientes com SG/SRAG pelo vírus da influenza (A/H1N1, A/H3N2 e B) O tratamento deverá ser prescrito pelo médico assistente do paciente em conformidade com o Protocolo de tratamento de Influenza outubro 2011, Ministério da Saúde 2 a. versão Internação de pacientes com SRAG pelo vírus da influenza (A/H1N1, A/H3N2 e B) Os pacientes com SRAG pelo vírus da influenza (A/H1N1, A/H3N2 e B) deverão ser internados preferencialmente em quarto privativo, com precauções padrão durante todo o período de internação, e precauções para gotículas (mantidas por 7 dias a contar do início dos sintomas, ou até 24 horas após a cessação da febre, o que acontecer por último). Em unidades de pediatria, as precauções para gotículas deverão ser estendidas por 14 dias. No caso de aumento do número de pacientes com influenza (A/H1N1, A/H3N2 e B) a serem internados, poderá ser estabelecido o isolamento por coorte dos casos confirmados, numa mesma enfermaria, com distância mínima de 1 metro entre os leitos Vigilância epidemiológica da Influenza deverão ser notificados todos os casos de SRAG, conforme modelo do SINAN web. Os surtos de ocorrência intrahospitalar deverão ser notificados ao Núcleo Municipal de Controle de Infecção Hospitalar: infeccaohospitalarsms@prefeitura.sp.gov.br

15 Prevenção e controle da disseminação da influenza em unidades de pré- parto, parto e pós-parto parto Antes do parto, a parturiente com diagnóstico ou suspeita de influenza A/H1N1, deverá ser colocada em quarto privativo, em precauções para gotículas e deverá ser orientada a proceder à higiene respiratória e etiqueta da tosse; no caso de precisar deixar o quarto deverá usar uma máscara comum (cirúrgica). As precauções para gotículas deverão ser mantidas por 7 dias após o início dos sintomas, ou até 24 horas da resolução da febre e dos sintomas respiratórios, o que acontecer por último. Os profissionais de saúde que adentrarem o quarto da paciente deverão utilizar máscara comum (cirúrgica) e observar as práticas de precauções padrão, com ênfase na higienização das mãos. Familiares e outros visitantes da paciente deverão ser informados do risco de transmissão do vírus da influenza e orientados a adesão às práticas de higienização das mãos, e utilização de máscara comum conforme a recomendação da CCIH. Durante o parto deverão ser mantidas as precauções padrão e para gotículas. Após o parto, e de acordo com a política da instituição, e considerando caso a caso: Separação temporária do RN de sua mãe, e a alimentação deverá ser fornecida por profissional de saúde, ou outra pessoa disponível. A mãe deverá ser encorajada a ordenhar o leite. O tempo de separação deverá ser determinado pelas seguintes condições: Mãe recebendo tratamento antiviral há mais de 48 horas, E Mãe afebril há mais de 24 horas (sem uso de antipiréticos), E Mãe capaz de controlar sua tosse e secreções respiratórias.

16 Caso o RN seja mantido na mesma sala que a mãe, é preciso: providenciar barreiras físicas (como cortinas, biombos), E manter o RN afastado de sua mãe pelo menos 1 metro, E garantir a presença de um adulto responsável para cuidar do RN. Para o RN assintomático que necessitar ser colocado no berçário, deverão ser instituídas as precauções padrão. Se o RN desenvolver sintomas, deverão ser acrescentadas as precauções para gotículas e avaliação pelo neonatologista quanto ao diagnóstico de influenza, para instituição de tratamento, conforme os protocolos oficiais. A mãe, familiares e cuidadores com sintomas respiratórios não deverão entrar no berçário. Referências: Algoritimos Avaliação Clínica e Orientação de Tratamento Influenza - Ministério da Saúde pdf

17 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Grupo de Controle de Infecção Hospitalar Estratégia de Assistência e Vigilância Epidemiológica da Influenza