LUIZ EDUARDO TASSO PAULA GUARALDO VILLA CLÉ ESTUDO PROSPECTIVO DE PACIENTES SUBMETIDOS A REABILITAÇÃO APÓS REPARO DO MANGUITO ROTADOR

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP LUIZ EDUARDO TASSO PAULA GUARALDO VILLA CLÉ ESTUDO PROSPECTIVO DE PACIENTES SUBMETIDOS A REABILITAÇÃO APÓS REPARO DO MANGUITO ROTADOR RIBEIRÃO PRETO 2010

2 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP LUIZ EDUARDO TASSO PAULA GUARALDO VILLA CLÉ ESTUDO PROSPECTIVO DE PACIENTES SUBMETIDOS A REABILITAÇÃO APÓS REPARO DO MANGUITO ROTADOR Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Orientadora: Profa. Dra. Marisa de Cássia Registro Fonseca Supervisor Titular: Ms. Rafael Inácio Barbosa RIBEIRÃO PRETO 2010

3 RESUMO TASSO, L. E.; CLÉ, P. G. V. Estudo prospectivo de pacientes submetidos à reabilitação após reparo do manguito rotador. 2010. Monografia de conclusão do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, 2010. A dor no ombro aparece como a terceira queixa músculo-esquelética mais freqüente entre pacientes que procuram por cuidados médicos, sendo que na maior parte das vezes essa dor está relacionada a um impacto subacromial e/ou lesões dos tendões do manguito rotador. A presença dessa lesão pode requerer um reparo cirúrgico em casos em que o tratamento conservador falha, e mesmo após o reparo cirúrgico um programa de reabilitação é necessário. Não existe na literatura um consenso de programa de exercícios ideal para tratar esses indivíduos. O objetivo deste trabalho é propor um protocolo de reabilitação de indivíduos com lesão do manguito rotador submetidos ao reparo cirúrgico e um modelo de avaliação desses sujeitos. O protocolo proposto é baseado nas fases de cicatrização pós operatória dos tendões do manguito rotador, e tem a duração de 14 semanas, sendo que nas 4 primeiras semanas os exercícios são realizados em casa, com o apoio de uma cartilha de orientações. As avaliações propostas deverão ser realizadas no pré-operatório, na 4ª e 14ª semanas de pósoperatório, e constarão de mensuração da força muscular e amplitude de movimento do ombro, da dor através da escala visual analógica e aplicação dos questionários DASH e UCLA. Palavras-chave: Manguito rotador; fisioterapia; ombro; reabilitação.

4 ABSTRACT TASSO, L. E.; CLÉ, P. G. V. Prospective study of patients undergoing rehabilitation after rotator cuff repair. 2010. Monografia de conclusão do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, 2010. Shoulder pain appears as the third musculoskeletal complaints more frequent among patients who needs medical care, and in most cases this pain is related to a shoulder impingement and/or to the rotator cuff tears. The presence of this injury may require surgical repair in cases where conservative treatment fails, even after surgical repair of a rehabilitation program is required. There is not a consensus in the literature of optimal exercise program to treat these individuals. The aim of this study is to propose a protocol for rehabilitation of patients with rotator cuff tears underwent surgical repair and a model of assessment of these subjects. The proposed protocol is based on the phases of healing of the postoperative rotator cuff, and lasts for 14 weeks, with the first 4 weeks the exercises are performed at home with the help of a booklet of guidelines. Evaluations shall be performed preoperatively, at the 4th and 14th weeks postoperatively, and be included in the measurement of muscle strength and range of motion of shoulder pain by visual analog scale and application of questionnaires DASH and UCLA. Keywords: Rotador cuff; physical therapy; shoulder; rehabilitation.

5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 6 2. OBJETIVO 9 3. MATERIAIS E MÉTODOS 10 3.1 AMOSTRA 10 3.2 RECRUTAMENTO, COLETA, LOCAL E EQUIPE 11 3.3 PROCEDIMENTOS 12 4. ORÇAMENTO 13 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14 ANEXOS 17 Termo de consentimento livre-esclarecido 18 Ficha de avaliação 22 Protocolo de reabilitação 28 Cartilha de orientações 0-4 semanas 30

6 1. INTRODUÇÃO A dor no ombro aparece como a terceira queixa músculo-esquelética mais frequente entre pacientes que procuram por cuidados médicos (Brennan; Parent; Cleland, 2010). Estima-se que a incidência de problemas no ombro varia entre 7 e 25 de cada 1000 visitas aos médicos em geral, e sua prevalência varia entre 6,9% e 34% (Souza et al., 2009; Brennan; Parent; Cleland, 2010). Diversas são as etiologias da dor no ombro, no entanto, a maior parte destas está relacionada a um impacto subacromial e/ou lesões do manguito rotador (Baydar et al., 2009; Brennan; Parent; Cleland, 2010). Estas lesões estão relacionadas ao envelhecimento, tendo sua incidência aumentada com o avançar da idade (Osti et al., 2010), mas podem aparecer na população mais jovem, estando estas ligadas a prática de esportes e a atividades de sobrecarga de trabalho (Conti et al., 2009). Neer (1983) descreveu o impacto subacromial como uma compressão da bursa subacromial, dos tendões do manguito rotador e da cabeça longa do bíceps entre a tuberosidade maior e o aspecto superior da cabeça do úmero e o arco coracoacromial, sendo que essa compressão pode levar a uma lesão do manguito rotador. O manguito rotador desempenha várias funções no ombro, incluindo a estabilização da articulação glenoumeral e a execução dos movimentos de abdução, rotação externa e rotação interna (Escamilla et al., 2009; Klintberg et al., 2009). A queixa principal em pacientes com esse tipo de lesão é a dor, e decorrente perda de função, rigidez e perda de força de abdução e rotação externa (Klintberg et al., 2009; Millar et al., 2009). Pertubações do sono e redução da qualidade de vida também são importantes consequências da patologia (Klintberg et al., 2008). A presença de lesão do manguito rotador não necessariamente sugere a indicação de um procedimento cirúrgico. Na verdade há uma crescente concordância de que a cirurgia é indicada após falha do tratamento conservador durante um período de pelo menos 3 a 4 meses, ou nos casos em que ocorra insuficiência progressiva da lesão do tendão (Conti et al., 2009), no entanto, essa indicação é questionável no caso

7 de pacientes com idade acima de 65 anos e doença degenerativa associada com pobre qualidade de tecido tendinoso e ósseo (Boileau et al., 2005) Existem poucos estudos sobre a eficácia do tratamento conservador no tratamento de lesões do manguito rotador. Baydar et al. (2009) investigaram a eficácia do tratamento conservador no tratamento de pacientes com lesão do manguito rotador sintomáticos e obtiveram resultados satisfatórios. O tratamento inclui antiinflamatórios não esteroidais e um programa de exercícios físicos específicos. As técnicas cirúrgicas descritas na literatura são a cirurgia via aberta, mini-open e a técnica artroscópica. O objetivo do reparo cirúrgico é de eliminar a dor e melhorar a função, com aumento da força muscular e amplitude de movimento (Ghodadra et al., 2009). A técnica aberta foi por muito tempo considerada padrão para as lesões de manguito rotador, porém os cirurgiões tem começado cada vez mais a utilizar as técnicas artroscópicas pelo processo de reabilitação ser mais acelerado e a cirurgia menos invasiva que a aberta. (Ghodadra et al., 2009). Millar et al. (2009) compararam a cirurgia por via aberta com duas técnicas artroscópicas em indivíduos sintomáticos com lesão do manguito rotador, e encontraram resultados semelhantes quanto a diminuição da dor e aumenta da força muscular e função do ombro. Neer em 1972 descreveu os cinco passos fundamentais na técnica cirúrgica via aberta: incisão no músculo deltóide, descompressão subacromial, desbridamento para obter deslizamento de unidade musculotendíneas, fixação do tendão no osso e reabilitação supervisionada com movimentação passiva precoce. O sucesso pós-operatório é dependente de vários fatores incluindo técnica cirúrgica, tamanho da lesão, qualidade do tecido, método de fixação, localização da lesão, tipo de lesão, mecanismo de lesão, tempo entre o aparecimento da lesão e o reparo cirúrgico, qualidade dos tecidos adjacentes e características do pacientes (idade, nível de atividade, estado de saúde geral) (Ghodadra et al., 2009). Não existe um consenso sobre um programa de exercícios ideal para tratar indivíduos com lesão no manguito rotador (Kuhn, 2009). De acordo com a literatura os protocolos de reabilitação após cirurgias de reparo do manguito devem basear-se no tamanho da lesão e/ou nas fases de cicatrização do tendão.

8 DeOrio e Cofield (1984) classificaram as lesões do manguito rotador com base no tamanho da lesão: pequena (1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm) e massiva (maior que 5 cm). Já o processo de cicatrização é dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturação ou remodelamento. A fase inflamatória, que compreende o período do 1º ao 14º dia de pós-operatório, é marcada pela presença de células inflamatórias (leucócitos, linfócitos, etc). A proliferativa, que tem início no 2º/3º dia de P.O. e final na 4ª semana, é caracterizada pela síntese de fibroblastos e colágeno tipo III (imaturo). E na última fase inicia-se a substituição do colágeno tipo III pelo tipo I e a integração do tendão no osso, entre a 3ª/4ª semana e a 12ª/16ª semana de P.O. (Carpenter; Thomopoulus; Flanagan, 1998).

9 2. OBJETIVO O objetivo deste trabalho é propor um modelo de avaliação e um protocolo de reabilitação de indivíduos com lesão dos tendões do manguito rotador submetidos ao reparo cirúrgico.

10 3. MATERIAIS E MÉTODOS O estudo caracteriza-se como clínico, com uma proposta de avaliação e intervenção na reabilitação pós operatória de uma série de casos de pacientes com lesões do manguito rotador. 3.1 AMOSTRA Cuidados éticos Todos os voluntários que futuramente participarão do estudo deverão ser informados sobre os procedimentos realizados durante a pesquisa e assinarão um termo de consentimento e esclarecimento de acordo com as normas do Comitê de Ética em pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), aprovado pelo referido comitê em 18 de agosto de 2010, de acordo com o Processo HCRP n 8785/2010 (Anexo A). Sujeitos A amostra será constituída por sujeitos com lesão do manguito rotador submetidos ao reparo cirúrgico, e que se enquadrem nos critérios de inclusão deste estudo. Os sujeitos serão subdivididos nos seguintes grupos: Grupo 1: Pacientes submetidos ao protocolo de reabilitação proposto neste estudo; Grupo 2: Pacientes submetidos a tratamento em outros serviços de fisioterapia. Os pacientes serão divididos entre os grupos de acordo com sua procedência. Sujeitos procedentes de Ribeirão Preto ou de cidades próximas que puderem vir ao Instituto de Reabilitação Lucy Montoro serão incluídos no grupo 1; pacientes de outras cidades serão encaminhados ao serviço de fisioterapia das cidades procedentes e serão incluídos no grupo 2.

11 Critérios de inclusão Serão selecionados os pacientes acima de 18 anos, de ambos os sexos com diagnóstico clínico e ultrassonografia compatível com lesão dos tendões do manguito rotador que tiverem a indicação cirúrgica de reparo tendíneo. Critérios de exclusão Serão excluídos de participar do estudo os pacientes que não se enquadrarem nos critérios de inclusão, assim como, pacientes com doença reumática inflamatória, radiculopatia cervical, fraturas e/ou cirurgias prévias em ombro, tendinite calcificante, capsulite adesiva, histórico de reparo de manguito prévio ou outras patologias que interfiram no tratamento. 3.2 RECRUTAMENTO, COLETA, LOCAL E EQUIPE Todos os pacientes serão encaminhados de rotina pelo Ambulatório de Ortopedia do Hospital das Clínicas da FMRP-USP e Hospital Estadual de Ribeirão Preto com diagnóstico compatível de lesão do manguito rotador e com indicação cirúrgica do reparo. O paciente será encaminhado ao Instituto de Reabilitação Lucy Montoro do HCFMRP onde serão explicados os motivos da avaliação e a proposta de intervenção e também será apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que deverá ser assinado após leitura e decisão voluntária favorável a participação no estudo. Na situação de negativa, os pacientes serão inseridos no serviço para atendimento de rotina onde é realizada a reabilitação ou encaminhados a cidade de procedência. Após leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e decisão voluntária favorável a participação no estudo, será realizada a avaliação físicofuncional. As avaliações serão feitas no Instituto de Reabilitação Lucy Montoro do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto USP, antes da cirurgia, na 4ª e na 14ª semana de pós-operatório.

12 A avaliação (Anexo B) será realizada por um avaliador cego, sendo que a intervenção fisioterapêutica será conduzida por 02 fisioterapeutas Aprimorandos do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia do HCFMRP-USP. A consultoria estatística será realizada pelo CEMEQ (Centro de Métodos Quantitativos do HCFMRP). 3.3 PROCEDIMENTOS Os pacientes que receberem indicação cirúrgica após a confirmação do diagnóstico de lesão do manguito rotador serão encaminhados para avaliação préoperatória. Na avaliação serão colhidos itens como Amplitude de Movimento (ADM) ativa e passiva, Força Muscular (FM), mensuração da dor com a Escala Visual Analógica, e aplicados os questionários DASH e UCLA (ficha de avaliação Anexo B). No dia da avaliação inicial os pacientes também serão informados sobre o protocolo de reabilitação proposto e explicado que durante as quatro primeiras semanas de pós-operatório os exercícios serão feitos em casa pelo próprio paciente. Será entregue uma cartilha com a descrição dos exercícios (Anexo D) e realizado o treinamento destes. Esta primeira etapa será igual para os pacientes de ambos os grupos. Após quatro semanas de pós-operatório os pacientes retornarão ao Instituto de Reabilitação Lucy Montoro para reavaliação. Nesta ocasião os pacientes do grupo 1 serão inseridos para tratamento conforme o protocolo proposto (Anexo C), e os pacientes do grupo 2 serão encaminhados ao serviço de fisioterapia de sua cidade de procedência com orientações sobre a realização dos exercícios. Na décima quarta semana de pós-operatório será realizada a última avaliação para os pacientes de ambos os grupos e verificado a necessidade de continuidade da reabilitação.

13 4. ORÇAMENTO Todos os equipamentos permanentes para a execução deste projeto estão disponíveis no Instituto de Reabilitação Lucy Montoro do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto USP com autorização da diretoria deste para utilização.

14 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Baydar M, Akalin E, El O, Gulbahar S, Bircan C, Akgul O, Manisali M, Orhan BT, Kizil R. The efficacy of conservative treatment in patients with full-thickness rotator cuff tears. Rheumatol Int, 2009; 29: 623-628. 2. Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, Hatzidakis AM,Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus : does the tendon really heal?, 2005; J Bone Jt Surg Am 87:1229 1240. 3. Brennan GP, Parent EC, Cleland JA. Description of clinical outcomes and postoperative utilization of physical therapy services within 4 categories of shoulder surgery. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy, 2010; 40 (1): 20-29. 4. Carpenter JE, Thomopoulus S, Flanagan CL. Rotator cuff defect healing: a biomechanical and histologic analysis in an anima model. J shoulder Elbow Surg, 1998; 7: 599-605. 5. Conti M, Garofalo R, Rose GD, Massazza G, Vinci E, Randelli M, Castagna A. Post-operative rehabilitation after surgical repair of the rotator cuff. Musculoskelet Surg, 2009; 55-63. 6. DeOrio JK, Cofield RH, Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am,1984; 66(4): 563-567. 7. Escamilla RF, Yamashiro K, Paulos L, Andrews J. Shoulder Muscle Activity and Functionin Common Shoulder Rehabilitation Exercises. Sports Med 2009; 39 (8): 663-685.

15 8. Ghodadra NS, Provencher MT, Verma NN, Wilk KE, Romeo AA. Open, Miniopen, and All-Arthroscopic Rotator Cuff Repair Surgery: Indications and Implications for Rehabilitation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2009; 39 (2): 81-89. 9. Klintberg IH, Gunnarsson AC, Styf J, Karlsson J. Early activation or a more protective regime after arthroscopic subacromial decompression a description of clinical changes with two different physiotherapy treatment protocols a prospective, randomized pilot study with a two-year followup. Clinical Rehabilitation, 2008; 22: 951-965. 10. Klintberg IH, Gunnarsson AC, Svantesson U, Styf J, Karlsson J. Early loading in physiotherapy treatment after full-thickness rotator cuff repair: a prospective randomized pilot-study with a two-year follow-up. Clinical Rehabilitation 2009; 23: 622 638. 11. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2009; 18, 138-160. 12. Millar NL, Wu X, Tantau R, Silverstone E, Murrel GAC. Open versus two forms os arthroscopic rotator cuff repair. Clin Orthop Relat Res, 2009; 467:966 978. 13. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res.,1983; 70-77. 14. Osti L, Papalia R, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N. Comparison of arthroscopic rotator cuff repair in healthy patients over and under 65 years of age. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010.DOI 10.1007/s00167-010- 1081-9.

16 15. Souza MC, Jorge RT, Jones A, Lombardi Júnior I, Natour J. Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: literature review. Reumatismo, 2009; 61 (2): 84-89.

ANEXOS 17

18 Anexo A: Termo de consentimento livre e esclarecido Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Consentimento formal de participação no estudo intitulado: ESTUDO PROSPECTIVO DE PACIENTES SUBMETIDOS A REABILITAÇÃO APÓS REPARO DO MANGUITO ROTADOR. Pesquisador Responsável: Ft. Luiz Eduardo Tasso Ft. Paula Guaraldo Villa Clé Ft. Ms. Rafael Inácio Barbosa Profa. Dra. Marisa de C. R. Fonseca Eu, portador do RG no, residente à, nº, bairro, declaro que tenho anos de idade e que concordo em participar, voluntariamente, da pesquisa conduzida pelo pesquisadores responsáveis. Justificativa do Estudo: A lesão do manguito rotador é a causa mais comum de dor no ombro, e muitas vezes não pode ser resolvido somente com tratamento conservador (fisioterapia e medicamentos). O reparo cirúrgico é indicado quando não há resolução do problema. Não existe no meio científico um protocolo estabelecido para reabilitação do ombro após a cirurgia. Objetivo do Estudo: O objetivo deste estudo é propor um protocolo de reabilitação de indivíduos com lesão do manguito rotador submetidos ao reparo cirúrgico e avaliar os sujeitos tratados com este protocolo.

19 Explicação do Procedimento: Estou ciente de que a reabilitação e as avaliações serão realizadas no Instituto de Reabilitação Lucy Montoro do Hospital das Clínicas. As avaliações ocorrerão antes da cirurgia, 4 e 14 semanas após. O tempo de tratamento é inicialmente de 14 semanas, mas pacientes que necessitem de mais tempo de reabilitação continuarão em tratamento. Possíveis Benefícios: Estou ciente de que não existirão benefícios diretos para a minha pessoa quanto à participação nesta pesquisa. Os dados obtidos pelos responsáveis por este estudo auxiliarão no maior conhecimento a respeito da reabilitação da lesão do manguito rotador, podendo contribuir para a alteração dos protocolos de reabilitação. Desconforto e Risco: Fui informado que este experimento não trará nenhum tipo de desconforto ou risco a minha saúde e que minha identidade será mantida em sigilo absoluto. Seguro de Saúde ou de Vida: Eu entendo que não existe nenhum tipo de seguro de saúde ou de vida que possa vir a me beneficiar em função de minha participação neste estudo. Liberdade de Participação: A minha participação neste estudo é voluntária. É meu direito interromper minha participação a qualquer momento sem que isso incorra em qualquer penalidade ou prejuízo à minha pessoa. Também entendo que o pesquisador tem o direito de excluir meus dados deste estudo no caso de coleta incompleta, ou não adequação dos dados ao objetivo desse trabalho. Sigilo de Identidade: As informações obtidas nesta pesquisa não serão de maneira alguma associadas a minha identidade e não poderão ser consultadas por pessoas leigas sem minha autorização oficial. Estas informações poderão ser utilizadas para fins estatísticos ou científicos, desde que fiquem resguardados a minha total privacidade e meu anonimato. Autorizo que sejam retiradas fotos durante a avaliação na fisioterapia para fins de documentação.

20 Para questões relacionadas a este estudo contate: Ft. Luiz Eduardo Tasso e-mail: luiztasso@yahoo.com.br (0XX16) 3963-1324 Ft. Paula Guaraldo Villa Clé e-mail: paulacle@gmail.com (0XX16) 9179-3680 Ft. Ms. Rafael Inácio Barbosa - e-mail: ribarbosa@hcrp.usp.br Instituto de Reabilitação Lucy Montoro HCFMRP-USP - Fone: (0XX16) 3602-2354 Caso deseje saber mais sobre este estudo entre em contato com os seus idealizadores. Sua participação deve ser livre e espontânea. É seu direito manter uma cópia deste consentimento de participação. Ribeirão Preto, de de 20. Nome do Voluntário: Assinatura do Voluntário: Pesquisador Responsável: Ft. Luiz Eduardo Tasso / Ft. Paula Guaraldo Villa Clé

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22 Anexo B: Ficha de avaliação 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome Registro Idade Sexo Profissão Estado funcional Telefone Estado civil Data avaliação Diagnóstico Lado dominante D E 2. ANAMNESE Mecanismo de lesão Data da lesão (traumática) Início dos sintomas (não traumática) Fisioterapia prévia? Quanto tempo? Traumático Não Traumático Sim Não HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL QUEIXA PRINCIPAL COMORBIDADES MEDICAMENTOS 3. ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE DOR (EVA) SEM DOR PIOR DOR POSSÍVEL 0 10 4. EXAMES COMPLEMENTARES 5. CIRURGIA D.C. : / /

23 6. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO RITMO ESCÁPULO-UMERAL: Equimose ~ edema x hipertemia Hiperemia cicatriz # doloroso Sensível O deiscência... 7. AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA PASSIVA ATIVA PASSIVA Flexão D E D E D E D E Rotação externa Extensão Abdução 8. FORÇA MUSCULAR Flexão Extensão Abdução Rotação interna Adução D E D E Rotação externa Rotação interna Adução 9. TESTES ESPECIAIS Teste de Neer ( ) D ( ) E Teste de Hawkins-Kennedy ( ) D ( ) E 10. QUESTIONÁRIOS DASH: UCLA: OBSERVAÇÕES

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26 Questionário UCLA (Universidade da Califórnia Los Angeles) Dor 1) Presente todo o tempo e insuportável; faz uso de medicação 1 regularmente 2) Presente todo o tempo, mas suportável; faz uso de medicação de 2 vez em quando 3) Nenhuma ou pouca dor quando o braço está parado; ocorre 4 durante trabalhos leves; faz uso de medicação regularmente 4) Ocorre apenas durante trabalhos pesado ou durante trabalhos 6 específicos; faz uso de medicação de vez em quando 5) Dor leve e ocorre de vez em quando 8 6) Nenhuma 10 Função 1) Incapaz de usar o braço 1 2) Capaz apenas de realizar atividades leves 2 3) Capaz de realizar trabalhos domésticos leves ou a maioria dos 4 trabalhos do dia-a-dia 4) Capaz de realizar a maioria dos trabalhos domésticos, inclusive 6 fazer compras, dirigir, pentear-se, vestir-se, despir-se e fechar o sutiã 5) Apresenta pouca dificuldade, capaz de realizar movimentos acima 8 da altura do ombro 6) Atividades normais 10 Instruções para a goniometria O paciente deve se posicionar sentado com o membro ao lado do corpo e posição neutra. O examinador deve instruí-lo a elevar o braço o máximo possível sem compensações. O goniômetro será posicionado com braço proximal na linha média axilar do tórax e braço distal na linha médio lateral do úmero, sendo o eixo colocado próximo ao acrômio. Flexão anterior ativa 1) 150 graus ou mais 5 2) 120 a 150 graus 4 3) 90 a 120 graus 3 4) 45 a 90 2 5)30 a 45 graus 1 6) Menos que 30 graus 0

27 Instruções para o teste de força manual O paciente deve se posicionar sentado com o membro ao lado do corpo e antebraço pronado, a seguir deve elevar o membro a 90 graus. O examinador deverá instruí-lo a manter esta posição contra resistência que será aplicada na porção distal do úmero (acima do cotovelo). Força de flexão anterior ativa (teste de força manual) 1) Grau 5 (normal) 5 2) Grau 4 (boa) 4 3) Grau 3 (regular) 3 4) Grau 2 (fraco) 2 5) Grau 1 (contração muscular) 1 6) Grau 0 (ausência de contração) 0 Satisfação do paciente 1) Satisfeito e melhor 5 2) Insatisfeito e pior 0 Escore: (soma de todos os valores) ( ) 34-35 pontos: excelente ( ) 28-33 pontos: bom ( ) 21-27 pontos: razoável ( ) 0-20 pontos: ruim

28 Anexo C: Protocolo de reabilitação Protocolo de Reabilitação PO de Manguito Rotador 0-4 semanas Tipóia (30 abdução e 0 de rotação externa) Exercícios ativos de cotovelo (assistidos no caso de acometimento da cabeça longa do bíceps), punho e dedos Auto-mobilização passiva do ombro com a tipóia Flexão, abdução, Rotação externa (se não houver sutura do subscapular). Sempre realizar os exercícios orientados no limite da dor Exercícios pendulares (flexão de tronco a 30 ) sem aduzir o ombro Exercícios ativos de elevação e depressão do ombro e adução de escápulas (articulação escapulo-torácica) Crioterapia OBS.: A movimentação ativa da articulação gleno-umeral deve ser evitada. 4-8 semanas Retirada da tipóia Exercícios ativo-assitidos de ombro (polias e bastão) Abdução, flexão, elevação no plano da escápula, rotação externa e rotação interna. Treino do ritmo escapulo-umeral Decoaptação gleno-umeral Mobilização de cápsula articular Alongamento para ganho de ADM Propriocepção em cadeia cinética fechada (CCF) OBS.: Paciente liberado para utilizar o braço para AVDs 8-10 semanas Manter exercícios para ganho de ADM Manter exercícios de propriocepção em CCF Exercícios ativos livres Exercícios isométricos (músculos do manguito rotador) Exercícios resistidos de bíceps Cicloergômetro

29 escápula) 10-14 semanas ADM ativa completa Exercícios resistidos (músculos do manguito rotador e estabilizadores da Propriocepção em cadeia cinética aberta (CCA) OBS.: Alta para pacientes não atletas, e volta às atividades laborais. 14-18 semanas Evoluir treino sensório-motor Intensificar exercícios resistidos Exercícios pliométricos Treino específico do esporte OBS.: Retorno as atividades esportivas

30 Anexo D: Cartilha de orientação Instruções Cartilha de Orientações Esta é a cartilha de orientações para as quatro primeiras semanas de pósoperatório, período em que os exercícios para a reabilitação do ombro serão feitos em casa. Todos os exercícios devem ser realizados duas vezes ao dia. É importante lembrar que durante este período uma tipóia deve ser utilizada, mantendo o braço levemente aberto. Ela serve para evitar o estiramento do tendão que foi reparado na cirurgia. Os exercícios aqui descritos não incluem a movimentação ativa do ombro, ou seja, aquela que é realizada sem auxílio. Estes movimentos devem ser evitados nessa fase. Todos os exercícios devem ser realizados respeitando a dor. Em caso de dor no ombro, recomendamos o uso de gelo no local. A maneira mais indicada é colocar pedras de gelo moídas em um saco plástico e colocar diretamente sobre o local de dor. Não é necessário o uso de toalha entre o saco plástico e a pele. O tempo de aplicação é de 15 a 20 minutos. articulação Exercícios Movimentação de cotovelo, punho e dedos 20 repetições cada

31 Auto-mobilização passiva do ombro com a tipóia Flexão, abdução, Rotação externa 10 vezes cada movimento Exercícios pendulares (flexão de tronco a 30 ) G irar 10 vezes para fora e 10 vezes para dentro Exercícios ativos de elevação e depressão do ombro e adução de escápulas (articulação escapulo-torácica) 20 vezes cada movimento