Conduta no endometrioma na mulher que quer engravidar
Endometrioma em pacientes com prole definida Se dor: Laparoscopia com excisão completa da cápsula Se não tem dor: conduta expectante ativa USTV e CA125 a cada 6 meses e se > 4 cm Laparoscopia com excisão completa da cápsula Sempre que possível preservar o ovário
Quando operar? O Gnrh-a pós cirurgia aumenta a fertilidade? Que técnica utilizar? Como proceder na recorrência? Como proceder antes de FIV?
Cirurgia - Prós e contras Prós Dor cíclica ou não cíclica Aumento da fertilidade Risco de câncer de ovário Dificuldades na fertilização in vitro Contras Riscos do procedimento reserva ovariana
Prós: Aumento da fertilidade Figure 3 Pregnancy rates observed after laparoscopic excision of endometriomas.diamonds represent percentage point estimates and horizontal lines represent 95% CIs. Modified from Jones and Sutton (2002), with permission. Vercellini et al., Human Reprod., 2009
Prós: Risco de câncer de ovário RR= 2 (1,0% 2,0%) Nyhøj et al., 2010 Endometriose pode acelerar o desenvolvimento em 5,5 anos Aris, 2010 Pensar em ooforectomia se > 45 anos e/ou recedivas frequentes
Cirurgia - Prós e contras Prós Dor cíclica ou não cíclica Aumento da fertilidade Contras Riscos do procedimento Risco de câncer de ovário Dificuldades na fertilização in vitro Reserva ovariana
45 47 42 Paciente operadas de endometrioma bilateral tem um risco aumentado de FOP
Contra: diminuição da reserva ovariana Anátomo patológico: A remoção da cápsula é acompanhada de remoção de folículos primordiais em 50% dos casos Muzii et al., Human Reprod.,2005 Endometriomas grandes: em 90% dos casos Roman et al., Human Reprod., 2010 Endometr ioma Excision and Ovar ian Reser ve: A Danger ous Relation 2009 Mauro Busacca, MD*, and Michele Vignali, MD Eletrocoagulação danifica o estroma e a vascularização ovariana Bilateralidade associada com FOP
Endometrioma por si só: reserva ovariana fibrose e cortex ovariano
Qual a melhor técnica?
Endometriomas > 4cm Cistectomia laparoscópica x Drenagem e coagulação Cistectomia: aumenta a fertilidade, < recorrência Laparoscopia aumenta a fertilidade de pacientes inférteis, sem outros fatores Não há aumento da fertilidade em cirurgias subsequentes, sendo mais recomendado ICSI
Excisão x Vaporização Gravidez Vercellini et al., Human Reprod., 2009
Excisão x Vaporização Dor Study Excisional surgery Ablative surgery OR (fixed) Weight OR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Quality 01 Recurrence of dysmenorrhea Alborzi 2004 6/38 17/30 66.67 0.14 [0.05, 0.44] A Beretta 1998 3/19 9/17 33.33 0.17 [0.04, 0.79] A Subtotal (95% CI) 57 47 100.00 0.15 [0.06, 0.38] Total events: 9 (Excisional surgery), 26 (Ablative surgery) Test for heterogeneity: Chi² = 0.02, df = 1 (P = 0.88), I² = 0% Test for overall effect: Z = 4.04 (P < 0.0001) 02 Recurrence of dyspareunia Beretta 1998 3/15 9/12 100.00 0.08 [0.01, 0.51] A Subtotal (95% CI) 15 12 100.00 0.08 [0.01, 0.51] Total events: 3 (Excisional surgery), 9 (Ablative surgery) Test for heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 2.68 (P = 0.007) 03 Recurrence of non-menstrual pelvic pain Beretta 1998 2/20 9/17 100.00 0.10 [0.02, 0.56] A Subtotal (95% CI) 20 17 100.00 0.10 [0.02, 0.56] Total events: 2 (Excisional surgery), 9 (Ablative surgery) Test for heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 2.60 (P = 0.009) 0.01 0.1 1 10 100 Favours excision Favours ablation Figure 1. Recurrence of pelvic pain. Favours excision for recurrence of dysmenorrhea, dyspareunia and non-menstrual pain. Hart et al., Human Reprod., 2005; Cochrane review
Excisão x Vaporização Recorrência Study Excisional surgery Ablative surgery OR (fixed) Weight OR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Quality Alborzi 2004 9/52 15/48 69.64 0.46 [0.18, 1.18] A Beretta 1998 2/32 6/32 30.36 0.29 [0.05, 1.56] A Total (95% CI) 84 80 100.00 0.41 [0.18, 0.93] Total events: 11 (Excisional surgery), 21 (Ablative surgery) Test for heterogeneity: Chi² = 0.22, df = 1 (P = 0.64), I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.14 (P = 0.03) 0. 1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours excision Favours ablation Figure 4. Recurrence of endometrioma. Favours excision OR 0.41 (CI0.18 0.93). Hart et al., Human Reprod., 2005; Cochrane review
Quanto ao uso do Gnrha no pós-operatório e gravidez
Uso do Gnrh-a pós-operatório Gravidez Vercellini et al., Human Reprod., 2009
Quanto ao uso do Gnrha antes de FIV
Uso do Gnrh-a pré-fiv The Cochrane Library, Issue 10, 2012 4 trials, 312 participantes Não há benefício do Gnrh-a antes de FIV em pacientes com endometrioma
Cirurgia antes de FIV?
Cirurgia antes de FIV Vercellini et al., Human Reprod., 2009
Cirurgia antes de FIV Tsoumpou et al., Fert Steril, 2009
Cirurgia antes de FIV The Cochrane Library, Issue 10, 2012
Cirurgia antes de FIV The Cochrane Library, Issue 10, 2012 4 trials, 312 participantes Não há benefício da cirurgia de endometrioma antes de FIV
Recomendações Vercellini et al., Human Reprod., 2009
Endometrioma e infertilidade Idade < 35 anos Idade > 35 anos Cirurgia ovariana anteriror FIV Boa reserva ovariana Outros fatores de infertilidade Excisão da cápsula laparoscópica Dor Assintomáticas c/ endometrioma >4cm
Conclusões INDIVIDUALIZAÇÃO A PRIMEIRA Laparoscopia inférteis, sem outros fatores a fertilidade de pacientes Não há da fertilidade em cirurgias subsequentes, sendo mais recomendado FIV Se Laparoscopia, optar pela excisão completa da cápsula: maior taxa de gravidez, menor recorrência, melhor controle da dor Tratar o ovário com carinho: não suturar, cauterizar o mínimo possível, excisar a cápsula com precisão e delicadeza Se FIV: Não fazer ooforoplatia antes Não usar Gnrh-a antes