A IMPORTÂNCIA DA DETECÇÃO DAS IMUNOGLOBULINAS DAS CLASSES G E M NO DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES

Curso de Biomedicina Artigo de Revisão Bibliográfica A IMPORTÂNCIA DA DETECÇÃO DAS IMUNOGLOBULINAS DAS CLASSES G E M NO DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES THE IMPORTANCE OF DETECTION OF IMMUNOGLOBULIN CLASS G E M IN THE DIAGNOSIS OF PREGNANCY IN TOXOPLASMOSIS Solange Honório Fernandes 1, Josiete Cristina Gaudêncio de oliveira Melo Franco 1, Rodrigo Câmara Borges 2 1 Aluna do Curso de Biomedicina 2 Professor do Curso de Biomedicina Resumo Introdução: é a doença causada pelo parasita Toxoplasma gondii, que pode ocorrer por três vias principais de infecção: fecal-oral, carnivorismo e transplacentária. A enfermidade constitui em um problema de saúde publica no mundo, especialmente na forma congênita, na qual ocorre grande risco de comprometimento fetal. A gravidade das lesões esta relacionada à idade gestacional, além de causar aborto, a transmissão transplacentária pode levar ao parto precoce, a infecções neonatais, cegueira ou deficiências neurológicas. O diagnostico laboratorial da toxoplasmose permite a identificação de anticorpos específicos das classes IgG e IgM que pode ser realizado através de diferentes metodologias, com a finalidade de diferenciar infecção aguda da crônica.objetivo: Elaborar uma revisão bibliográfica atualizada sobre a importância do diagnóstico precoce da toxoplasmose adquirida durante a gestação, pois é nesse período que a infecção atinge maior gravidade. Metodologia: Pesquisa bibliográfica a partir de estudos publicados e indexados nos livros, Sciello e PUB MED no período de 2006ª 2016 e também livros da instituição, a toxoplasmose e a utilidade do teste de avidez de IgG no diagnostico da mesma. Palavras-Chave: congênita; avidez IgG; Toxoplasma gondii; diagnóstico de toxoplasmose. Abstract Introduction: Toxoplasmosis is a disease caused by the parasite Toxoplasma gondii, which can occur by three main routes of infection: fecal-oral, carnivorism and transplacental. The disease constitutes a public health problem in the world, especially the congenital form, in which there is great risk of fetal compromise. The severity of this related to gestational age injuries and cause abortion, transplacental transmission can lead to premature delivery, neonatal infections, blindness or neurological disabilities. Laboratory diagnosis of toxoplasmosis allows the identification of specific antibodies of the IgG and IgM classes that can be accomplished through different methodologies, in order to differentiate acute infection crônica.objetivo: Develop an updated literature review on the importance of early diagnosis of toxoplasmosis acquired during pregnancy as it is during this period that the infection is more severe. Methodology: Bibliographic research from published and indexed studies in books, Sciello and PUB MED in period 2006ª 2016 and also the institution's books, toxoplasmosis and usefulness of IgG avidity test in the diagnosis of it. Keywords: congenital toxoplasmosis; IgG avidity; Toxoplasma gondii; diagnosis of toxoplasmosis. Contato: cristina.josy@yahoo.com.br Introdução A toxoplasmose é uma antropozoonose de distribuição geográfica mundial com destaque nas regiões tropicais, 3 causada pelo Toxoplasma gondii, um protozoário, parasita intracelular obrigatório 27 que infecta humanos, pássaros, roedores e outros animais (hospedeiros intermediários) e felídeos (hospedeiros definitivos). 3 O T. gondii possui um ciclo complexo e diversos mecanismos de transmissão, sendo o principal deles a ingestão de oocistos infectantes provenientes de fezes de gatos ou ingestão de carne crua ou mal cozida contendo cistos teciduais. 1 Nem todos os indivíduos infectados desenvolvem a doença, a maioria são assintomáticos. 14 Porém a toxoplasmose adquire uma relevância especial quando atinge a gestante, devido ao elevado risco de transmissão vertical. 10 O tempo de gestação no qual a mulher se encontra quando adquire a infecção é muito importante para a patogenicidade. 1 Podendo ocasionar aborto espontâneo, nascimento prematuro, morte neonatal ou seqüelas severas no feto principalmente se a primo-infecção ocorrer durante o primeiro trimestre de gestação. 1 O objetivo foi elaborar uma revisão bibliográfica atualizada sobre a importância do diagnóstico precoce da toxoplasmose adquirida durante a gestação, pois é nesse período que a infecção atinge maior gravidade. Foi feito 1

pesquisa bibliográfica a partir de estudos publicados e indexados nos livros, Sciello e PUB MED no período de 2006ª 2016 e também livros da instituição, a toxoplasmose e a utilidade do teste de avidez de IgG no diagnostico da mesma. O Ministério da Saúde recomenda a realização da triagem sorológica logo no primeiro trimestre de gestação para o diagnóstico das infecções agudas. 24 Em casos de IgM positivo é indispensável o teste de avidez de IgG visando definir com precisão a fase da doença, determinar a presença de IgM residual, como também detectar o risco de infecção congênita, tendo este, implicações diretas na melhor conduta para pacientes com toxoplasmose. 23 A necessidade e o tempo de tratamento são indicados levando em consideração o estado imune do indivíduo e os órgãos afetados. 14 Nos casos em que é indispensável o tratamento, o mesmo é feito através da administração de Espiramicina,, e Ácido Folínico. 18 Agente etiológico: toxoplasma gondii O Toxoplasma gondii (T. gondii) é um parasita coccídio produtor de oocistos, um patógeno intracelular pertencente à família Sarcocystidae e da classe Esporozoa. 16 Em 1970 descobriu-se que era o gato o maior propagador da doença entre humanos. 24 Gatos e outros felídeos são os hospedeiros definitivos, que se infectam principalmente pelo carnivorismo, ou seja, pela ingestão de mamíferos infectados. Roedores, aves, o homem e outros animais mamíferos são os hospedeiros intermediários. 24 Ciclo evolutivo O T. gondii apresenta dois tipos de reprodução: uma sexuada e outra assexuada. Fase sexuada: ocorre no epitélio intestinal do hospedeiro definitivo.faze assexuada: ocorre em órgãos internos de humanos e outros mamíferos ou aves. 24,11 Transmissão A maneira mais freqüente de se infectar pelo T. gondii é pelo consumo de carnes cruas ou mal passadas contendo cistos teciduais, 20,27 como também frutas e legumes mal lavados. A ingestão de água contaminada também é um fator importante no mecanismo de transmissão da doença. 24,28 A contaminação também pode ocorrer por oocistos esporulados presente no meio ambiente, durante manuseio de caixas de areia dos felinos, transfusão de sangue ou hemoderivados e por transplante de órgãos quando o doador está infectado. 24 Outra forma de transmissão, a mais importante é quando na fase aguda da doença na gestante, ocorre a passagem transplacentária do parasita na forma de taquizoítos que atingem o feto, causando a toxoplasmose congênita. 7,27,3 Formas evolutivas A tabela abaixo descreve as formas evolutivas do T. gondii. O taquizoíto é encontrado em intensa multiplicação durante a fase aguda da doença dentro das células fagocitárias. A presença do bradizoítos em tecidos (muscular esquelético e cardíaco, retina e nervoso) caracteriza a fase crônica da infecção. Esporozoítos estão em forma de oocisto dentro do intestino do seu hospedeiro definitivo, ao ser eliminado com as fezes ocorre o amadurecimento no meio externo. 22,26 Figura 1: Formas evolutivas do T. gondii. Tipo Encontrado Fase de infecção Forma vida Figura 2- Ciclo de transmissão do T. gondii ¹ 5 Segundo dados do ministério da saúde estima-se que de 70 a 95% da população geral Brasileira encontra-se infectada, porém, a maioria dos indivíduos são portadores assintomáticos. 15 Taquizoítos Bradizoítos Esporozoítos Vários tipos de células Vários tipos de células No intestino delgado do felino Modificado de: Neves et al Aguda Livre Crônica Cisto - Oocisto Sinais clínicos Em humanos a infecção toxoplásmica é muito comum, porém os sinais clínicos geralmente são ausentes em indivíduos imunocompetentes, e quando há sintomas, costumam ocorrer entre o 10º e o 20º dia da fase aguda e são semelhantes à mononucleose (febre, cefaléia, linfadenopatia, mal estar, e 2

apatia), em casos raros pode ocorrer acometimento neurológico. 8,11 Já os casos de toxoplasmose ocular se manifestam por retinocoroidite, estrabismo, nistagmo e microoftalmia. Como a doença costuma ser subclínica, tais manifestações dificilmente levam a suspeita de toxoplasmose, retardando o diagnóstico e o início do tratamento.24,28 Pessoas com a imunidade comprometida pode ocorrer uma reativação da infecção que estava latente, determinando uma doença muito mais agressiva. Nestes indivíduos os cistos se rompem liberando os bradizoítos, comprometendo órgãos vitais como cérebro, pulmões e coração. 14 No primeiro trimestre de gestação a probabilidade de transmissão para o feto é menor (em média 15%) devido às dimensões da placenta que são menores nessa fase, 7 mas as conseqüências são mais graves, pois é nesse período que ocorre a organogênese. 28 No segundo trimestre as chances de infecção aumenta, chegando a 30%, entretanto torna-se menos grave, pois nesse período boa parte da organogênese já ocorreu. Nessa fase a infecção pode ocasionar a chamada tétrade de Sabin, em que o feto apresenta retinocoroidite, calcificações cerebrais, retardo mental ou perturbações neurológicas e hidrocefalia, com macro ou microcefalia. 29,28 No terceiro trimestre de gestação, a placenta possui dimensões bem maiores, aumentando para 60% as chances de infecção para o feto. 28,7 Nessa fase, a criança pode nascer normal e em alguns dias, semanas ou meses apresentar sinais da doença como febre, manchas pelo corpo ou cegueira. 29,1,28 Portanto as manifestações da toxoplasmose congênita podem surgir ao nascimento, durante a infância, ou até vários anos mais tarde (nesses casos, geralmente a retinocoroidite). 1,7 Se a infecção pelo T. gondii for adquirida após o nascimento, a doença torna-se menos grave, com manifestações que irão variar de acordo com a virulência e a localização do parasita, a mais comum é a ganglionar, com linfadenopatia febril ou não, podendo ocorrer à cura espontânea em semanas ou meses. Alguns casos podem ser assintomáticos. 24 Diagnóstico O diagnóstico clínico da toxoplasmose é inconclusivo, pois as manifestações clínicas podem ser confundidas com outras doenças que também apresentam sintomatologia semelhante, como HIV, Citomegalovirose, Rubéola, Herpes simples, Epstein Barr entre outras. 11 O Ministério da Saúde aprovou a Portaria 2.472 de 31 de agosto 2010 que inclui a Notificação Compulsória da aguda gestacional e congênita que permite a implantação de Programa Nacional de Prevenção e controle desta infecção. 4,19,5 O mesmo recomenda a realização da triagem sorológica, principalmente em lugares onde a prevalência é elevada. 10,8 O diagnóstico laboratorial da toxoplasmose é baseado na pesquisa de anticorpos dirigidos contra algumas proteínas estruturais do T. gondii. Diferentes marcadores sorológicos têm sido descritos com a finalidade de distinguir infecções pregressas, de infecção aguda recente. A preocupação com relação à época do contágio é principalmente voltada para as gestantes (pois dependendo da fase gestacional em que ocorrer, maiores são as chances de causar seqüelas ao feto), 1,3 e a prevenção da infecção congênita depende diretamente do diagnóstico seguido do tratamento da infecção materna. 7 São vários os testes disponíveis para a identificação do toxoplasma. Em humanos as provas sorológicas mais comuns são a Imunofluorescência Indireta (IFI), o Ensaio Imunoenzimático (ELISA) para pesquisa dos anticorpos das classes IgM e IgG anti T. gondii e o teste do corante de Sabin- Feldman para detecção de IgG. 11 Os testes laboratoriais também contribuem para o diagnóstico de reagudização da toxoplasmose latente em indivíduos imunocomprometidos. 2 Alguns testes atualmente em uso são bastante práticos e permitem identificação de anticorpos específicos das classes IgM e IgG. Porém a pesquisa de IgM por determinadas metodologias está sujeita à resultados falsopositivos, pela interferência do fator reumatóide, e à resultados falso-negativos pela competição dos anticorpos da classe IgG. 2 Na infecção aguda aparecem títulos altos de IgM, ou níveis crescentes de IgG em provas pareadas. Os níveis elevados de IgG podem persistir durante anos sem relação com a doença ativa. 24 Os anticorpos IgM desaparecem após a fase aguda (4 meses em média), entretanto, métodos sensíveis podem detectar IgM por alguns períodos após a infecção (de meses até anos). 1,15 Por esse motivo, a sorologia para toxoplasmose apresenta-se como uma das mais complexas, exigindo uma variedade de testes complementares e experiência do responsável pela realização e interpretação dos resultados. 22 A reação de Imunofluorescência Indireta (IFI) é considerada de boa especificidade e sensibilidade. Podendo também apresentar resultados falso-positivos pela interferência do fator reumatóide, eventualmente presente no soro, e resultados falso-negativo para IgM devido a competição dos anticorpos IgG, impedindo que se fixem aos antígenos parasitários. 22 A técnica ELFA (Enzime Linked Fluorescent Assay) associa método 3

imunoenzimático com uma detecção final em fluorescência. É utilizada para a detecção de anticorpos das classes IgG e IgM. 5 Apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de 98,6%. 30 O teste do corante de Sabin-Feldman apesar da alta especificidade e sensibilidade, tem caído em desuso devido a complexidade da técnica empregada, que utiliza organismos vivos. 28 A introdução do Ensaio Imunoenzimático (ELISA) trouxe um grande avanço para o diagnóstico da doença, essa técnica é usada para detecção de anticorpos IgM e IgG, porém existe a presença de resultados falso-positivos para IgM em pacientes portadores do fator reumatóide. Entretanto uma técnica denominada ELISA duplo sanduíche para detecção de IgM (DS-ELISA IgM) ou teste de captura de IgM, a qual torna possível a detecção da presença de IgM específica para T. gondii em 92% dos indivíduos com toxoplasmose recentemente adquirida. 12,28 Neste teste os anticorpos antinucleados e o fator reumatóide não interferem. 16 A maioria dos laboratórios brasileiros adotam ELISA e suas variantes para diagnóstico de T. gondii. 18,28 O diagnóstico da infecção fetal é mais difícil necessitando de procedimentos clínicos mais especializados, como a cordocentese e amniocentese. A cordocentese é realizada na vigésima semana de gestação para a pesquisa de anticorpos IgM. Além disso, existe a possibilidade da Realização em Cadeia da Polimerase (PCR) no líquido amniótico que apresenta alta sensibilidade. As técnicas de Biologia Molecular têm sido aplicadas com sucesso na detecção do DNA do parasito em líquido amniótico para confirmar infecção fetal. 1 A pesquisa sorológica pode exibir positividade tanto para IgM quanto para IgG, entretanto, ao se identificar IgM na triagem da gestante, outros testes de diferenciação entre fase aguda e fase crônica devem ser utilizados. 23 Utilidade do teste de avidez de IgG No início da década de 1990, foi desenvolvido o teste de ELISA IgG para avidez, que tem se mostrado um excelente método de diagnóstico de infecção aguda, no qual mede por um teste imunoenzimático ELISA-IgG modificado, pela dissociação dos complexos antígeno-anticorpo formados e liberação dos anticorpos IgG de baixa avidez, por meio de uma solução caotrópica. Este método avalia a avidez de ligação do antígeno aos anticorpos IgG contra o T. gondii, separando os anticorpos produzidos na fase inicial (os de baixa avidez) dos anticorpos que indicam infecção crônica (os de alta avidez). 23,11 A avidez com que os anticorpos IgG ligam-se aos seus respectivos antígenos pode ser avaliada pela maior ou menor facilidade de quebra dessa ligação.12,11 Valores elevados de avidez de IgG indicam infecção ocorrida em período superior a 16 semanas. 11,30 Dessa forma, a principal utilidade do teste de avidez de IgG verifica-se durante o primeiro trimestre de gestação, nas gestantes com sorologia IgM reagente para toxoplasmose, nas quais valores elevados para avidez podem indicar que a infecção primária ocorreu antes da gestação, existindo risco reduzido para o feto. Conhecer a fase em que se encontra a infecção pelo T. gondii é relevante para a instituição do tratamento adequado, nesse sentido, o teste de avidez de IgG assume papel significante. 23,7 Em caso de IgM positiva, deve sempre ser solicitado o teste de avidez de IgG para detectar infecção recente no início da gestação, quando é maior o risco de transmissão congênita de toxoplasmose. 23 Como os anticorpos IgM podem se manter positivos por até 18 meses após a infecção, devem ser realizados outros métodos diagnósticos para diferenciar a infecção aguda da crônica, e o teste de avidez de anticorpos IgG é o melhor marcador auxiliar para determinação das fazes da infecção em casos duvidosos. 24 Dessa forma, nos três primeiros meses após infecção, esses anticorpos apresentam avidez abaixo de 30%, sendo que avidez acima de 60% é fortemente associada a infecção pregressa. A determinação da porcentagem de avidez de IgG, quando realizadas em amostras coletadas nas 12 primeiras semanas de gestação pode ser muito eficiente em predizer qual o provável período em que a infecção ocorreu. Seguindo esse critério, uma porcentagem de avidez de IgG maior que 60% significa que a infecção ocorreu há mais de três meses, isto é, antes do início da gestação, sem nenhum risco para o feto, e que a concentração de IgM detectada deve ser considerada residual de uma infecção pregressa. Já a porcentagem de avidez da IgG menor que 30% indica uma infecção aguda e possibilidade de infecção placentária e infecção fetal. 2 Tratamento O Ministério da Saúde preconiza que o tratamento seja feito através da administração de drogas antiparasitárias como: Espiramicina, alternada com, e Acido Folínico dependendo do período gestacional e infecção fetal. 18 O ácido folínico é adicionado aos esquemas que contenham a, pois a mesma é um potente inibidor da síntese de, e, portanto é uma droga tóxica para a medula, desse modo, a paciente deverá receber ácido folínico (nunca 4

), para prevenir alterações como neutropenia, trombocitopenia e anemia. 21 O programa de triagem sorológica para toxoplasmose durante a gravidez deve começar na primeira visita pré-natal (no máximo 12 semanas de gestação), afim de que sejam detectados os casos de infecção toxoplásmica aguda, para que o tratamento seja iniciado o mais brevemente possível. 1 Em gestantes com primo-infecção, o tratamento precoce é essencial no sentido de reduzir o risco de transmissão para o feto ou de diminuir as seqüelas quando o mesmo já foi acometido. 23 Os recém nascidos infectados, mesmo que assintomático devem ser tratados. 25,28 No caso de pacientes com HIV, logo após o tratamento inicial devem fazer uso profilático de, e por tempo indeterminado. 21 Conforme o Ministério da Saúde preconiza segue tabela que representa esquema terapêutico. Figura 3: Esquema terapêutico da 3, 15, 17. Causas Tratamento Tempo ganglionar ocular em Gestante não confirmado em Gestante confirmado em imunodeprimidos congênita Considerações Finais 1g 6/6h+ 25ml 24/24h + 10ml 1g 6/6h+ 25ml 24/24h + 10ml + Prednisona 1mg/kg/dia Espiramicina 1g de 8/8h Espiramicina 1g de 8/8h+ 1g 6/6h+ 50ml 24/24h + 15ml 1g a 1,5g 6/6h+ 50ml 24/24h + 15ml 10mg kg/dia + 2mg/ Kg/dia + 10mg De 4 a 6 semanas em casos mais graves (casos leves não requer tratamento) Igual Ganglionar reduzindo a dose de prednisona a cada 5 dias Até que se confirme diagnostico infecção fetal por PCR em líquido amniótico Até 20 semanas de gestação a partir da 21ª semana de gestação OBS: após 6 semanas é recomendado manter 50% das doses até níveis adequados de CD4 Por 1 ano ocorrendo ajustes de acordo com a idade e peso da criança. A literatura atual mostra que o teste avidez de IgG específico para T. gondii constitui uma importante ferramenta no diagnóstico da toxoplasmose aguda durante o pré-natal, com implicações diretas na melhor conduta para pacientes com IgM reagente, visando minimizar os riscos de acometimento fetal e seqüelas no rescém-nascido, pois a prevenção da forma congênita da doença depende diretamente do diagnóstico da infecção materna. 5

Agradecimentos: Primeiramente agradecemos a Deus por iluminar nossa caminhada nos guiando até aqui, nos dando forças e saúde para superar as dificuldades. Agradecemos a Instituição Faculdades Promove de Brasília e seu corpo docente principalmente aos professores que nos acompanharam com dedicação durante esta graduação. Ao Professor Câmara Borges, pela paciência e incentivo na orientação ao desenvolvimento deste trabalho. Um agradecimento muito especial as nossas famílias pelo apoio incondicional, que foi fundamental para chegarmos até aqui e será para irmos além. Enfim agradecemos a todos que de alguma forma fizeram parte das nossas vidas e que torcem pelo nosso crescimento. 6

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