INCIDÊNCIA DE SOROPOSITIVIDADE PARA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES NO MUNICÍPIO DE MARIALVA (PR) NO PERÍODO DE JANEIRO DE 2011 A JANEIRO DE 2012

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1 Vol.22,n.1,pp (Abr - Jun 2015) Revista UNINGÁ Review INCIDÊNCIA DE SOROPOSITIVIDADE PARA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES NO MUNICÍPIO DE MARIALVA (PR) NO PERÍODO DE JANEIRO DE 2011 A JANEIRO DE 2012 INCIDENCE OF TOXOPLASMOSIS IN PREGNANT WOMEN IN THE CITY OF MARIALVA (PR, BRAZIL) IN THE PERIOD OF JANUARY 2011 TO JANUARY 2012 MARIA ELIZA ZERBINATTI 1, ADRIANA LETICIA GOLDONI 2, ROGÉRIO TIYO 3, CLAUDIA TIEMI MIYAMOTO ROSADA 4* 1. Discente do curso de Biomedicina da Faculdade Ingá; 2. Doutora pela Universidade de São Paulo, docente dos cursos de graduação de Biomedicina e Medicina da Faculdade Ingá; 3. Doutor pela Universidade Estadual de Maringá, coordenador do curso de graduação de Farmácia da Faculdade Ingá; 4. Doutora pela Universidade Estadual de Maringá, docente do curso de graduação de Medicina da Faculdade Ingá. * Rua Rodovia PR 317, nª 6114, Maringá, Paraná, Brasil. CEP claudiatiemi@hotmail.com Recebido em 15/12/2014. Aceito para publicação em 19/02/2015 RESUMO A toxoplasmose é uma das infecções parasitárias mais comuns em humanos e tem como agente etiológico o protozoário Toxoplasma gondii. A toxoplasmose congênita apresenta elevada morbidade e mortalidade infantil, portanto o acompanhamento pré-natal é uma importante medida para sua prevenção. Foi realizado um estudo retrospectivo com prontuários médicos de gestantes atendidas na Clínica da Mulher localizada no município de Marialva (PR), no período de janeiro de 2011 a janeiro de Das 204 gestantes avaliadas, 47% tinham entre 37 a 48 anos, 36% entre 26 a 36 anos e 18% de 15 a 25 anos. A análise sorológica das gestantes revelou que 20 pacientes eram soropositivas para toxoplasmose sendo que oito destas apresentaram resultado reagente para IgM anti-toxoplasma gondii. Dois recém-nascidos também apresentaram soropositividade para IgM e corioretinite. Com relação aos hábitos de vida em comum entre as gestantes soropositivas constatou-se o contato com gatos. A incidência da toxoplasmose no Município de Marialva está dentro do esperado quando comparados a outras localidades. Assim, é muito importante que as gestantes façam acompanhamento pré-natal até o final da gestação. PALAVRAS-CHAVE: Toxoplasmose congênita. Soropositividade. Gestantes.. ABSTRACT Toxoplasmosis is one of the most common parasitic infections in humans and whose etiologic agent the protozoan Toxoplasma gondiii. Congenital toxoplasmosis has high morbidity and infant mortality, thus the prenatal care an important measure for its prevention. A retrospective study of the medical records from pregnant women in Women's Clinic located in the municipality of Marialva (PR) was conducted from January 2011 to January Of the 204 pregnant women screened, 47% were between 37 to 48 years, 36% were aged years and 18% were 15 to 25 years. Serological analysis of pregnant women revealed that 20 patients were seropositive for toxoplasmosis and eight of these had a positive result for IgM anti-toxoplasma gondii. Two newborn also presented seropositivity for IgM and chorioretinitis. Regarding lifestyle habits among HIV-positive pregnant women, the contact with cats was stated. The incidence of toxoplasmosis in the city of Marialva is as expected when compared to other locations. Thus, it is very important that pregnant women make prenatal care until the end of pregnancy. KEYWORDS: Congenital toxoplasmosis. Seropositivity. Pregnancy. 1. INTRODUÇÃO A toxoplasmose é uma das infecções parasitárias mais comuns em humanos, amplamente distribuída em todo o mundo e que tem como agente etiológico o protozoário Toxoplasma gondii 1,2. Este protozoário intracelular pode parasitar diversos tecidos de vários mamíferos e aves, mas o gato e outros felídeos são os únicos hospedeiros nos quais o T. gondii realiza todo o seu ciclo de vida - fase assexuada e fase sexuada, enquanto que o homem e os outros animais atuam somente como hospedeiros intermediários nos quais o parasito realiza apenas a fase assexuada de seu ciclo 1,2,3. Estudos sorológicos indicam que de 80% a 90% das infecções primárias por T. gondii são assintomáticas, em decorrência da efetividade do sistema imunológico 3,4,

2 mas quando presentes, os sintomas são semelhantes aos de um resfriado comum com quadro febril, linfoadenopatia, e eventual rash cutâneo, evoluindo de uma fase aguda para uma fase crônica 3,5. No entanto, a infecção pode acarretar em complicações graves, principalmente em pacientes imunossuprimidos 5. Diversas são as formas de transmissão, ocorrendo por ingestão de: (1) oocistos encontrados na terra, areia e alimentos; (2) cistos te ciduais encontrados nas carnes cruas e mal cozidas; (3) por via transplacentária, quando a mãe adquire a infecção durante a gestação 3,6. O parasito invade as células do sistema fagocítico-mononuclear, dando origem às estruturas intermediárias denominadas pseudocistos e disseminam-se por via sanguínea ou linfática para qualquer órgão ou tecido, incluindo sistema nervoso central e olhos, pelos quais tem um tropismo maior 7,8. A toxoplasmose congênita é considerada importante causa mundial de morbidade e mortalidade infantil e apresenta especial relevância pelos danos causados ao desenvolvimento do feto 3,9. Para que a transmissão vertical ocorra é necessário que a mãe esteja na fase aguda da doença ou que haja uma reativação de infecção latente devido à imunodepressão da gestante 1. O parasito atinge o concepto por via transplacentária causando danos de diferentes graus de acordo com a virulência da cepa, o sistema imunológico materno e o período gestacional no qual ocorreu a infecção, sendo que o risco de transmissão aumenta com o avanço da idade gestacional 7,8,10. A transmissão vertical pode acarretar em aborto, nascimento prematuro ou anomalias graves, caracterizadas por calcificações cerebrais, perturbações neurológicas resultando em retardos mentais, alterações no volume do crânio, micro e macrocefalia, pode haver comprometimento ganglionar generalizado, hepatomegalia, edemas, miocardite, anemia, trombocitopenia e lesões oculares 5,11,12,13,14,15. O exame de rotina mais comumente utilizado para diagnóstico da toxoplasmose baseia-se na pesquisa de anticorpos IgM e IgG antígeno-específicos 1,2,4,11,12. A triagem sorológica deve compreender a pesquisa de anticorpos IgG e IgM contra T. gondii para que possa identificar a fase em que a doença se encontra 1,16. Na fase aguda da toxoplasmose ocorre, primeiramente, a síntese de IgM aproximadamente uma a duas semanas após a infecção, atingindo pico em seis a oito semanas e, então, entra em declínio. A presença de IgM é detectada até quatro a seis meses após o início da infecção por T. gondii 4,7. O diagnóstico da infecção aguda na gestante permite seu tratamento com possibilidades de prevenção da infecção fetal ou minimização do seu comprometimento 2. A IgG também pode ser detectada desde o início da parasitose e, embora haja diminuição dos níveis sorológicos, estes se mantem elevados por toda a vida caracterizando a fase crônica ou latente da doença 7. O diagnóstico de toxoplasmose congênita é rotineiramente realizado por sorologia, embora também seja possível fazer o diagnóstico utilizando técnicas de biologia molecular. A pesquisa de anticorpos IgM antígeno-específicos no soro do recém-nascido é amplamente utilizada, uma vez que este isótipo não atravessa a barreira placentária e é facilmente obtido por meio da coleta de sangue venoso 17. Além do soro, é possível verificar a presença de anticorpos IgM anti-toxoplasma gondii por meio da cordocentese, a qual é realizada até a 22ª semana de gestação para detecção da resposta imune fetal. Pode-se até mesmo ser realizada a amniocentese para a identificação DNA do parasita por meio da reação em cadeia de polimerase, cuja sensibilidade atinge 97,4% 2,3,5,18. O objetivo do presente trabalho é estimar a incidência de soropositividade para toxoplasmose em gestantes por meio de métodos laboratoriais utilizados no diagnóstico da toxoplasmose no atendimento do Sistema Único de Saúde e avaliar possíveis associações de ocorrência da soropositividade com idade, cor, procedência e escolaridade materna. 2. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo das gestantes atendidas na Clínica da Mulher, Unidade de Saúde da rede SUS, localizada no município de Marialva, Paraná, no período de janeiro de 2011 a janeiro de Foram avaliadas as seguintes informações: sorologia para toxoplasmose, idade, nível socioeconômico, escolaridade, estado civil, acompanhamento pré-natal e presença de gatos em casa ou em local de trabalho. Os dados foram coletados de prontuários médicos de 204 gestantes submetidas a coleta sanguínea para realização da pesquisa sorológica e considerados apenas os resultados obtidos na primeira consulta pré-natal. Os testes sorológicos foram realizados em apenas um laboratório evitando dessa forma vícios de aferição e diferenças metodológicas. O método utilizado para a dosagem sorológica foi a imunofluorescência indireta (IFI) para a pesquisa de IgG e o imunoenzimático (ELISA) para a detecção de IgM. Ambas as técnicas baseiam-se na interação antígeno-anticorpo altamente sensíveis e especificas. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ingá, parecer nº 0245/ RESULTADOS E DISCUSSÃO A análise dos prontuários das gestantes atendidas na Clínica da Mulher no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012 revelou que quase metade (47%) das pacientes tinham entre 37 a 48 anos, 36% das pacientes estavam na faixa etária de 26 a 36 anos e 18% das gestantes tinham entre 15 a 25 anos (figura 1). Esses dados estão de acordo

3 com a tendência observada no país relacionada com o declínio do número de gestantes entre os grupos etários de 15 a 24 anos 19. Figura 1. Distribuição das gestantes de acordo com faixa etária, no período de janeiro de 2011 a janeiro de Quanto ao início do acompanhamento pré-natal, 62% das pacientes buscaram assistência pré-natal já no primeiro trimestre da gestação, 24% no segundo trimestre e 14% iniciaram as consultas no terceiro trimestre. De acordo com o Ministério da Saúde um pré-natal adequado consiste de seis ou mais consultas pré-natais. A assistência pré-natal apropriada previne a morbimortalidade materna e perinatal, pois permite a detecção e o tratamento oportuno de afecções como a toxoplasmose e de reduz os fatores de risco que trazem complicações para a saúde da mulher e do bebê 20,21. A análise sorológica das gestantes revelou que 20 (9,8%) das pacientes eram soropositivas para toxoplasmose (tabela 1). As gestantes são consideradas soropositivas para toxoplasmose quando apresentavam resultado reagente para IgG anti-toxoplasma gondii acompanhadas ou não de IgM anti-toxoplasma gondii reagente e as pacientes que apresentaram sorologia não reagente para IgG e IgM antígeno-específicas são consideradas soronegativas e, consequentemente, suscetíveis à infecção primária. Dentre as pacientes soropositivas, quatro (20 %) apresentavam alguma sintomatologia oftálmica e três (15%) não tiveram acompanhamento pré-natal conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, ou seja, com mais de 5 consultas médicas durante a gestação. Ainda quanto a análise sorológica, o percentual de positividade para toxoplasmose foi maior na faixa etária entre 37 a 48 anos, o que pode ser explicado pelo aumento da exposição às diversas vias de transmissão a medida que a idade aumenta 22. No entanto, não foi observado nenhum caso de toxoplasmose em gestantes com idade superior a 41 anos. Tabela 1. Distribuição das gestantes de acordo com a sorologia e faixa etária, no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012 Sorologia negativa ,2% Sorologia positiva 20 9,8% Total % A análise dos isótipos antígeno-específicos indicou que oito (40%) pacientes com resultado reagente possuíam anticorpos da classe IgM, sendo que cinco estavam na faixa etária de 37 a 48 anos (figura 2). Com relação aos anticorpos apresentados por estas pacientes, pode-se dizer que 12 pacientes poderiam ter tido uma exposição passada ao T. gondii apresentando somente níveis de anticorpos da classe IgG antígeno-específicas e as oito pacientes com resultado reagente para IgM antígeno-específicas poderiam estar no quadro de toxoplasmose aguda. Porém, seria necessário realizar o teste de avidez para anticorpos IgG para confirmar este diagnóstico. O teste de avidez para anticorpo IgG é utilizada para diferenciar resposta imune primária (primo-infecção) da resposta imune secundária (reagudização) 2. Na resposta imune primária há predomínio de anticorpos de baixa avidez com níveis superiores a 70%, enquanto que na resposta de memória ou secundária há predomínio de anticorpos de alta avidez com níveis acima de 70%. Logo, a estimativa da avidez da IgG anti-toxoplasma gondii auxilia no diagnóstico de infecção recente ou pregressa 23. Figura 2. Distribuição das gestantes soropositivas de acordo com faixa etária no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012 A presença de anticorpos IgM geralmente é utilizada como diagnóstico de toxoplasmose recente e utilizado para considerar o risco de transmissão para o feto 1,2,5. Dentre as oito gestantes que apresentaram soropositividade para IgM anti-t. gondii, duas crianças (25%) foram diagnosticadas com toxoplasmose congênita por meio da pesquisa de anticorpos IgM antígeno-específicas e apresentavam manifestações clínicas como coriorretonite. A infecção fetal poder ser atenuada ou prevenida quando há tratamento materno após um diagnóstico precoce com fármacos variados como espiramicina, devido a sua ação no tecido placentário e por não apresentar toxicidade para o feto, independentemente da idade gestacional 5,8. Já as crianças que são infectadas congenitamente são tratadas com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico que são administrados no primeiro mês de vida e estendido até o primeiro ano de vida, reduzindo a frequência e a gravidade das sequelas 11. A taxa de soroconversão encontrada neste estudo novamente enfatiza a importância do acompanhamento adequado do pré-natal para diagnóstico precoce e tratamento das gestantes a fim de evitar a infecção dos fetos ou reduzir as sequelas causadas pelo parasita.

4 Em relação aos hábitos de vida considerados fatores de risco para aquisição da toxoplasmose, não foram encontradas diferenças significativas, exceto pelo fato que todas as gestantes soropositivas relatarem proximidade com gatos domésticos, sendo este um fator relevante já que estes animais possuem papel bem descrito no ciclo do parasita 24,25,26,27. Diversos surtos já foram relatados devido ao convívio com gatos domésticos infectados, como no caso surto ocorrido em Santa Isabel do Ivaí, Paraná, aonde houve contaminação do reservatório hídrico por oocistos de T. gondii eliminados por gatos domésticos que permaneciam na região 22. No entanto, há um grande desconhecimento dos pacientes sobre a doença, o que ratifica a necessidade de medidas de prevenção e controle direcionadas às vias de transmissão 28. Desta forma, existem diversas medidas recomendadas pelo Ministério da Saúde (MS) como evitar o consumo de produtos animais crus ou mal cozidos principalmente das espécies caprina, ovina e suína, pois estas são mais sensíveis à infecção e o consumo de sua carne crua ou mal cozida é considerado uma importante fonte de infecção de T. gondii para humanos; eliminar fezes de gatos infectados em locais adequados e de forma segura; proteger as áreas com areia (em praças, escolas, creches) para que os gatos não as utilizem; lavar as mãos após manipular carne crua ou terra contaminada e evitar o contato de grávidas com gatos; alimentar gatos somente com ração ou carne bem cozida; lavar bem as frutas e vegetais com água corrente; limpar diariamente as caixas sanitárias dos gatos; controlar moscas e baratas ou outras espécies que possam servir de vetores para o T. gondii; ingerir apenas água tratada ou fervida 29,30,31,32. Embora a soropositividade seja mais comum nos indivíduos com nível socioeconômico baixo e baixa escolaridade 22, esses fatores não influenciaram na soropositividade das gestantes avaliadas. Atualmente não há estudos que mostrem o benefício do tratamento materno profilático para evitar a transmissão vertical, portanto a orientação verbal ou por escrito de medidas preventivas para gestantes bem como a realização do pré-natal ainda é o melhor método para identificar e diminuir os casos de infecção aguda em gestantes com consequente redução de casos de infecção congênita e o surgimento de sequelas futuras. 4. CONCLUSÃO A toxoplasmose é uma zoonose que tem como agente etiológico o protozoário Toxoplasma gondii, um parasita intracelular obrigatório. A toxoplasmose congênita é considerada importante causa mundial de morbidade e mortalidade infantis e apresenta especial relevância pelos danos causados ao desenvolvimento do feto. É importante salientar que o risco infecção está diretamente relacionado com a idade, pois a medida que a idade avança, aumenta a exposição às diversas vias de transmissão. Uma vez adquirida a infecção previamente a gestação, o foco de atenção se concentra naquelas gestantes susceptíveis e, portanto, com risco de infecção aguda e consequente transmissão fetal, enfatizando a importância do acompanhamento pré-natal. Ainda não existem estudos que evidenciam o benefício do tratamento maternos para evitar a transmissão vertical, portanto a orientação verbal ou por escrito de medidas preventivas e ações de educação em saúde às gestantes susceptíveis durante o pré-natal é a melhor medida para identificar e diminuir os casos de infecção aguda. Consequentemente, isso impacta no número de casos de infecção congênita e o aparecimento de sequelas no futuro, além de instituir tratamento precoce de crianças congenitamente infectadas. A incidência da toxoplasmose no Município de Marialva está dentro do esperado, quando comparados a outras localidades, ratificando as ações de saúde pública desenvolvidas na cidade, incluindo o acompanhamento pré-natal até o final da gestação, primordial para a saúde da gestante e do bebê. REFERÊNCIAS [1] Detanico L, Basso RMC. Toxoplasmose: perfil sorológico de mulheres em idade fértil e gestantes. Rev Bras Anal Clin. 2006; 38(1): [2] Carellos EVM, Andrade GMQD, Aguiar RALPD. Avaliação da aplicação do protocolo de triagem pré-natal para toxoplasmose em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: estudo transversal em puérperas de duas maternidades. Cad de Saúde Pública. 2008; 24(2): [3] Figueiró-Filho EA, et al. Toxoplasmose aguda: estudo da freqüência, taxa de transmissão vertical e relação entre os testes diagnósticos materno-fetais em gestantes em estado da Região Centro-Oeste do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(8): [4] Kompalic-Cristo A, Britto C, Fernandes O. 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