ASPECTOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE

103 REVISÃO DE LITERATURA CIÊNCIAS EM SAÚDE ASPECTOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE Nutritional Aspects and Metabolic Of Lactose Intolerance Laura F. Soares 1* ; Laira C. Peracini 1 ; Simone de Freitas 1 ; Fernanda P. Ferreira 1 ; Letícia F. dos Santos 1 ; Luciane C. Manhani 1, Talita L. Benedeti 1, Marina G. Manochio-Pina 2. 1 Discente da Universidade de Franca - UNIFRAN, Franca, São Paulo, Brasil. 2 Docente da Universidade de Franca - UNIFRAN, Franca, São Paulo, Brasil. * Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201, Parque Universitário - CEP 14.404-600, Franca SP, email: laurafalcuci@hotmail.com RESUMO ABSTRACT A lactose é o açúcar do leite, hidrolisada pela enzima lactase do intestino delgado. A deficiência dessa enzima no organismo denomina-se intolerância à lactose. Essa patologia pode apresentar-se de três formas e em todas elas o açúcar não é hidrolisado e passa pelo intestino grosso causando sinais e sintomas característicos. Este estudo teve por objetivo avaliar os estudos disponíveis na literatura sobre intolerância à lactose. A metodologia utilizada foi revisão de literatura com base nos dados atuais. Foram encontrados 24 estudos na literatura disponível entre os anos de 2008 a 2016. Os sinais e sintomas mais prevalentes nos intolerantes foram diarreia, distensão abdominal, cólicas e flatulências. Já em relação ao tratamento, constatou-se nos estudos avaliados que pode variar entre a exclusão parcial ou total de produtos lácteos, dependendo de cada indivíduo. Portanto, o estudo ressalta a importância do conhecimento da deficiência para melhor controle do estado nutricional do paciente com medidas dietoterápicas sem causar consequências em seu metabolismo. Palavras-chave: Lactose; intolerância à lactose; lactase. Lactose is the milk sugar and it is hydrolyzed by the enzyme lactase in the small bowel. The lack of such enzyme in the body is known as lactose intolerance. This pathology may show three different variations, and in all of them, the sugar is not hydrolyzed, which goes through the large bowel causing its characteristic signs and symptoms. This study aims to evaluate the studies in the literature on intolerance lactose. Literature review of current data was the chosen methodology. Were found 24 studies in the available literature between the years 2008 to 2016. The signs and symptoms most prevalent in intolerant were diarrhea, bloating, cramps and bloating. In relation to the treatment, it was found in the evaluated studies that may vary between partial or full exclusion of dairy products, depending on each individual. Therefore, the study highlights the importance of the proper knowledge on this deficiency in order to better control the patient s nutritional state through dietary therapeutic measures without causing in them unwanted metabolic consequences. Keywords: ruminal acidosis, lactic acid, sheep, laminitis.

104 INTRODUÇÃO A lactose é um carboidrato classificado como dissacarídeo, conhecido como o açúcar do leite e de alto consumo pelos brasileiros. Este carboidrato auxilia na absorção de alguns micronutrientes como o magnésio, zinco e principalmente o cálcio, presente no leite. É necessária a atividade da enzima lactase ou β-d-galactosidase para digestão e absorção do carboidrato (GALEGO et al., 2015). Esta enzima é responsável pela hidrólise da lactose em glicose e galactose, cuja absorção ocorre na mucosa intestinal e posterior metabolizada no fígado (SANTOS et al., 2014). Caso a lactose não seja hidrolisada, este carboidrato percorrerá diretamente para o cólon e será fermentada por bactérias intestinais resultando em uma alta produção de ácidos orgânicos e gases (SÁ et al., 2014). Além disso, ocorre o aumento da pressão osmótica atraindo fluidos para o interior do intestino. As manifestações clínicas decorrentes da intolerância à lactose são cólicas e distensões abdominais, flatulências e diarreia (GALEGO et al., 2015). A intolerância à lactose pode se apresentar de três formas: primária, secundária ou congênita. A primária é caracterizada pela diminuição da produção de lactase devido a uma tendência natural com o passar dos anos, e qualquer adulto sem idade específica está sujeito a adquiri-la. A deficiência secundária pode ser temporária, ocasionada pela morte das células intestinais, ocorre geralmente quando a criança tem diarreia persistente comum no primeiro ano de vida, ou devido a outras doenças que destroem essas células. Após o tratamento da doença ou da diarreia persistente, as células intestinais se recompõem e voltam a produzir a enzima. Na congênita, a deficiência é permanente. Ela é identificada por um erro genético raro, na qual a criança já nasce sem a capacidade de produzir a enzima, ocorre principalmente em recém-nascidos prematuros (MATTAR e MAZO, 2010). É importante estabelecer a diferença entre intolerância, sensibilidade e alergia, apesar desses termos serem usados como sinônimos, suas consequências e reações são diferentes. A alergia é uma resposta imunológica do organismo que provoca sintomas como edema, congestão respiratória, coceira e vômitos. A sensibilidade é uma resposta anormal do organismo e seus sintomas são semelhantes aos da alergia. Já a intolerância é uma reação adversa do organismo que envolve digestão, absorção e metabolismo de algum componente alimentar (GASPARIN et al., 2010). Os testes mais utilizados para diagnosticar a intolerância incluem o teste de hidrogênio expirado, o teste do ph fecal e o teste de tolerância oral à lactose. O diagnóstico será dado de acordo com os resultados obtidos em cada teste. O tratamento da intolerância à lactose será instituído de acordo com a deficiência do intolerante e, após, dado o diagnóstico. A restrição parcial ou total (temporária) da ingestão do leite e seus derivados são suficientes para controlar os sintomas causados (TUMAS e CARDOSO, 2008). Dessa forma, é fundamental o papel do nutricionista, pois a alimentação é a base do tratamento. Seu conhecimento possibilita adaptações nutricionais necessárias para evitar a ocorrência dos sintomas e a progressão da doença. Exerce a função, também, de ensinar o paciente a ler e interpretar rótulos de produtos industrializados, evitando alimentos que contêm grandes quantidades de lactose (CAVALHEIRO, 2014). Entretanto, a falta de conhecimento adequado dos profissionais sobre essa condição e seu manejo nutricional, pode estar correlacionada à necessidade de mais estudos aprofundados sobre a doença e seus aspectos metabólicos (BAUERMANN e SANTOS, 2013). Frente ao exposto, o objetivo deste estudo é avaliar as evidências disponíveis na literatura a propósito desta intolerância DESENVOLVIMENTO Metodologia Realizou-se uma pesquisa bibliográfica utilizando-se as bases de dados Scielo, Periódicos da Capes, Pubmed e livros. Foram localizados trinta e um artigos, dentre esses selecionouse vinte e quatro em razão do conteúdo mais específico e relacionado ao objetivo deste estudo, saliente-se que essas publicações referem-se ao período de 2008-2016. Valeu-se dos seguintes descritores bibliográficos: lactose, intolerância à lactose e lactase. Os operadores boleanos foram: and e or. Realizou-se uma análise de categorização temática e descritiva. RESULTADOS Na tabela I, são apresentadas informações gerais sobre os respectivos artigos encontrados. Autores 1 BACELAR JUNIOR, A.J.; KASHIWABARA, T.G.B.; NAKAOKA, V. Y. 2 BARBOSA, C.R. e ANDREAZZI, M.A. 3 BAUERMANN, A. e SANTOS, Z.A. Ano de Publicação Título do Artigo 2013 Intolerância à lactose revisão de literatura. 2010 Intolerância à lactose e suas consequências no metabolismo do cálcio. 2013 Conhecimento sobre intolerância à lactose entre nutricionistas.

105 4 BUZÁS, G.M. 2015 A intolerância à lactose: passado e presente. Parte 1 5 CANANI, R.B. et al. 2016 Diagnóstico e tratamento de intolerância aos hidratos de carbono em crianças. 6 COSTA, L. e ROCHA, S.C. 2012 Intolerância à lactose: conduta nutricional no cuidado de crianças na primeira infância. 7 CUNHA, M.E.T. et al. 2008 Intolerância à lactose e alternativas tecnológicas. 8 FAEDO, R. et al. 2013 Obtenção de leite com baixo teor de lactose por processo de separação por membranas associadas à hidrólise enzimática. 9 FRIEDERICHI, D.C. 2013 A diversidade do gene LCT e a persistência da lactase na população brasileira. 10 GALEGO, M. et al. 2015 Estudos sobre intolerância à lactose. 11 GASPARIN, F.S.R. et al. 2010 Alergia à proteína do leite de vaca versus intolerância à lactose: as diferenças e semelhanças. 12 MASCARENHAS, M.A.C. 13 MATTAR, R. e MAZO, D.F.C. 2012 Qualikefir avaliação de qualidade físico-química e sensorial em produtos derivados de kefir, leite e iogurte líquido natural. 2010 Intolerância à lactose: mudança de paradigmas com a biologia molecular. 14 PEREIRA, M.C.S. et al. 2012 Lácteos com baixo teor de lactose: uma necessidade para portadores de má digestão da lactose um nicho de mercado. 15 PONTE, P.R.L. et al. 2016 Avaliação clínica, bioquímica e análise de polimorfismo genético para o diagnóstico de intolerância à lactose em uma população do nordeste do Brasil. 16 SÁ, P.T.M. et al. 2014 Aspectos etiológicos da hipolactasia. 17 SALOMÃO, N.A. et al. 2012 Ingestão de cálcio e densidade mineral óssea em mulheres adultas intolerantes à lactose. 18 SANTOS, F.F.P. et al. 2014 Intolerância à lactose e as consequências no metabolismo do cálcio. 19 SPADOTI, C.M. et al. 2010 Vida útil de leite desnatado e pasteurizado lactose hidrolisado microfiltrado. 20 STEFANI, G.P. et al. 2009 Presença de corantes e lactose em medicamentos: avaliação de 181 produtos. 21 STEFE, C.A. et al. 2008 Probiótico, prebiótico e simbiótico. 22 TUMAS, R. e CARDOSO, A.L. 2008 Como conceituar, diagnosticar e tratar a intolerância à lactose. 23 WIDJAJA, L. et al., 2015 De intolerância à lactose a nutrição lactose 24 WORTMANN, A.C. et al. 2013 Análise molecular da hipolactasia primária do tipo adulto: uma nova visão do diagnóstico de um problema antigo e frequente. Nota-se que, dos vinte e quatro artigos apresentados, a maior parte se trata dos aspectos nutricionais, incluindo a preocupação com a deficiência de cálcio e alternativas de substituições de produtos que provocam os sintomas por aqueles que possuem baixo teor de lactose. Os aspectos metabólicos não foram enfoque principal dos artigos encontrados, entretanto seis artigos abordaram este tema. Intolerância à lactose O principal carboidrato na alimentação infantil é a lactose devido o alto consumo de leite, mas, com o passar dos anos, sua ingestão diminui e consequentemente a produção de enzimas também. Quando há a diminuição ou a não produção das enzimas que degradam este carboidrato, denomina-se hipolactasia ou intolerância à lactose. A hipolactasia do tipo adulto é causada por um polimorfismo de base única (SNP) localizada a aproximadamente 14 Kb do sítio de início da transcrição do LCT (gene da lactase), dentro de um íntron do gene MCM6, sendo este SNP uma troca de C para T na posição -13910 (rs4988235) (FRIEDRICH, 2013). Pode ser determinada com a reação em cadeia da polimerase (BUZÁS, 2015). Já na intolerância secundária, a causa é por mutações na região codificadora do gene suscitada pelas doenças gastrointestinais (doença celíaca, síndrome do intestino irritável, doença de Crohn, síndrome do intestino curto e doenças inflamatórias do intestino), pois um dos principais sintomas dessas doenças é a diarreia, o que danifica as paredes do intestino delgado, impedindo a produção da enzima (BUZÁS, 2015; CANANI, et al., 2016). Aspectos metabólicos dos sinais e sintomas Segundo Ponte et al. (2016), os principais sintomas apresentados pelos pacientes intolerantes à lactose são flatulência (81,4%), inchaço (68,5%), borborigmos (59,3%) e diarreia (46,3%) em comparação com pacientes não intolerante à lactose. A diarreia ocasionada no intolerante à lactose ocorre devido a não absorção de substâncias geradas pela falta de hidrólise da lactose. Essas substâncias, como a glicose e galactose, permanecem no intestino grosso e fazem com que uma grande quantidade de água permaneça nas fezes causando uma diarreia osmótica, devido à presença da água que não pode ser reabsorvida pelo organismo (TUMAS e CARDOSO, 2008). Isso faz com que aumente o movimento peristáltico, acelerando

106 o trânsito intestinal. A intensidade da diarreia depende da quantidade de substâncias osmóticas que o intolerante tenha consumido (BACELAR JUNIOR et al., 2013). Por não ser hidrolisada no intestino delgado, a lactose é conduzida até o intestino grosso. No cólon, a lactose é fermentada pela própria microflora intestinal produzindo ácidos láticos, acéticos e graxos de cadeia curta e gases como hidrogênio, metano e dióxido de carbono (SANTOS et al., 2014). Os ácidos são absorvidos pela mucosa colônica na tentativa de recuperar a lactose má absorvida e os gases acumulados provocam flatulência, cólicas caracterizadas por distensão abdominal, causando desconforto e agredindo a parede intestinal. Como há muita produção de gases, o hidrogênio e o dióxido de carbono também são expirados pelos pulmões (SÁ et al., 2014). O Sistema Nervoso Central quando recebe a mensagem de que está ocorrendo uma irritação no intestino, provoca o vômito a fim de eliminar o conteúdo estomacal e este não alcançar o intestino, o que provocaria mais desconforto se ocorresse. Esses sintomas não são comuns em pessoas intolerantes, ele ocorre geralmente em pessoas alérgicas à proteína ou em pessoas que são alérgicas e intolerantes (CUNHA et al., 2008). Tratamento dietoterápico e outras medidas A maioria dos intolerantes consegue tolerar cerca de 12g de lactose por dia (equivale a um copo de leite) e quando essa quantidade é consumida em porções menores ao longo do dia, existe maior tolerância e pode-se não apresentar as manifestações características (SÁ et al., 2014). Essa quantidade de 12g de lactose pode variar, pois cada organismo reage de uma forma. Além disso, existem fatores que contribuem para essa variabilidade como o conteúdo de gordura e osmolaridade do alimento, o tempo de esvaziamento gástrico e trânsito intestinal, a sensibilidade que a pessoa tem à distensão abdominal e a reação do cólon na fermentação do carboidrato (MATTAR e MAZO, 2010). O leite é um alimento rico em proteínas de alto valor biológico, carboidratos, gorduras, minerais e vitaminas como potássio, cálcio, fósforo, magnésio, zinco e riboflavina (B2). Quando há a exclusão total e definitiva do leite, o indivíduo pode acarretar deficiências nutricionais e desenvolver problemas futuros (GALEGO et al., 2015). O cálcio, mineral encontrado principalmente em leites e derivados, exerce várias funções no organismo sendo essencial seu consumo diário. A ingestão adequada desse mineral previne a osteoporose e ajuda no crescimento dos ossos do indivíduo (COSTA e ROCHA, 2012). Assim, a intolerância pode influenciar no consumo e na absorção de cálcio, seja por evitar os produtos contendo lactose (fontes de cálcio) ou por ter sua absorção comprometida (lactose ajuda na absorção do mineral) (SALOMÃO et al., 2012). Portanto, a restrição total e definitiva do leite não é recomendada, a fim de evitarem-se prejuízos ao organismo do intolerante (BARBOSA e ANDREAZZI, 2010). Um dos processos citados por Faedo et al. (2013) no qual as indústrias alimentícias vêm investindo, é a obtenção de produtos lácteos com baixo teor de lactose através da separação de membranas associadas à hidrólise enzimática. Esses produtos que apresentam a lactose parcialmente hidrolisada são os iogurtes, coalhadas, leites fermentados e leites do tipo longavida UHT integrais ou semidesnatados segundo Spadoti et al. (2010) e Santos et al. (2014). Outras alternativas de alimentos tolerados são os queijos cheddar, suíço, parmesão, prato e provolone, que em suas próprias composições químicas já possuem baixa quantidade de lactose de acordo com Pereira et al. (2012).Também existem preparos comerciais como cápsulas ou soluções da enzima que exercem a função de reposição enzimática da própria lactase exógena (+ β-galactosidase) adquirida dos fungos e leveduras. Dessa forma, as medidas farmacológicas ajudam na redução dos sintomas, pois são capazes de hidrolisar grande parte da lactose consumida (MATTAR e MAZO, 2010). Alguns alimentos funcionais como os prebióticos e os probióticos auxiliam na redução dos sintomas da intolerância, segundo Cunha et al. (2008). Outro estudo como o de Stefe et al. (2008) ressalta a importância dos probióticos que são os próprios microrganismos vivos que tem efeito sobre o equilíbrio bacteriano intestinal e ajuda a controlar diarreias (sintoma característico da intolerância). Além do mais, os probióticos também aumentam a digestibilidade da lactose, como por exemplo, os lactobacillus, que produzem a própria enzima β-d-galactosidase que favorecem a hidrólise do açúcar. O kefir de acordo com Mascarenhas (2012) é um dos probióticos mais utilizado pelos intolerantes, pois quando esse grão é adicionado ao leite ocorre a fermentação pelas bactérias ali presentes, degradando o açúcar e facilitando a digestão e o funcionamento intestinal. Já Widjaja et al. (2015) diz que os Bacteroides, Prevotella, Bifidobacterium, grupo Atopobium, Streptococcus, Lactococcus e Lactobacillus, Enterococcus, Clostridium, grupo Histolyticum, Lituseburense, Eubacterium, Peptostreptococcus e o grupo Ruminococcus possuem atividade β-d-galactosidase quebrando lactose em glicose e galactose, os seus metabólitos não serão absorvidos e, em consequência, irá apresentar desafio osmótico no cólon.

107 Stefani et al. (2009) e Bacelar Junior et al. (2013) constataram que a lactose pode inteirar o produto final dos medicamentos e também ser utilizada como estabilizantes e edulcorantes. Porém, a presença deste açúcar nem sempre é visível nas bulas e também em rótulos de alimentos industrializados de acordo com Wortmann et al. (2013), causando o aparecimento dos sintomas nos intolerantes após a ingestão dos alimentos e/ou medicamentos. CONSIDERAÇÕES FINAIS A intolerância à lactose acomete indivíduos de qualquer faixa etária e no mundo inteiro, por isso são fundamentais a atenção e os cuidados necessários sobre os aspectos e consequências metabólicas, as deficiências nutricionais, os sintomas causados e as medidas para tratamento e controle da patologia. Dessa forma, é indispensável que o profissional nutricionista busque mais conhecimentos sobre a doença para que sua atuação seja eficaz na intervenção e no acompanhamento das medidas dietoterápicas, garantindo a segurança alimentar, a qualidade de vida e a saúde do paciente. REFERÊNCIAS Bacelar Junior AJ, Kashiwabara TGB, et al. 2013. Intolerância à lactose - Revisão de literatura. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR. Ipatinga, Brasil, 4(4): 38-42. Barbosa CR e Andreazzi MA, 2010. Intolerância à lactose e suas consequências no metabolismo do cálcio. Revista Saúde e Pesquisa. Paraná. 4(1): 81-86. Bauermann A e Santos ZA, 2013. Conhecimento sobre intolerância à lactose entre nutricionistas. Scientia Medica. Porto Alegre. 23(1): 22-27. Buzás GM, 2015. Lactose intolerance: past and present. Part 1. Orvosi Hetilap - Hungarian Medical Journal. 156(38):1532-9. Canani RB, Pezzella V, et al. 2016. Diagnosing and Treating Intolerance to Carbohydrates in Children. 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