VALÉRIA CRISTINA LOPES DE BARROS ROLIM

Universidade Camilo Castelo Branco Instituto de Engenharia Biomédica VALÉRIA CRISTINA LOPES DE BARROS ROLIM ESTUDO COMPARATIVO DOS EFEITOS DA DESINFECÇÃO DE APARELHOS ORTODÔNTICOS REMOVÍVEIS UTILIZANDO CLOREXIDINA OU OZÔNIO A COMPARATIVE STUDY ON THE EFFECTS OF USING CHLOREXIDINE OR OZONE AS A DISINFECTION METHOD ON REMOVABLE ORTHODONTIC APPLIANCES São José dos Campos, SP 2014

II Valéria Cristina Lopes de Barros Rolim ESTUDO COMPARATIVO DOS EFEITOS DA DESINFECÇÃO DE APARELHOS ORTODÔNTICOS REMOVÍVEIS UTILIZANDO CLOREXIDINA OU OZÔNIO Orientador: Prof. Dr. Ricardo Scarparo Navarro Co-orientadora : Profa. Dra. Dora Inês Kozusny Andreani Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Camilo Castelo Branco, como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica. São José dos Campos, SP 2014

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V DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a Deus pela sua infinita bondade. A TODOS da minha maravilhosa Família, especialmente à minha avó Dona Santa, aos meus pais Jesus e Arlete, ao meu amado esposo José e ao meu maior presente e amor nesta vida, minha filha Mariana. Jamais conseguiria expressar com palavras minha gratidão a vocês!!!

VI AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Unicastelo, instituição que nos permitiu o acesso a este Programa de Mestrado Aos meus queridos orientadores Profa. Dra. Dora Inês Kozusny Andreani e Prof. Dr. Ricardo Scarparo Navarro pela paciência e amizade reveladas durante todo este período A todos os meus colegas de trabalho e também amigos da Faculdade de Odontologia da Unicastelo, Campus Fernandópolis. Aos meus queridos alunos Aos funcionários do Departamento de Microbiologia da Unicastelo, agradecendo especialmente à Selma Bernardo pela amizade e dedicação Aos amigos Prof. Nilton Cesar Pezati Boer, Prof. Dr. Roberto Raccanich Aos amigos Dr. Conrado Ingraci e Profa. Dra. Mariângela Ingraci Aos amigos Prof. Dr. Nagib Pezati Boer e Profa. Maria Betania Ricci Boer pelo grande incentivo e auxílio para o desenvolvimento desta dissertação À amiga Luciana Estevam Simonato Quanta disponibilidade e carinho recebidos! Minha gratidão a vocês será eterna!!!

VII Não serei o poeta de um mundo caduco. Também não cantarei o mundo futuro. Estou preso à vida e olho meus companheiros. Estão taciturnos, mas nutrem grandes esperanças. Entre eles, considero a enorme realidade. O presente é tão grande, não nos afastemos. Não nos afastemos muito, vamos de mãos dadas. Não serei o cantor de uma mulher, de uma história, não direi os suspiros ao anoitecer, a paisagem vista da janela, não distribuirei entorpecentes ou cartas de suicida, não fugirei para as ilhas nem serei raptado por serafins. O tempo é a minha matéria, do tempo presente, os homens presentes, a vida presente. Carlos Drummond de Andrade

VIII ESTUDO COMPARATIVO DOS EFEITOS DA DESINFECÇÃO DE APARELHOS ORTODÔNTICOS REMOVÍVEIS UTILIZANDO CLOREXIDINA OU OZÔNIO RESUMO O presente estudo teve o objetivo de avaliar in vitro a ação desinfetante das soluções: digluconato de clorexina (CH)1%, digluconato de clorexidina 0,12% spray (CHS) e água ozonizada sobre aparelhos ortodônticos removíveis (AOR) - Placas de Hawley - contaminados com os micro-organismos: Candida albicans, Streptococcus mutans e Enterococcus faecalis. Foram confeccionados em resina acrílica quimicamente ativada 60 aparelhos, divididos em 04 grupos de acordo com o tipo de tratamento realizado, contendo 15 aparelhos cada e os mesmos foram divididos em 03 subgrupos, cada um com 05 aparelhos (n=5) contaminados com os microorganismos específicos. Os grupos estudados foram: G1- controle - solução salina estéril (0,5%), G2- AOR + solução de clorexidina 1%, G3- AOR + spray de clorexidina 0.12% e G4 AOR + água ozonizada. Antes e após os tratamentos, foram coletadas amostras da superfície dos AOR através de swab estéril e, após diluições seriadas, foram inoculados 0,1mL de cada diluição em placas contendo os meios de cultura correspondentes a cada micro-organismo, em triplicata. Depois da incubação a 37ºC por 24 horas, a contagem das UFC/ml foi realizada. Os resultados mostraram que os três tratamentos propostos obtiveram êxito na desinfecção de aparelhos ortodônticos para os micro-organismos C. albicans, S. mutans e E. faecalis, mostrando evidente diminuição da carga microbiana da superfície de resina tratada. Palavras-chave: Aparelho ortodôntico removível, clorexidina, água ozonizada, desinfecção.

IX A COMPARATIVE STUDY ON THE EFFECTS OF USING CHLOREXIDINE OR OZONE AS A DISINFECTION METHOD ON REMOVABLE ORTHODONTIC APPLIANCES ABSTRACT The present study aimed to evaluate the in vitro action of disinfectant solutions: chlorhexidine gluconate (CH) 1%, chlorhexidine gluconate 0.12% "spray" (CHS) and ozonated water on removable orthodontic appliances -ROA (Hawley retainers) contaminated by microorganisms. The microorganisms were: Candida albicans, Streptococcus mutans and Enterococcus faecalis. A number of 60 chemically activated acrylic resins appliances were made. These 60 appliances were divided into 04 groups of 15, according to the type of treatment carried out. Those 04 groups were divided into 03 subgroups of 05 appliances infected by specific microorganisms (n = 5). The groups were: G1 - control - sterile saline (0.5%), G2 - ROA + chlorhexidine 1%, G3 - ROA + 0.12% chlorhexidine spray and G4 - ROA + ozonated water. Before and after treatments, samples from the surface of the ROAs were collected with a sterile swab and after serial dilutions, 0.1 ml of each dilution was inoculated into plates containing corresponding culture medium of each microorganism, in triplicate. After incubation at 37 C for 24 hours, the number of colony forming units (CFU/mL) was counted. The results showed that all three treatments proposed were effective as a disinfectant for these microorganisms on orthodontic appliances, showing clear reduction of the microbial load of the treated acrylic surfaces. Key-words: Removable orthodontic appliance, chlorhexidine, ozonated water, disinfection.

X LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Molécula de ozônio... 26 Figura 2: Representação do reator para a geração de ozônio pelo método de descarga elétrica... 27 Figura 3: Mecanismo de ação do ozônio nos micro-organismos: 1. Imagem da bactéria sadia gerada por computador; 2. Parede celular da bactéria em contato com o ozônio; 3. Oxidação da parede celular; 4,5 e 6. Ruptura e destruição da bactéria... 29 Figura 4: Identificação dos AOR (aparelhos ortodônticos removíveis)... 34 Figura 5: Equipamento gerador de ozônio... 37 Figura 6: Local de coleta das amostras... 38

XI LISTA DE TABELAS Tabela 1: Desinfetantes e esterilizantes mais utilizados em artigos odontológicos... 25 Tabela 2: Controle (GRUPO 1)... 40 Tabela 3: Clorexidina 1% (GRUPO 2)... 41 Tabela 4: Spray de clorexidina 0,12% (GRUPO 3)... 42 Tabela 5: Água ozonizada (GRUPO 4)... 43

XII LISTA DE ABREVIATURAS AOR Aparelho Ortodôntico Removível CHX Clorexidina DNA Ácido Desoxirribonucleico LED Light Emitting Diode PDT Photodynamic Therapy (Terapia Fotodinâmica) RAAQ Resina Acrílica Ativada Quimicamente RNA Ácido Ribonucleico UFC Unidades Formadoras de Colônias C. albicans Candida albicans S. mutans Streptococcus mutans E. faecalis Enterococcus faecalis

XIII LISTA DE SÍMBOLOS cm 2 Centímetro quadrado min Minuto mm Milímetro L Litro ml Mililitro mol 6,022 10 23 átomos s Segundo O 2 O 3 NaCl Oxigênio Ozônio Cloreto de Sódio µl Microlitro µm Micrometro ºC Grau Celsius g Grama W Watt

XIV SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 15 1.1. Objetivo geral... 18 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...,, 19 2.1. Conceitos... 19 2.2. Micro-organismos utilizados na contaminação da superfície acrílica dos AOR... 19 2.2.1. Candida albicans... 19 2.2.2. Streptococcus mutans... 21 2.2.3. Enterococcus faecalis... 22 2.3. Soluções desinfetantes... 22 2.3.1. Clorexidina... 22 2.3.2. Água ozonizada... 26 2.4. Desinfecção de aparelhos ortodônticos removíveis... 30 2.4.1. Métodos alternativos... 32 3. MATERIAL E MÉTODO... 34 3.1. Locais de estudo... 34 3.2. Confecção dos aparelhos ortodônticos... 34 3.3. Grupos... 35 3.4. Linhagens bacterianas, preparação do inóculo, descontaminação dos AOR... 35 3.5. Desinfecção... 36 3.5.1. Coleta do material pós-desinfecção... 37 3.6. Análise estatística... 38 4. RESULTADOS... 40 5. DISCUSSÃO... 44 6. CONCLUSÕES... 49 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 50

A placa de Hawley é um aparelho ortodôntico removível, cuja base é confeccionada em resina acrílica quimicamente ativada (RAAC). É indicada para a contenção, após a finalização da ortodontia corretiva, com o intuito de manter a estabilidade do tratamento, evitando recidivas. 1 Também pode ser utilizada para a realização de movimentos de extrusão dentária, rotações e manutenção de espaços. Devido à possibilidade da incorporação de acessórios na sua estrutura, pode ser acrescida de grade palatina, molas digitais, orifício para a reeducação lingual, parafuso expansor, dentes de estoque para manutenção de espaços e, inclusive, arco facial para o aparelho extrabucal. 1 Com a sua utilização durante o tratamento ortodôntico, um aumento 15 1. INTRODUÇÃO considerável de acúmulo de biofilme dental pode ocorrer sobre a superfície da base acrílica e locais retentivos de grampos e molas. 2-4 Visualmente as resinas acrílicas aparentam superfície lisa, porém na microscopia de luz as rugosidades e porosidades formadas no processo de acrilização, conferem irregularidades à sua superfície, com maior retenção de biofilme e pigmentos. 5,6 Estas irregularidades podem ser minimizadas por meio do polimento mecânico, que não pode ser realizado na região palatina devido ao risco de perda da anatomia da mucosa do paciente e, por consequência, a retenção. É realizado, então um polimento químico em ambas as regiões, porém este ainda reserva as variações de superfície existentes. 7-9 A rugosidade aceita como ideal corresponde a uma medida inferior a 0,2 µm, diminuindo a adesão de micro-organismos. 7,10 Inicialmente a adesão de microorganismos depende de microporosidades presentes na superfície dos aparelhos. Micro-organismos como as leveduras de Candida albicans podem valer-se das irregularidades da superfície resinosa, se fixarem e se agregarem a comunidades bacterianas como os estreptococos. 11 O tamanho diminuto das bactérias colonizadoras de superfícies acrílicas também favorece a agregação nas superfícies com maiores imperfeições. 12 Ao serem inseridas na cavidade bucal, as resinas acrílicas absorvem os fluidos bucais e podem ser contaminadas pelos diferentes micro-organismos neles

16 contidos. 13 Colonizados nas porosidades do material resinoso e, acrescidos dos nutrientes provenientes dos fluidos da cavidade bucal, formam a camada de biofilme. 11,14 Após a instalação de aparelhos ortodônticos há evidências de aumento significativo dos níveis de Streptococcus mutans na saliva e no biofilme dental. 4 Quando organizados em biofilmes, os micro-organismos se comportam de maneira completamente diferente de quando estão no estado planctônico. Aderemse a uma matriz de substâncias poliméricas extracelulares, principalmente polissacarídeos, proteínas, ácidos nucleicos e lipídeos, formando uma coesa rede de polímero tridimensional, capaz de interligar e imobilizar transitoriamente estas células. Seu metabolismo faz com que sejam as formas mais bem sucedidas de vida na Terra. 15 O biofilme, através de sua composição é também essencial ao desenvolvimento de infecções por servir de nicho a patógenos altamente resistentes. 16 Gripes, resfriados, candidíases, irritações na mucosa, amidalites e outras infecções oportunistas no decorrer do tratamento ortodôntico requerem maior atenção, valorização, mensuração e registro, seja por ocorrência primária ou recorrente. 17 De acordo com Sesma 18, a higienização realizada com escova e dentifrício não é suficiente para eliminar o biofilme aderido à superfície de resina acrílica. Visando diminuir esta agregação, são utilizadas técnicas de escovação mecânica da superfície de resina, com o auxílio de escovas dentais e dentifrícios abrasivos, porém se preconiza a associação de agentes desinfetantes como complementares na redução dos micro-organismos. 4,19 O biofilme exibe resistência aos agentes antimicrobianos devido à presença de uma matriz extracelular que protege os micro-organismos, bloqueando a penetração do agente. 20,21 Assim, são necessárias propriedades de alta penetrabilidade para os agentes antimicrobianos. 22,23 A interação eletrostática da substância aplicada pode ser considerada a maior causa diferencial na velocidade de penetração. 24,25 O peso molecular, a presença de carga na molécula e o balanço hidrofílico-hidrofóbico dos solutos também influenciam na penetrabilidade aos biofilmes. 25,26 Há uma busca incessante de protocolos que sejam eficientes, menos tóxicos

17 e menos onerosos e, que consigam fazer uma desinfecção eficaz na prática clínica. A clorexidina é um agente catiônico, que possui um largo espectro, contra bactérias Gram positivas e negativas. Quimicamente classificada como uma bisguanidina, possui propriedades hidrofílicas e hidrofóbicas. Sua ação nas bactérias faz com que ocorra a perda de componentes como nucleotídeos e proteínas, através do rompimento da integridade das suas membranas citoplasmáticas, podendo exercer efeitos bactericidas e bacteriostáticos, além de apresentar substantividade dentro da cavidade bucal. 27,28 É o antimicrobiano com maior indicação nos trabalhos relativos a desinfecção na odontologia. 29 Uma possível alternativa à utilização de desinfetantes químicos líquidos é a utilização do gás ozônio. Ele apresenta biocompatibilidade com as células humanas, capacidade de inativar diferentes espécies de micro-organismos, mostrando evidências de ser eficaz na desinfecção da água dos equipamentos odontológicos e também na desinfecção de próteses totais. 30 Esse gás é representado por íons catiônicos, apresentando semelhante capacidade de agregação celular da clorexidina. 31 O ozônio difundido em água, ph = 7, na temperatura de 25ºC, tem tempo de meia-vida de 15 min em um sistema aberto. 32 Seu coeficiente de difusão é de aproximadamente 10-10 cm 2 /s (0,01 µm 2 /s) em semi sólidos, e aproximadamente 10-5 cm 2 /s (10 3 µm 2 /s), nos líquidos. Por ser solúvel em água apresenta alta difusão no veículo aquoso, podendo ser transportado por todo o meio, inclusive adentrando microporos que seriam inatingíveis por substâncias de maior peso molecular. 33-35 A possibilidade da utilização de substâncias desinfetantes alternativas às existentes é o que motiva a realização deste trabalho. Se comprovada sua eficiência, tornam-se opção na desinfecção dos AOR e também dos muitos dispositivos confeccionados em resina acrílica empregados na odontologia. Este trabalho teve como objetivo avaliar, in vitro, a eficácia das soluções de digluconato de clorexidina 1%, digluconato de clorexidina 0,12% spray e água ozonizada sobre aparelhos ortodônticos removíveis contaminados com os microorganismos Candida albicans, Streptococcus mutans e Enterococcus faecalis.

18 1.1. Objetivo geral Avaliar e comparar, in vitro, os efeitos de diferentes agentes desinfetantes na redução microbiana de aparelhos ortodônticos removíveis (AOR).

19 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1. Conceitos Micro-organismos são bactérias, fungos, protozoários, ovos de nematelminto ou platelminto (vermes), protozoários, cistos de protozoários, ácaros e congêneres e microalgas e vírus, cuja unidade estrutural pode ser vista ao microscópio. Antimicrobiano: agente que pode interferir de várias maneiras nos diferentes micro-organismos, podendo apresentar atividades: bactericida, esporocida, fungicida, parasiticida, virucida significa "matar" ou "destruir" respectivamente bactérias, esporos bacterianos, fungos, parasitas e vírus. Se o sufixo for substituído para stático, a atividade antimicrobiana sobre os microrganismos será no sentido de parar sua multiplicação, mas não matar. Esterilizante: produto ou equipamento capaz de matar ou remover todos os microrganismos de um ambiente, inclusive os esporos. Desinfetante: produto ou equipamento capaz de reduzir a níveis seguros, inibindo ou degradando microrganismos indesejáveis em superfícies que não possuem vida. Antisséptico: utilizado no sentido de degradar ou inibir a proliferação de microrganismos presentes na superfície da pele e mucosas. Controle de microrganismos: conceitos básicos: antimicrobiano, esterilizante, desinfetante, conservante, antisséptico, saneante, microbiocida, germicida, biocida e outros termos. 36 2.2. Micro-organismos utilizados na contaminação da superfície acrílica dos AOR 2.2.1. Candida albicans A Candida albicans é uma levedura comensal, comumente encontrada na mucosa bucal de indivíduos saudáveis. Em condições propícias, pode desenvolver uma infecção conhecida por candidíase. A estomatite protética associada à utilização de

20 próteses totais é a forma mais frequente de candidíase bucal (25 a 65%), com localização na mucosa do palato. Entre os principais fatores predisponentes está o acúmulo de biofilme na superfície da prótese em contato com a mucosa. Mesmo que assintomática esta alteração deve receber tratamento, pois pode servir como reservatório para infecções mais extensas. Tanto na terapia, como na prevenção, o tratamento mais eficiente é a erradicação e controle do biofilme. 37-39 A C. albicans apresenta-se de duas formas (dimorfismo), sendo a forma de levedura relativamente inócua e a forma de pseudo-hifa relacionada à invasão tecidual do hospedeiro. Na maioria dos casos a candidíase envolve superficialmente a mucosa, mas, em pacientes imunodeprimidos, pode invadir os tecidos e desencadear uma doença fatal e disseminada. 40 A patogenicidade da C. albicans e sua permanência são influenciadas por fatores predisponentes, como imunossupressão, xerostomia, utilização de próteses, respiração bucal, alterações endócrinas, discrasias sanguíneas, uso de aparelhos ortodônticos e também fatores iatrogênicos. Não está uniformemente distribuída no interior da cavidade bucal, mas a língua é o reservatório principal para a levedura, a partir do qual o resto da mucosa, superfícies revestidas com aparelhos bucais, dentes e saliva podem tornar-se secundariamente colonizados. 41 Foi mensurada maior presença de Candida albicans em pacientes utilizando aparelhos ortodônticos e, analisando a saliva de indivíduos portadores de próteses totais e parciais e de aparelhos ortodônticos com placa acrílica e extra bucal, estes grupos apresentaram proporções maiores de C. albicans com diferença estatisticamente significante em relação aos controles (que não utilizavam aparelhos). 42 Os fatores predisponentes locais influenciam na presença de leveduras do gênero Candida na saliva e a adoção de medidas preventivas mais efetivas deve ser realizada junto aos pacientes em relação às infecções que podem ser provocadas por estes micro-organismos, cabendo ao profissional este esclarecimento com relação à melhor forma de higienização desta aparatologia. 43 Para o tratamento da candidíase, de acordo com o estado geral e o quadro clínico do paciente, vários agentes antifúngicos de uso tópico e sistêmico são utilizados, como nistatina, anfotericina B, miconazol e fluconazol. 39,40 Entretanto, podem ocorrer efeitos indesejáveis como o surgimento de resistência de algumas cepas aos antifúngicos convencionais, principalmente em indivíduos imunodeprimidos, e também, a presença de efeitos tóxicos destes. 44,45

21 Um aspecto importante referente a este micro-organismo é que Candida albicans se mostra capaz de aderir-se ao polimetilmetacrilato, material que compõe a resina acrílica. A ocorrência desta adesão parece ser mediada por uma adesina protéica, que tem sido identificada na superfície de hifas de C. albicans. 46,47 2.2.2. Streptococcus mutans Em 1924, Clarke isolou Streptococcus mutans a partir de dentes humanos cariados e já descrevia ocorrência destes micro-organismos nessas lesões, ressaltando sua aderência à superfície dos dentes e propriedade acidogênica. Por apresentarem a morfologia das colônias mais ovalada, aparentavam ser uma forma mutante de estreptococos. 48 São bactérias Gram-positivas, anaeróbias facultativas, catalase negativas, microaerófilas, acidogênicas, e capazes de formar polissacarídeos extracelulares, podendo sobreviver em qualquer parte da cavidade bucal, sendo isolados também em diversas outras regiões do organismo. Durante o desenvolvimento da doença cárie, os S. mutans desempenham um importante papel, mas apenas a colonização não é suficiente para que ela ocorra. Conceitos modernos consideram a cárie como uma interação entre genética e fatores ambientais, incluindo os sociais, comportamentais, psicológicos e biológicos. 49 Devido à criação de novas áreas retentivas disponíveis para a colonização bacteriana e retenção de substratos, o tratamento com aparelhos ortodônticos pode alterar a ecologia da cavidade bucal. 50 Topaloglu-Ak et al. 51 e Maret et al. 52 analisando durante 06 meses a saliva de crianças portadoras de aparelhos ortodônticos, verificaram que houve importante mudança na microbiota, com um incremento de valores de Streptococcus mutans e Lactobacilos e ressaltaram a importância de medidas preventivas durante o tratamento ortodôntico. As crianças cujos incisivos são contaminados precocemente por Streptococcus mutans estão mais sujeitas ao ataque mais extenso e precoce da doença cárie na dentição decídua do que aquelas infectadas mais tardiamente. 53,54

22 Além de seu papel na doença cárie, os S mutans pode estar associado à endocardite subaguda e a infecções intra-abdominais, por adesão ao esmalte dentário e às válvulas cardíacas. 55 É necessário monitorar os pacientes tratados ortodonticamente quanto ao risco de desenvolvimento da doença cárie 2, da doença periodontal 56-58 e também quanto à ocorrência de doenças sistêmicas, pois micro-organismos como os Streptococcus mutans podem obter acesso à corrente circulatória, causar bacteremia transitória e é sabido que são isolados em células endoteliais cardiovasculares. 59 2.2.3. Enterococcus faecalis O Enterococcus faecalis é uma bactéria Gram-positiva facultativa, de forma esferoidal. Tem elevada prevalência principalmente nos fracassos endodônticos. 60 Recebeu o nome de Enterococcus que deriva da palavra grega Enteron ou intestino. Na Odontologia, E. faecalis está relacionado a insucessos no tratamento endodôntico. Não apenas o E. faecalis, mas uma flora microbiana mista ocasiona a lesão perirradicular primária, porém, quando a periodontite apical persiste após o retratamento endodôntico, observa-se a presença dominante e às vezes única deste micro-organismo, aparentando ser este patógeno o principal responsável por manter infeccionado o canal radicular e a lesão periapical. Apresenta alta resistência a medicamentos utilizados nesta terapia, tais como iodofórmio e clorexidina. 61-62 São capazes de penetrar profundamente nos túbulos dentinários, dirigindo-se à polpa. E. faecalis, podem sobreviver em ambientes com ph acima de 10, apresentando resistência à ação do hidróxido de cálcio, crescendo em ph alcalino. Foi demonstrado em estudo in vitro que a elevação do ph em 8,5, decorrente de tratamentos insuficientes com medicação alcalina, como o hidróxido de cálcio, faz com que a adesão ao colágeno de E. faecalis aumente, podendo ser este o fator determinante da predominância deste micro-organismo em infecções endodônticas persistentes. 63,64

23 2.3. Soluções desinfetantes 2.3.1. Clorexidina A síntese da clorexidina ocorreu nos anos 40 e, em 1954 começou a ser utilizada com a finalidade de antissepsia em tratamentos urológicos, ginecológicos e ferimentos de pele. Na odontologia, foi empregada a partir de 1959 durante procedimentos cirúrgicos na assepsia das mãos e também para a realização de bochechos. 34,65 Devido à sua baixa solubilidade em água, é disponibilizada nas formas de acetato, cloridrato, gluconato, digluconato, sendo este último mais utilizado. A máxima atividade microbiológica e estabilidade química dessas soluções aquosas é obtida em ph 5 a 8. 66 Analisando a eficácia de soluções aquosas de clorexidina dentre as substâncias testadas, a solução aquosa de clorexidina 1% foi a que apresentou a melhor relação entre custo e eficácia para desinfecção de superfícies, sendo efetiva para todas as superfícies e todos os microrganismos testados. 67 Uma importante característica que amplifica o espectro de ação da bisguanida clorexidina é a presença de cargas positivas nas extremidades moleculares. Devido à sua natureza catiônica, ela adsorve-se a compostos aniônicos como glicoproteínas salivares, radicais fosfatados e carboxílicos presentes no biofilme dental como bactérias e polissacarídeos extracelulares, película dental e macromoléculas presentes na mucosa oral. A molécula catiônica da clorexidina é atraída pela carga negativa existente na superfície bacteriana e, através de interações eletrostáticas, é ligada à membrana celular, na dependência da sua concentração e esta adsorção se dá provavelmente por ligações hidrofóbicas ou por pontes de hidrogênio. 31 Outra propriedade da clorexidina é sua substantividade. Tem a capacidade de aderir-se à mucosa, película dental, hidroxiapatita, glicoproteínas salivares e, no momento em que decresce sua concentração no meio, é então liberada, fazendo com que seja prolongado o efeito antimicrobiano. 65,68 Os efeitos antimicrobianos da clorexidina em diversas áreas da odontologia já foram comprovados por muitos autores. Há várias referências relatando a sua aplicação na endodontia, como solução irrigadora e medicação intracanal, 69,70 na

24 redução da placa bacteriana, 71 periodontia, 72 na cirurgia para antissepsia das mãos, nos procedimentos pré-cirúrgicos. 73 A citotoxidade das concentrações de 0,12%, 0,2%, 1%, 2% e 5% de clorexidina foram avaliadas por Santos et al., 74 em um estudo in vitro. Concluíram que, em relação às outras concentrações testadas no estudo, 0,12% e 0,2% apresentaram-se menos citotóxicas em cultura de fibroblastos. Observando os efeitos do digluconato de clorexidina na mucosa de ratos, Pinto et al., 75 encontraram na concentração 5%, capacidade citotóxica evidentemente lesiva. Baixo poder de agressão foi manifestado na concentração de 0,5%, assim relatando ser esta ação lesiva, dependente da concentração e do tempo de aplicação. A clorexidina pode ser utilizada em diversas formulações na Odontologia: solução para bochecho, gel, verniz, dentifrício, goma de mascar, irrigação gengival e em dispositivos de liberação lenta (chip). Quando utilizada em dentifrícios pode ter sua ação reduzida, pois estes apresentam, incluídos em suas formulações, detergentes, como por exemplo, o laurel sulfato de sódio, que podem reduzir sua ação devido à incompatibilidade com a clorexidina. 68,76 A utilização de spray de clorexidina 0,12% para a desinfecção de escovas dentais, aparelhos removíveis, próteses removíveis parciais ou totais tem se mostrado eficiente em muitos estudos. 3,4,10,77-79 Apesar de ser considerada como padrão ouro na desinfecção, a clorexidina apresenta efeitos indesejáveis como descamações e dor na mucosa oral, manchamento em restaurações e áreas proximais dos dentes e na língua, além de favorecer a formação de cálculos supra gengivais. Sua utilização é recomendada apenas para períodos curtos. Também pode apresentar descoloração da resina de próteses, quando utilizada como solução desinfetante para imersão por tempo prolongado. 80,81 Quando administrada por um longo período pode ocasionar, inclusive, alterações na percepção de gosto como salgado e quinina, doce e ácido. 82

25 Tabela 1: Desinfetantes e esterilizantes mais utilizados em artigos odontológicos. Desinfetante Características Indicações Desvantagens Ação rápida, fácil Desinfecção de nível Inflamável, resseca Álcool 70% (etíllico aplicação, viável médio de artigos e plástico e opacifica e isopropílico para artigos superfícies artigos acrílicos metálicos Em forma líquida ou Desinfecção de nível É corrosivo para Cloros e Composto Cloratos sólida; ação rápida e baixo custo médio de artigos e superfícies e descontaminação de artigos e superfícies metálicas; irrita mucosas; odor forte. superfícies Não danifica Esterilização e Irritante para Glutaraldeído instrumentais, plásticos; atividade desinfecção de alto nível mucosas e pele (olhos, nariz, germicida em garganta, etc.) presença de matéria Plasma de Peróxido de Hidrogênio É realizada através de equipamento automatizado e Esterilização de artigos sensíveis ao calor e a umidade Alto custo do equipamento computadorizado Não forma resíduos Formulações Instável após a Ácido Peracético tóxicos associadas a peróxido de diluição hidrogênio Processo de Esterilização de Tóxico para pele e Óxido de Etileno esterilização combinado ao calor artigos termossensíveis mucosas úmido da autoclave Fonte: Adaptado de Brasil, 1999. 83

26 2.3.2. Água ozonizada A descoberta do ozônio ocorreu por Schonbein em 1839 ao observar um odor característico liberado após descargas elétricas na atmosfera. Devido às suas propriedades germicidas, foi utilizado primeiramente como desinfetante para tratamento de água potável na Holanda, França e também outros países a partir do final do século XIX. 84 O ozônio é encontrado na natureza fazendo parte da estratosfera, camada superior da atmosfera, promovendo a absorção da radiação ultravioleta emitida pelos raios solares. 85 Para que ocorra este processo de produção do ozônio é necessária a associação de um átomo de oxigênio com uma molécula de oxigênio (O 2 ), reação esta expressa por O + O 2, o ozônio (O 3 ). Forma-se, então um composto químico que consiste de 3 átomos de oxigênio ligados covalentemente (O 3 oxigênio tri atômico), com alto poder oxidante. Figura 1: Molécula de ozônio. Fonte: http://www.ozoneapplications.com/info/advantages_of_ozone.htm

27 A obtenção do ozônio pode ocorrer através da passagem do oxigênio puro por uma descarga elétrica. 86 São utilizados com maior frequência os geradores do tipo corona. A passagem de oxigênio puro entre dois eletrodos, através de uma elevada diferença de potencial elétrico, acarreta uma dissociação do oxigênio e, como consequência, a recombinação destas espécies radicais de oxigênio com moléculas de O 2 presentes no sistema. Dá-se, então a formação do ozônio. A concentração estará na dependência da composição do gás empregado na produção (se O 2 ou ar), frequência, fluxo de distribuição do sistema e voltagem aplicada nos eletrodos. 87 Figura 2: Representação do reator para a geração de ozônio pelo método de descarga elétrica. Fonte: http://www.ozoneapplications.com/info/ozonecreationinnature.pdf Durante a primeira guerra mundial há relatos sobre a utilização deste gás na terapia de gangrenas pós-traumáticas, feridas infectadas, queimaduras, fístulas, feridas em putrefação, supurações de fraturas ósseas e várias inflamações em soldados alemães. 30 O ozônio possui muitas aplicações, sendo utilizado em processos industriais, redes de tratamento de água, desinfecção de alimentos, eliminação de odores indesejados e inclusive no branqueamento de compostos orgânicos. 85,88