EFEITOS DO FORTALECIMENTO MUSCULAR E SUA RELAÇÃO COM A ATIVIDADE FUNCIONAL E A ESPASTICIDADE EM INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS

ISSN 1413-3555 Rev. bras lisioter. Vol 8, No. 3 (2004), 247-252 Revista Brasileira de Fisioterapia EFEITOS DO FORTALECIMENTO MUSCULAR E SUA RELAÇÃO COM A ATIVIDADE FUNCIONAL E A ESPASTICIDADE EM INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Centro Clínico de Fisioterapia Correspondência para: Renata Tavares.Tunqueira, Rua Hidra, 529, Santa Lúcia, CEP 30360-300, Belo Horizonte, MG, e-mail: renatatjunqueira@yahoo.com.br Recebido em: 29/7/2003 -Aceito em: 25/6/2004 RESUMO Avaliar o impacto de um programa de fortalecimento muscular na atividade funcional e na espasticidade em indivíduos hemiparéticos. Dez sujeitos hemiparéticos foram submetidos a um protocolo de fortalecimento muscular global, associado a treino de tarefas específicas em nível ambulatorial durante 6 semanas. Avaliaram-se espasticidade (escala de Ashworth), força muscular (teste muscular manual), atividade funcional (Motor Assessment Scale- MAS) e teste de velocidade da marcha de lo m. Todos os indivíduos apresentaram melhora significativa da atividade funcional, demonstrada pela escala de avaliação motora (MAS), da velocidade da marcha de I O m e também da força muscular. Não se observou aumento do tônus muscular em nenhum dos indivíduos (p < 0,05). O programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas promoveu melhora na produção de força e na atividade funcional, sem que houvesse aumento da espasticidade. Sugere-se a implementação deste programa para a melhora da atividade funcional do indivíduo hemiparético. Palavras-chave: fortalecimento muscular, atividade funcional, espasticidade, hemiparesia. ABSTRACT This study aimed at evaluating the impact ofmuscle strengthening anda task-related activities program on the functional independence and spasticity in chronic hemiparetic subjects. Ten stroke survivors performed a muscle strengthening program anda task-related activities training in a clinicai setting, during six weeks. Spasticity (Ashworth scale), muscle strength (Manual Muscle Test) and motor function (MAS, lo m walk test) were measured before and after the six-week treatment. Results: Significant improvements were found for the motor function (MAS), muscle strength and gait speed in ali the patients treated (p < 0.05). There was no evidence o f spasticity increases during and after the treatment (p < 0.05). Conclusions: The six-week combined program o f muscle strengthening and the task-related activities resulted in motor function and muscle strength gains with no spasticity increases. We suggest that this kind of treatment protocol should be implemented to improve the quality of life of hemiparetic patients. Key words: muscle strengthening, motor function, spasticity, hemiparesy. INTRODUÇÃO O acidente vascular cerebral (AVC) determina sinais e sintomas neurológicos focais e agudos. A síndrome mais comumente vista após o AVC, Síndrome do Neurônio Motor Superior, é causada pelo infarto no território de irrigação da artéria cerebral média, levando ao acometimento do neurônio motor superior e de suas vias e conexões. As conseqüências relacionadas a essa síndrome são classificadas em positivas, adaptativas e negativas. 1 2 3 A principal conseqüência positiva é a espasticidade, definida como hiperatividade do reflexo de estiramento, dependente da velocidade. 2 As conseqüências negativas são representadas por fraqueza muscular, perda de destreza e choque. 1 A fraqueza muscular é refletida pela incapacidade ou impedimento de gerar força em graus normais e desejados. 4 Pode ocorrer em razão da perda ou da diminuição na ativação das unidades motoras ou das mudanças fisiológicas no músculo plégico, seja pela desnervaçào, pela diminuição da atividade física

248.Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Rev. bras. fisioter. ou pelo desuso. A perda da destreza relaciona-se ao prejuízo da ativação muscular e do controle motor. 5 Os indivíduos são incapazes de se adaptar a um número reduzido de canais córtico-espinhais disponíveis e podem até lançar mão de canais córtico-bulbo-espinhais menos específicos para a transmissão de informação. 6 7 O choque é traduzido pela resposta imediata à lesão caracterizada por paralisia e hiporreflexia profunda. 1 As conseqüências adaptativas são descritas como modificações nos tecidos musculares e conectivos decorrentes de alterações nas propriedades mecânicas e funcionais. A manutenção dos músculos em um mesmo comprimento em virtude da imobilidade causada pelos fatores negativos da lesão cerebral, além da postura anormal e da hipersensibilidade dos reflexos proprioceptivos, leva à adaptação dos tecidos musculares e conjuntivos, consistindo na mudança de comprimento das partes moles. Junto com os fatores neurológicos, os fatores mecânicos modificam a capacidade de distensão dos músculos, havendo, assim, resistência ao alongamento passivo, ou seja, hipertonia. 6 7 Beneficios decorrentes do fortalecimento muscular de indivíduos saudáveis são largamente conhecidos. O desenvolvimento da resistência muscular e do condicionamento cardiovascular permite ao indivíduo realizar mais atividades antes que ocorra a fadiga muscular. A melhora na coordenação muscular e na flexibilidade garante menor risco de lesão. Ocorre também alteração na composição corporal com diminuição do peso de gordura e aumento da massa magra. 8 Admitia-se que os maiores obstáculos ao movimento funcionalmente eficaz fossem as conseqüências positivas. Alguns autores acreditavam que o treinamento muscular não deveria ser usado na reabilitação de indivíduos com lesão de neurônio motor superior. Para eles, a diminuição da potência muscular não estaria relacionada à fraqueza, e, sim, à hipertonia da musculatura espástica, com isso, o treinamento aumentaria e reforçaria o movimento anormal. 9 Entretanto, tem sido demonstrado que a disfunção motora é causada por desequilíbrio muscular decorrente do desuso e da fraqueza 10 muscular. 7 Segundo Shepherd/ o fortalecimento da musculatura parética promove melhora da capacidade funcional. Além disso, a autora sugere que a espasticidade pode ser controlada pelo ganho de controle motor. As atividades que precisam ser desempenhadas para alcançar a independência funcional podem ser classificadas como atividades de mobilidade (posicionamento no leito, transferências), higiene, alimentação, vestuário e controle urinário e fecal. 11 O objetivo deste trabalho, portanto, foi avaliar o impacto de um programa de fortalecimento muscular global em nível ambulatorial na atividade funcional de indivíduos hemiparéticos e sua relação com a espasticidade. METODOLOGIA O programa de fortalecimento muscular foi aplicado a indivíduos hemiparéticos por seqüela de AVC. Selecionouse uma amostra, após avaliação fisioterapêutica, composta por 1 O indivíduos. Esses indivíduos foram selecionados e tratados em grupo, durante 6 semanas, 10 12 na clínica de fisioterapia neurológica da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Foram excluídos os indivíduos com hipertensão arterial e diabetes descontrolados, doenças osteodegenerativas, distúrbios psiquiátricos e/ou cognitivos que impediam a compreensão e execução da atividade requerida. Dos sujeitos incluídos foi exigida a autorização formal destes e/ou da família, comprometendo-se a seguir as regras da pesquisa, baseada nas proposições do comitê de ética em pesquisa (COEP), do fundo de incentivo à pesquisa (FIP) da PUC-MG. O programa de fortalecimento foi realizado 3 vezes por semana, durante 6 semanas. Cada sessão durou em tomo de 90 minutos. Foram monitoradas a pressão arterial (PA) e a freqüência cardíaca (FC) no início e no final da sessão. O treinamento muscular consistia em: I. alongamentos de flexores plantares, isquiotibiais, rotadores de tronco, extensores e flexores de cotovelo, trapézio superior, estemocleidomastóideos e escalenos; 2. fortalecimento isométrico e isotônico com cargas progressivas 4 8 10 de membros superiores, tronco e membros inferiores, com o uso de halteres, caneleiras, bolas Gymnic (Ledraplastic, 330IO, Osoppo- UD, Italy), theraband e peso do próprio corpo, com o objetivo de oferecer resistência à musculatura, sendo fortalecidos os seguintes grupos musculares: quadríceps, flexores plantares, adutores e abdutores do quadril; flexores e extensores do quadril, flexores laterais e rotadores do tronco; flexores e extensores do cotovelo, serrátil anterior, deltóide e musculatura do manguito rotador; e 3. treino de tarefa específica: trabalhos bimanuais e funcionais relacionados às atividades de vida diária (AVDs). 7 Os sujeitos foram submetidos à avaliação para verificar alterações na espasticidade, utilizando a Escala de Ashworth, 13 na força muscular, por meio da Escala de Força Manual, 14 e na atividade funcional, aplicando-se a MAS (Motor Assessment Scale ), 15 além do teste de velocidade da marcha em I O m 4 10 antes e após as 6 semanas de implementação do programa proposto. A espasticidade foi avaliada nos seguintes músculos: flexores plantares, dorsiflexores do tornozelo, flexores e extensores do cotovelo, flexores e extensores do punho. O teste de força manual foi aplicado em todos os músculos do protocolo, pelo mesmo exan1inador, em posições padronizadas. A escala MAS é constituída por oito tarefas que representam diferentes funções motoras: passar de supino para decúbito lateral, passar de supino para sentado, equilíbrio sentado, passar de sentado para de pé, marcha, função de

Vol. 8 No. 2, 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 249 membros superiores, movimento das mãos e atividades manuais avançadas. Avalia as tarefas de acordo com a qualidade da realização e também quanto aos níveis de assistência requerida. Os aspectos observados são, principalmente, simetria, controle do movimento, tempo de execução do movimento e uso do lado afetado. Valores maiores determinam melhor performance. 15 Para análise dos resultados obtidos antes e depois do tratamento utilizou-se o Teste t Student com auxílio do programa Sigma Stat Statistical Analysis System, versão 1.0 (Jandel Scientific). As diferenças entre os valores obtidos antes e depois do tratamento eram consideradas estatisticamente significativas quando o valor de p era menor que 0,05. RESULTADOS Dez sujeitos completaram o estudo. Destes, 5 do sexo feminino e 5 do sexo masculino. Desse grupo de hemiparéticos, 2 apresentaram hemiparesia à esquerda e 8, à direita. O tempo de manifestação do AVC variou de I mês a 6 anos, sendo que a maioria (6 sujeitos) apresentava a lesão em tempo inferior a II meses. Dos IO sujeitos, apenas I já havia sido submetido a tratamento fisioterapêutico (Tabela I). Neste estudo, todos os indivíduos apresentaram melhora da atividade funcional avaliada pela escala MAS. Os valores médios alcançados na avaliação pós-tratamento foram significativamente maiores (43,6 ± 4,97, p < 0,05) que os valores médios obtidos pré-tratamento (29,5 ± 6,49) (Tabela 2). Seis sujeitos atingiram valores maiores que 46 pontos, sendo que 2 destes alcançaram o valor máximo de 48 pontos pós-tratamento (Figura 1 ). O teste de velocidade da marcha de I O m revelou melhora significativa para a maioria dos indivíduos (18,53 ± 6,22 para I4,2I ± 4,46), p < 0,05 (Tabela 2). Não foram observados aumentos no tônus muscular, avaliado pela Escala de Ashworth. 13 Ao contrário, observouse diminuição desses valores para flexores de cotovelo (I,O ± 0,6 para 0,6 ± 0,5), p = 0,0368, e flexores plantares (I,3 ± 0,95 para 0,7 ± 0,95), p = 0,0239 (Tabela 2). Observamos melhora significativa da força muscular em todos os grupos musculares testados para todos os sujeitos (p < 0,05) (Tabela 2). Três indivíduos, ao final do tratamento, receberam alta fisioterapêutica e os demais foram encaminhados para o ambulatório de fisioterapia da PUC-MG, para dar continuidade ao tratamento. DISCUSSÃO Os resultados obtidos mostraram melhora significativa dos comprometimentos dos indivíduos submetidos ao programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas, reduzindo as incapacidades e as deficiências que tinham como seqüela de AVC. O teste de velocidade da marcha de I O m é um dos indicadores dessa melhora na capacidade funcional, pois com uma marcha mais veloz, o paciente se toma menos dependente e mais apto a realizar as tarefas do dia-a-dia, como, por exemplo, atravessar uma rua. 10 Esses achados estão de acordo com estudos similares, como de Sharp & Brower, 12 que obtiveram melhora de 5,8% na velocidade da marcha por meio do fortalecimento isocinético dos flexores e extensores do joelho, e Teixeira-Salmela et a!., 4 que demonstraram melhora da velocidade da marcha por meio do fortalecimento dos músculos do membro inferior. A escala de MAS é usada para avaliar o progresso alcançado com a reabilitação dos pacientes pós-avc em relação aos níveis de independência funcional. Ela tem por objetivos: I. ser breve e facilmente administrada para evitar interferir no tempo da sessão de tratamento, 2. prover resultados objetivos sem o uso de equipamentos caros, 3. ser facilmente entendida por outros profissionais da área da saúde, 4. produzir mudanças nos escores somente se o paciente conseguir executar a próxima tarefa, 5. medir a importância das atividades motoras de vida diária e 6. medir a melhor performance do sujeito. 15 Com o programa de fortalecimento muscular, observamos aumento de até 3 7,5% nos escores dessa escala. Esse desempenho foi conseguido por meio de melhora do controle motor, da destreza, do equilíbrio e também de ganhos na força muscular alcançados com o treinamento muscular. A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem sido relatada como fator determinante nos déficits da performance funcional em sujeitos com AVC. A força muscular do membro parético e a espasticidade correlacionam-se com as atividades funcionais, principalmente com a marcha. A força muscular do lado parético, quando avaliada por medidas de torque e força, relaciona-se positiva e significativamente com a velocidade da marcha, a cadência, o nível de independência e a distância. 10 16 Muitos pesquisadores têm demonstrado significativa relação entre a força muscular do hemicorpo afetado e a independência funcional, e, ainda, com o prognóstico do paciente. 4 16 Entendendo a contribuição das mudanças adaptativas estruturais e funcionais nos músculos e sabendo que essas mudanças ocorrem em resposta à paralisia e à fraqueza muscular determinada pelo desuso e inatividade física, surge a necessidade de um programa de reabilitação para pacientes pós-avc com ênfase no treinamento de força muscular. Os exercícios de fortalecimento muscular atuam aumentando o recrutamento de unidades motoras, melhorando a capacidade e o timing na geração de força, diminuindo a rigidez muscular e a hiperativação reflexa e preservando a extensibilidade funcional dos músculos. 7 O fortalecimento muscular ainda promove o aprendizado motor traduzido pelo desenvolvimento de padrões neuromotores de coordenação por meio da prática da ação específica. 7 O treinamento para o aprendizado motor tem potencial para dirigir a reorganização cerebral e otimizar

250.lunqueira. R. T, Ribeiro, A. M. B e Scianni, A. A. Rev. bras. flsiotet: a performance funcional. Por isso, ao treinar força muscular é importante praticar atividades funcionais necessárias para realização de AVDs 7 Com a compreensão de que os ganhos de força muscular melhoram a funcionalidade do paciente, é importante ter métodos precisos e fidedignos de mensuração da força muscular. 17 Pesquisadores e terapeutas que acreditavam que a força muscular seria afetada pela espasticidade e pelos padrões de sinergismos anormais têm questionado a fidedignidade dos testes de força muscular nesses indivíduos. 17 Nos anos 70, alguns autores acreditavam que o teste de força nos pacientes pós-avc era inviável e inapropriado. 9 Segundo Bobath, 9 o fortalecimento muscular não seria recomendado, pois aumentaria a espasticidade e reforçaria os movimentos anonnais. Contudo, tem-se demonstrado alta reprodutibilidade das medidas de força, evidenciada em pacientes com lesão no SNC ao usar o teste manual de força muscular, o dinamômetro manual e o dinamômetro isocinético. 17 18 19 10 16 Neste estudo, o teste manual de força muscular foi escolhido por ser mais acessível e de fácil emprego, uma vez que visamos ao atendimento de tais sujeitos em uma clínica convencional. Segundo Guffey & Burton, 18 o teste manual de força muscular é simples e demanda equipamentos mínimos, entretanto, necessita de habilidade para executá-lo. Requer baixos custos, enquanto o dinamômetro isocinético necessita de grandes despesas e ambos produzem dados que levam a conclusões similares. Dentre as principais vantagens do teste manual de força muscular destacamse: 1. o teste é facilmente executado; 2. boas evidências sugerem que o teste é consistente para demonstrar os dados esperados; 3. a precisão no teste é alcançada principalmente para pequenos músculos e grupos musculares; 4. há a possibilidade de evitar as compensações musculares; 5. a maioria dos músculos pode ser testada manualmente. O teste de força manual é suficiente quando o objetivo na reabilitação é simplesmente dar estabilidade ao segmento corporal para permitir as AVDs básicas. 18 Tabela I. Descrição dos sujeitos estudados. Paciente Lado afetado Sexo Idade ---- D M 31 2 D F 51 3 D M 46 4 D M 45 5 D M 82 6 D F 72 7 E F 65 8 D F 53 9 E F 42 lo D M 57 D =direito; E= esquerdo; M =masculino; F= feminino. Tempo de AVC Tratamento anterior 10 meses Não 2 anos Não I mês Não 3 meses Não 2 meses Não 3 meses Não I mês Não 5 anos Sim 5 anos Não 6 anos Não Tabela 2. Média e desvio-padrão das variáveis estudadas antes e após a intervenção. Variáveis Antes Depois Valor p T marcha (s) 18,53 ± 6,22 14,21 ± 4,46 0,0034 MAS 29,5 ± 6,49 43,6 ± 4,97 < 0,0001 Tônus FC I,O± 0,667 0,6 ± 0,516 0,0368 -------- Tônus FP 1,3 ± 0,949 0,7 ± 0,949 0,0239 FM Q 3,7 ± 0,48 5,0 ± 0,0 < 0,0001 FM FP 3,4 ± 0,843 4,6 ± 0,843 < 0,000 I -~ - ------ ---- FM EC 3,7 ± 0,949 4,8 ± 0,422 0,001 T marcha (s) = tempo em segundos para percon-er 1 O metros; FM = força muscular; Q = quaclríceps; FP - nexores plantares; FC = tlexores ele cotovelo; EC= extensores de cotovelo; MAS= Motor Assessment Scale.

Vol. 8 No. 2, 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 251 60 50 40 F r F V\ <( 30 ~ F r 20 10 o 2 3 4 5 6 Sujeitos D Antes 1:1 Depois 7 8 9 10 Figura 1. Valores de MAS antes e após a intervenção (p < 0,0001). 35 30 Oi 25 3 Ql lll.c. ~ lll 20 E r Ql -o o o. E 15 ~ 10 5 r n r F! I r- o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sujeitos o Antes ll:l Depois Figura 2. Valores do tempo de marcha antes e após a intervenção (p = 0,0034). Para tornar nossas medidas mais objetivas, uma única pessoa avaliava a força muscular, antes e após o tratamento. A espasticidade em sujeitos pós-avc parece não interferir na fidedignidade das medidas quantitativas da força muscular. 17 Esses achados têm contribuído para que os testes de força muscular deixem de ser tabu e se tornem importante componente da avaliação fisica em pacientes pós-avc. 16 Os resultados obtidos neste estudo indicam que o treinamento não aumenta o tônus dos músculos avaliados pela escala de Ashworth. Isso também foi demonstrado por Teixeira-Salmela et a!., 4 quando seis hemiplégicos foram submetidos a um programa de. fortalecimento muscular de membros inferiores além do treino aeróbico. Marwishi et a!.. 20 em seus estudos, não obtiveram nenhuma correlação entre o aumento do tônus e o ganho de força.

252 Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. 13. e Scianni, A. A. Rev. bras. flsiotet: Em decorrência do AVC, o indivíduo desenvolve a espasticidade, que nada mais é que a hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, dependente da velocidade. 2 Contudo, alguns autores usam espasticidade e hipertonia como sinônimos. Para que ocorra a hipertonia, é necessário, além da hiperexcitabilidade reflexa, o aumento da resistência ao movimento passivo associado às alterações adaptativas do desuso, como encurtamentos musculares e de tecido conectivo. 7 É fundamental distinguir os dois termos para que a eficácia do tratamento não seja comprometida por receios em utilizar o fortalecimento muscular, que mostrou eficiência e agilidade na reabilitação. Neste estudo, optamos por tratar os indivíduos em grupos de até sete com dois terapeutas. Esta é uma nova proposta de tratamento que já vem sendo difundida na literatura e que apresenta vantagens psicológicas, cognitivas e até financeiras 21 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados deste estudo mostraram melhora da atividade funcional com o programa de fortalecimento muscular e o treino de atividades funcionais. Todavia, não encontramos aumento na espasticidade para os músculos testados após o tratamento proposto. Esses resultados estão de acordo com diversos estudos, que demonstraram melhoras na produção de força muscular e em atividades funcionais do paciente, fator muito importante para a melhora na qualidade de vida. Tal abordagem requer baixos custos e mostrou-se viável para implantação em clínica de fisioterapia, inclusive em postos de saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS I. Burke D. Spasticity as an adaptation to pyramidal tract injury. Adv neurol; 4 7: Functional Recovery in neurological disease. New York: Raven Press; 1988. P. 401-423. 2. Lance JM. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP, editores. Spasticity: disorder of motor control. Chicago: Year Book; 1980. P. 485-94. 3. Carr JH, Shepherd RB, Ada L. Spasticity: research findings and implications for intervention. Physiotherapy 1995: 81: 421-429. 4. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer 8. M uscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability un chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1211-1218. 5. Canning CG, Ada L, O'Dwyer NJ. Abnormal muscle activation characteristics associated with loss of dexterity after stroke. J Neurological Sei 2000; 176: 45-56. 6. O'Dwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle contrature following stroke. 8rain 1996; 119: 1737-1749. 7. Shepherd R8. Exercise and training to optimize functional motor performance in stroke in stroke: driving Neural Reorganization? Neural Plasticity 2001; 8(1-2): 121-129. 8. Fleck JS, Kraemer JW. Fundamentos do treinamento de força muscular. 2" ed. Porto Alegre (SC): Artmed; 1999. 9. Bobath 8. Hemiplegia em adultos: avaliação e tratamento. São Paulo (SP): Manole; 1978. I O. Teixeira-Salmela LF, Oliveira ESG, Santana EGS, Resende GP. Fortalecimento muscular e condicionamento físico em hemiplégicos. Acta Fisiátrica 2000; 7(3): 108-118. 11. Kottke FJ. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4" ed. São Paulo (SP): Manole 1994. P. 191. 12. Sharp SA, 8rower 8J. lsokinetic strength training of the hemiparetic knee, effects of function and spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 1231-1236. 13. Ashworth 8. Preliminary trial of carisoprodol in multip1e sclerosis. Practitioner 1964; 192: 540-542. 14. Kendall FP, McCreary EK. Provance PG. Músculos provas e funções - com postura e dor. 4" ed. São Paulo (SP): Manole 1995. P. 189-205. 15. Carr J, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. lnvestigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Physical Therapy 1985; 65: 175-180. 16. Andrews W, 8ohannon RW. Correlation of knee extensor muscle Iorque and spasticity with gait speed in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 330-333. 17. Hsu A, Tang P, Jan M. Test-retest reability of isokinetic muscle strength of the lower extremities in patients with stroke and traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2000; 83: 483-490. 18. Guffey JS, 8urton BJ. A criticai look at muscle testing. Evaluation 1991; 11 (2): 15-19. 19. Brinkmann JR. Comparison of hand held and fixed dynamometer in measuring strenght o f patients with neuromuscular disease. J Orthop Sports Phys Ther 1994; 19(2): I 00-104. 20. Maruishi M, Mano Y, Sasaki T, Shinmyo N, Sato H, Ogawa T Cerebral palsy in adults: independent effects of muscle strength and muscle tone. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 637-641. 21. Mayo NE, Wood-Darephinee S, Côté R, Duncan L, Carlton J. Activity, participation, and quality of life 6 months poststroke. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1035-1042.