UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL LISANDRA KARINE CORRÊA FALCÃO

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL LISANDRA KARINE CORRÊA FALCÃO ARTIGO CIENTÍFICO CURITIBA-PR 2008

2 Intervenções de fortalecimento muscular após o acidente vascular cerebral: uma revisão Lisandra K C Falcão, Evelise D Antunes, Juan R Sierra Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional da Universidade Tuiuti do Paraná RESUMO CONTEXTUALIZAÇÃO: A fraqueza muscular é uma das alterações ocorridas em indivíduos que sofreram comprometimentos motores neuromusculares após acidente vascular cerebral. Estudos apontam o treinamento de fortalecimento muscular como uma ferramenta importante em programas de reabilitação, apesar de ainda haver controvérsia sobre o uso desta modalidade de treinamento no tratamento destes pacientes, principalmente quanto aos possíveis efeitos deletérios sobre a espasticidade. OBJETIVOS: Analisar, através de uma revisão bibliográfica, a influência do treinamento de força muscular sobre características funcionais em indivíduos que sofreram acidente vascular cerebral e que apresentaram alterações motoras subseqüentes, bem como, seus efeitos sobre a espasticidade. MÉTODOS: Foi utilizada a base bibliográfica da biblioteca virtual MEDLINE com seleção de publicações entre 2006 e RESULTADOS E CONCLUSÕES: A busca eletrônica resultou em seleção des 12 artigos, onde foi observado que o treinamento resistido associado exercícios funcionais proporcionaram melhores efeitos sobre diferentes testes motores. Não foram encontradas evidências sobre a piora da espasticidade após o uso do treinamento resistido. Palavras-chave: acidente vascular cerebral, fortalecimento muscular, espasticidade. Introdução De acordo os registros do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) do Ministério da Saúde, apenas no ano de 2006, no Estado do Paraná, ocorreram internações por acidente vascular cerebral (AVC) não especificado como hemorrágico ou isquêmico 1. No Brasil, observam-se no perfil epidemiológico atual o crescimento e precocidade de aumento de mortes por doenças cerebrovasculares e adquirem relevância nos dados de morbi-mortalidade do país, destes, o destaque é para o acidente vascular cerebral, que representa a terceira causa de morte em países industrializados e a primeira causa de incapacidade entre adultos. 2 No modelo de incapacidade de Nagi, conceitua as limitações funcionais como as restrições no desempenho individual como um todo 3. As habilidades dos indivíduos que

3 sobreviveram á um AVC estão, em sua maioria, com algum grau de limitação, estas podem ser devido a sequelas como: ansiedade, depressão, distúrbios do sono e da função sexual, distúrbios motores, sensoriais, cognitivos, de comunicação, e alterações fisiológicas durante atividades físicas (dispnéia, angina, hipertensão), que causam restrições para o retorno ao trabalho produtivo. Destes, os distúrbios motores são os de comprometimento mais evidentes 2. Em décadas passadas alguns autores relataram que a espasticidade, quando observada nos pacientes que sofreram um AVC, seria o principal fator para o déficit funcional dos mesmos. Não havia nenhuma relação deste déficit com a fraqueza muscular que também estava presente no quadro de sintomas. Neste período o uso do trabalho com resistência que promoveriam um fortalecimento muscular nos programas de tratamento físico dos pacientes pós AVC seria contra-indicado por receio de exacerbação dos padrões anormais do movimento e piora da espasticidade 4,5,6. Porém vários autores em estudos mais recentes investigaram os efeitos do treinamento de força sobre a espasticidade e evidenciaram uma relação positiva entre o ganho de força muscular e a melhora do desempenho funcional. 7,8,9,10,11,12 A força muscular é a capacidade de o músculo produzir tensão suficiente para produzir movimento ou manter postura, ela é resultado de propriedades músculo-esqueléticas e de ativação neural (número e tipo de unidades motoras recrutadas e frequencia de disparo). 13 Recentes estudos documentaram a intensidade e distribuição dos comprometimentos da força em pacientes com lesões no sistema nervoso central. 14 Em indivíduos com lesão cerebral, características neurofisiológicas relacionadas ao comportamento do disparo neural apresentaram diferenças significativas entre o recrutamento das unidades motoras no membro afetado comparado ao membro não afetado indicando uma incapacidade do SNC em modular a frequência de disparo da UM 15,16, consequentemente, levando à uma atrofia seletiva das fibras musculares do tipo I e II como efeitos da fraqueza prolongada. 17 Estudos sobre a influencia do treinamento de força muscular em pacientes vitimas de AVC sobre suas limitações funcionais têm revelado resultados interessantes nas capacidades motoras funcionais, como as características cinemáticas da marcha, do equilíbrio, na execução de testes de tarefas entre outras, resultando na melhora na qualidade de vida dos indivíduos 10. O presente estudo tem por objetivo a revisão de artigos que discutem os resultados funcionais encontrados após treinamento de força em pacientes que apresentam comprometimentos motores neuromusculares após acidente vascular encefálico, bem como seu efeito sobre a espasticidade. Materiais e métodos Foi realizada uma pesquisa na base de dados da biblioteca virtual Medline no período de 2006 e 2007 utilizando-se os descritores: strength, training e spasticity. Foram utilizados resumos e artigos completos, além de análise adicional de referências na literatura específica do tema. Dos artigos apontados pelo critério de busca foram selecionados como critério de inclusão os artigos que abordaram o treinamento de força muscular em pacientes vítimas de AVC.

4 Resultados A pesquisa inicial retornou 41 artigos dentre os quais 12 preencheram os critérios de inclusão e avaliaram os efeitos do treinamento muscular. Dos estudos analisados, foram diversificadas as metodologias, no que diz respeito ao treinamento, aos testes para analise de resultados e tipos de estudo, sendo algumas vezes insatisfatoriamente descritos. Os estudos de Bohannon, Ada et al e Glinsky et al foram de revisões sistemáticas. Porém Glinsky analisou o ganho de força muscular em estudos que fizeram uso de estimulação elétrica. Nos três estudos de revisão foi concluído que é provável que o treinamento de força resulte em melhora nas atividades funcionais, mas Bohannon e Glinsky não foram conclusivos quanto ao treinamento a ser usado observando-se bons resultados em treinos com especificidade na tarefa executada. Nos dois estudos de Sullivan et al e no de Combs et al foram utilizados o suporte parcial de peso corporal no treino em esteira elétrica, mas houve associação com treino de resistência para fortalecimento muscular, variados. O suporte do peso corporal foi gradativamente diminuído, mas sem um protocolo definido entre os estudos, em todos estes estudos houve melhora na atividade funcional da marcha, o que pode ser explicado, em parte, pela especificidade do treino. A maioria dos estudos associou o trabalho de resistência com treino de tarefas, sendo a marcha o mais analisado como resultado de melhora no aperfeiçoamento da tarefa. Em nenhum dos estudos foi relatado efeitos deletérios do treinamento com resistência, alguns foram especificamente analisados quanto à espasticidade e não houve nenhuma alteração desta. Tabela I - Resumo dos estudos incluídos. Estudo Instrumento de Tipo de N avaliação treinamento Sullivan, Velocidade de 4 grupos: em marcha autoselecionada pares: 1 com 2;3 com 2;1 - Velocidade de com 4;3 com 4 marcha rápida - Teste de 1) esteira com caminhada de 6` suporte parcial de peso; 2) ergometria de membros superiores; 3) bicicleta ergométrica com resistência; Tempo de intervenção 4 vezes por semana por 6 semanas com alternância de dias Resultados Todos os grupos apresentaram aumento na velocidade da marcha, porem o melhor resultado foi com treino 1 com 2. Os grupos que fizeram uso do suporte parcial de peso aumentaram endurance com retenção de 6 meses.

5 4)Exercício resistido progressivo para membros inferiores. Parvataneni, Análise da marcha 2D (velocidade, e mudanças no trabalho associado aos extensores e flexores do quadril e joelho e dorsi flexores plantares e bilateral) antes e depois do treino de força; - Análise de regressão linear para determinar a relação entre o trabalho e as mudanças na velocidade da marcha. Programa de treinamento de força associado ao treino de marcha. Houve melhora na velocidade da marcha que foi associado ao fortalecimento do lado parético com o aumento de força nos extensores do quadril e flexores plantares porque respondem à 74,9 % da variabilidade na mudança da velocidade da marcha Glinsky, Chang, Revisão sistemática Metanálise 20 - Escala de Fugl-Meyer para membro superior; - Função Motora do membro superior; - Teste do membro superior de Frenchay; - Treinamento isocinético para membro superior com assistência robótica combinado com reabilitação convencional da função 40 minutos por sessão, 3 vezes por semana por 8 semanas com 10 minutos de reabilitação convenciona l e 30 minutos de Sugeriu-se um benefício moderado da estimulação elétrica em pacientes vítimas de AVE. Melhora no pós teste e nos testes de retenção na função motora da mão de puxar, empurrar e na preensão, melhora na escala de Fulg-Meyer para membro superior e na

6 Escala de Ashworth modificada; - Medidas de força no membro superior parético; - Análise cinemática do alcance motora de membro superior assistência robótica cinemática do alcance. Stibrant, Força muscular; endurance; - Capacidade de trabalho e nível de atividade pré e pós. Combs, Escala de Fulg-Meyer; - Escala de Berg; - Teste de caminhada de 6 minutos; - Marcha de 10 metros cronometrada. Protocolo de treinamento combinado com suporte de peso corporal e exercícios de fortalecimento muscular de MMII Treino de 45 minutos 3 vezes por semana por 8 semanas Treino 3 vezes por semana por 6 semanas Em biópsia muscular e teste de performance foi significativo o ganho de força muscular e pico de oxigênio na perna parética que foi refletido nas enzimas musculares Significativa melhora na ativação motora, balance, velocidade de marcha e endurance. Bohannon, Ada, Revisão sistematica Revisão Sistemática - Metanalise Treinamento de resistencia são eficazes no aumento da força em pacientes que tenham sofrido um AVC, mas há pouca evidencia na melhora funcional. Demonstrou que as intervenções de resistência

7 Sullivan, Análise da marcha; Eleletromiografi a pré e pós tratamento; - Teste de caminhada de 10 minutos; Patten, Escala de impacto do AVC Yang, Força do membro inferior, velocidade e cadencia da marcha, comprimento da passada, teste de caminhada de 6 minutos, teste Esteira elétrica com suporte parcial do peso corporal e cicloergometro isocinético Treinamento com resistência de alta intensidade associado a praticas de tarefas funcionais Treinamento de MMII com resistência associado ao treino de tarefa 4 vezes por semana durante 6 semanas Treino de 3 horas, 6 dias por semana por 7 semanas Treino de 4 semanas aumentam a força, podem melhorar a atividade funcional e não aumentam a espasticidade. Melhora da velocidade da marcha livre e rápida, melhora no teste de caminhada de 10 minutos; aumento da ativação dos glúteos máximo e médio durante a marcha; aumento da extensão do quadril e joelho nas fases de apoio e balanço. Ganho de força isométrica e dinâmica em 5 ações com o membro superior, aumento da ativação eletromiográfica e melhoras em medidas clinicas e funcionais do membro superior afetado. Não houve aumento da espasticidade. Aumento da força muscular no lado parético e contralateral, significante melhora em todos os testes, exceto o texto do degrau.

8 Cramp, do degrau, levantar e caminhar cronometrado 10 Força concêntrica e isométrica dos extensores de joelho; teste de velocidade de caminhada de 10 metros Treinamento de força progressiva de MMII com baixa intensidade 2 vezes por semanas; 24 sessões Aumento da forças concêntrica e excêntrica dos extensores de joelho e aumento da velocidade da marcha Discussão Apesar da contra-indicação do treinamento resistido em pacientes com espasticidade relatada em algumas fontes bibliográficas, 4,5 alguns autores investigaram os efeitos do treinamento de força sobre a espasticidade. 7,9,10,11,12 Os mesmos evidenciaram que esse tipo de treinamento melhora a força dos músculos treinados sem aumentar a espasticidade e sugere relação positiva entre o ganho de força muscular e função motora. 7,8,11 Visto que o déficit na independência funcional dos pacientes espásticos, não está diretamente ligado a esta, mas sim a uma serie de fatores que dificultam a restauração do controle motor, sendo alguns deles: a fraqueza muscular, a incoordenação dos músculos sinergistas, a rigidez, entre outros. 10,13 A fraqueza muscular apresenta-se como um fator importante em relação aos déficits da performance funcional na marcha e na independência de pacientes com acidente vascular encefálico e na paralisia cerebral. 11 O estudo de caso de Sullivan et al demonstrou melhora na força dos MMII e na velocidade e marcha após o treino de marcha com suporte parcial de peso corporal em esteira alternado com ciclismo. Os autores associaram a recuperação funcional da marcha com o aumento da amplitude do glúteo máximo e ativação do glúteo médio pela melhoria da unidade de ativação motora associada ao aumento da força nos músculos chaves utilizados na marcha. Em outro estudo de Sullivan et al também foi utilizado o treino de marcha com suporte parcial de peso e foram utilizados treinos cruzados com esteira, bicicleta ergométrica, ergometria de membros superiores e exercícios resistidos em membros inferiores sendo que os melhores resultado se deram nos grupos que utilizaram o treino de marcha com suporte parcial de peso aonde se evidenciou a melhora de endurance e na velocidade de marcha e retenção após seis meses, o que foi relacionado com a especificidade do treino. Porém o maior ganho foi na associação de ergometria de MMSS, pois se sugeriu que a associação do treino de marcha com o treino de resistência de MMII gerou sobrecarga não gerando adição benéfica à marcha. O estudo de Combs et al também se utilizou de treino de marcha com suporte parcial de peso corporal e fortalecimento muscular dos membros inferiores com atividades isocinéticas e isotônicas e teve como resultado a melhora de todas as variáveis mensuradas, porém o estudo foi limitado a um sujeito e sugeriu novos estudos para definição de protocolos como no uso de suporte parcial de peso corporal.

9 Nos estudos de Cramp et al, Yang et al, Stibrant e Parvataneni et al a ênfase do treinamento foi o fortalecimento muscular, e todos obtiveram melhora funcional. Mesmo com tempo de treino que variaram de 4 a 12 semanas e enfoque de treino diferenciado no que diz respeito aos grupamentos musculares Parvataneni et al, Yang et al e Cramp et al observaram aumento na velocidade da marcha e Stibrant relata melhora na capacidade de trabalho bilateralmente. Nos estudos de Chang et al e Patten et al, a intervenção se deu nos MMSS tendo Chang et al se utilizado de intervenção robótica para fortalecimento e Patten et al utilizou treino de tarefas funcionais. Nos dois estudos foram observadas melhora nas força muscular e na função e Patten et al ressaltou que não houve efeito deletério como o aumento da espasticidade nem comprometimento músculo esquelético com o treinamento realizado. Os estudos de Glinsky et al, Bohannon e Ada et al foram de revisão sistemática. Glinsky analisou estudos que utilizaram como treinamento de força muscular a estimulação elétrica e mesmo sem descrever um consenso sobre a metodologia no uso da estimulação elétrica concluiu que seu uso é eficaz no aumento da força muscular. Já Bohannon e Ada et al analisaram estudos que fizeram uso de treinamento resistido e concluíram que este treino aumenta a força muscular dos pacientes porem não houve concordância de que o ganho de força muscular pudesse gerar efeito sobre aspectos funcionais. Bohhannon só observou evidencia de ganho funcional nas atividades de vida diária que se utilizou de movimentos semelhantes aos do treino, mas Ada et al referiu que houve melhora das atividades mensuradas mas com baixo efeito de transição, atribuído a fato de que o treinamento muscular se deu, na maioria dos estudos, em apenas um ou dois grupos musculares e por isso a improbabilidade do grande impacto sobre a função do membro. Conclusões Este estudo concluiu que a inclusão do trabalho de fortalecimento muscular no tratamento de pacientes que apresentam comprometimentos motores neuromusculares após acidente vascular encefálico pode fazer parte do tratamento fisioterapeutico destes indivíduos sem riscos de aumento da espasticidade, e com probabilidade de melhora significativa em funções motoras como na marcha e em tarefas funcionais de membros superiores, principalmente quando o treinamento é realizado com a associação da tarefa motora em questão. Não houve consenso no tipo de treinamento a ser utilizado, visto que cada trabalho realizou o treinamento em tempo e padrão de atividade diferente, sendo necessários estudos futuros que explorem e aprofundem esta questão. Referências bibliograficas 1. Acesso em: 20/07/ Falcão IV, Acidente vascular cerebral precoce: implicações para adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Rev Bras Saúde Mater Infant. Vol 4 (1) p , 2004.

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